Cardiorete 2011

LINEE GUIDA, DOCUMENTI DI CONSENSO E PRATICA CLINICA.

Quinto Tozzi
Roma

Si sente sempre più spesso, non solo in ambito sanitario e scientifico, parlare di linee guida. La cosa è diventata quasi una moda e come tale con dei rischi oggettivi di distorsione dei contenuti e degli scopi. Al fine quindi di evitare errori di interpretazione e di comportamento che potrebbero avere anche delle conseguenze rilevanti sulle attività organizzative e professionali degli operatori sanitari è bene puntualizzare alcuni concetti basilari.
La ricerca scientifica ha cambiato, in modo sempre più rapido e profondo gli strumenti, gli esiti e l'approccio stesso ai problemi della medicina; ciò è avvenuto in modo particolarmente importante e progressivamente più rapido dalla fine dell'ottocento ai giorni nostri. Un rilevante e forse inaspettato problema, più evidente in questi ultimi decenni, è che tutta questa nuova conoscenza non riesce ancora a modificare quanto teoricamente potrebbe la salute della popolazione perché i nuovi e più efficaci modi di curare, fare diagnosi e gestire non arrivano a tutti i professionisti che li dovrebbero applicare, arrivano tardivamente o in modo parziale e non corretto o, addirittura, quando arrivano non sono estesamente o correttamente applicati. Ciò, paradossalmente, accade di più oggi che disponiamo di potenziali comunicativi inimmaginabili rispetto ad non molti anni fa. Al solito per cercare di risolvere il problema, peraltro noto da tempo in letteratura scientifica, con un approccio metodologicamente corretto (cioè "sistemico") è necessario tener conto di tutte le situazioni (dirette ed indirette) che lo determinano, delle molteplici interrelazioni (palesi od occulte) che le influenzano e delle numerose variabili del contesto in cui tutto ciò avviene.
Una delle criticità emergenti dei moderni sistemi sanitari, caratterizzati dall'incremento progressivo della loro complessità, è trasferire la conoscenza dalla ricerca (di base od applicata) alla comune e routinaria pratica clinica; molto si è scritto, detto e cercato di fare su questo argomento ma il problema ancora permane in modo significativo ed incide a volte pesantemente sulla qualità delle prestazioni sanitarie e quindi sugli esiti delle cure e sulle casse delle regioni. A conferma di questo stato di cose vi sono i grandi sforzi (che a volte potrebbero essere molto meglio coordinati ed essere quindi più efficaci) di istituzioni pubbliche e società scientifiche che già da tempo mettono in atto per diffondere la conoscenza prima e l'applicazione poi delle linee guida. I protocolli, le procedure e più recentemente i percorsi diagnostico terapeutici sono gli strumenti che contestualizzazano le linee guida e supportano concretamente il clinico nella loro diffusione e corretta applicazione.
Si è cosi verificato un ulteriore effetto paradosso: la grande (e per alcuni aspetti eccessiva) quantità di informazioni (di qualità per di più estremamente variabile) rende più difficile l'aggiornamento corretto, obiettivo ed efficace degli operatori sanitari e questo si ripercuote sia sulla loro competenza tecnico professionale che sulla qualità e la sicurezza delle cure. Per il medico "normale" (che non è cioè un epidemiologo od un ricercatore) questo fragore informativo di fondo, questo agglomerato a volte caotico (nel senso di non organizzato) di informazioni variamente presentate e spesso da interpretare ulteriormente rende a volte molto difficile individuare quali siano quelle più attendibili e rappresentative da prendere come riferimento per i migliorare i propri comportamenti clinici e quali quelle da cestinare perché non attendibili, marginali o con secondi fini. In presenza di tutte queste variabili non è difficile purtroppo scegliere in modo sbagliato (commettendo quindi un involontario e difficilmente evitabile errore).
Per meglio comprendere la questione è necessario in primo luogo capire come mai ci sono tutte queste informazioni e per quale motivo non sono, come la logica vorrebbe, ben organizzate e facilmente fruibili. Le cause al solito, trattandosi anche in questo caso di un sistema complesso, sono multifattoriali, alcune poco note e spesso non immediatamente inquadrabili (ed anche risolvibili) nella loro completezza senza un approccio sistemico che tenga conto anche in questo caso di tutti gli aspetti del contesto, del ruolo di tutti gli attori e degli interessi in gioco. I punti principali schematicamente sono:
" La grande espansione negli ultimi decenni della ricerca clinica. In estrema sintesi ciò è avvenuto per la maggiore disponibilità di strumenti tecnici (le nuove scoperte in genere pongono le basi anche tecnologiche e metodologiche per ampliare ulteriormente l'ambito e gli orizzonti della ricerca in una spirale migliorativa) e per la maggiore disponibilità di risorse (soprattutto economiche) dovute soprattutto agli enormi profitti ottenuti dalla commercializzazione delle scoperte della ricerca privata (la ricerca diventa cioè un lucroso investimento con tutti i relativi aspetti positivi e negativi). Un secolo fa i costi della ricerca erano relativamente bassi perchè il suo ambito era semplice e circoscritto pur nella immensità della non conoscenza, il condizionamento economico era tutto sommato relativamente modesto, non erano presenti le forti e condizionanti dinamiche di mercato ed un ruolo determinante era svolto dall'intuizione dei singoli ricercatori. Oggi il ruolo del singolo, anche se importante, è molto ridotto e la grande complessità ha costretto al passaggio ad un'organizzazione per equipe molto numerose ed articolate; la ricerca è inoltre molto più estesa e sistematica in termini di ambiti di esplorazione (basti pensare alle centinaia di molecole che si testano prima di arrivare alle poche che verranno poi effettivamente sperimentate ed alle pochissime che verranno commercializzate). Tutto ciò è estremamente oneroso in termini di risorse sia economiche che "intellettuali". Con questi presupposti è evidente che i risultati della ricerca sono direttamente correlati all'entità degli investimenti utilizzati (è questo uno dei motivi della fusione tra le grandi case farmaceutiche); le cifre sono enormi così come ancora più enormi sono però i profitti che si ottengono dagli esiti della ricerca. Al solito si torna alla questione economica; buona parte della ricerca è finanziata sulla base di interessi economici ad eccezione, in parte, di quella militare che ha un altro tipo di fortissimo interesse. Attualmente gli unici a disporre di simili entità di risorse sono gli Stati (che hanno però molte altre priorità cogenti) e l'industria farmaceutica che ha, di fatto, un'unica (ed entro certi limiti legittima) priorità: il profitto. Per il privato, in un ambito di mercato, le risorse per la ricerca sono un investimento che deve avvenire con il minor rischio possibile (indirizzandosi cioè in quegli ambiti dove più probabili sono i risultati e dove più alti i profitti potenziali delle scoperte); per gli stati è sempre un investimento ma non prioritariamente finalizzato al profitto ma all'occupazione ed ai risultati scientifici. E' quindi evidente che se la ricerca è condizionata dalle risorse economiche chi le detiene ha, ovviamente, un potere del tutto particolare, cruciale ma molto poco preso in considerazione: l'indirizzo sui temi della ricerca. Per ripetere in altri termini questo concetto fondamentale: la ricerca pubblica in genere libera da forti vincoli di indirizzo ma molto modesta e nel nostro paese sempre meno finanziata (e quindi con risultati a bassissimo impatto) sia per cecità ed ignavia intellettuale dei decisori sia per la insensata polverizzazione in mille sterili rivoli determinati non tanto dai contenuti della ricerca quanto dal "peso" anche politico dei ricercatori. La ricerca privata invece, con finanziamenti in proporzione molto consistenti, sarà opportunisticamente indirizzata verso linee di ricerca che hanno la maggiore probabilità di dare profitto (eclatante esempio il problema della grande carenza di ricerca sulle malattie rare dovuta al fatto che avendo poco mercato non garantiscono profitti proporzionati all'investimento e quindi, molto semplicemente, non viene fatta). Si apre a questo punto il grande problema della libertà della ricerca, di tutti i fattori correlati e condizionanti e delle ricadute sulla salute delle popolazioni; non è questa però la sede per questo importante e non teorico argomento.
" La grande espansione nei mezzi di comunicazione di massa delle informazioni sanitarie. Innumerevoli e di tutti i tipi sono le trasmissioni, i servizi, le rubriche su temi sanitari alla popolazione. Ciò accade per un duplice motivo: il primo è che c'è un oggettivo, giusto e grande interesse (e quindi domanda) della popolazione per i temi sanitari; il secondo motivo è che questo nuovo e potente canale di informazione è, di fatto, a volte anche un canale pubblicitario. Il fatto che non sia una pubblicità esplicita non significa che non sia pubblicità (ove con questo termine di intende il favorire il consumo di un nuovo bene o di un vecchio bene rispetto ad altri). Per sua natura la pubblicità tende ad esaltare alcune caratteristiche di un bene, a mettere in minore evidenza sia i propri aspetti negativi che quelli positivi della concorrenza; se questo può essere (con un po' di sforzo) accettabile per i beni non sanitari è fuori discussione che non lo può essere per tutto ciò che ha, anche indirettamente, delle ricadute sulla salute della gente. Siamo cioè nel campo di quella che viene anche definita pubblicità occulta che non è solo pubblicità indiretta o pubblicità mascherata da informazione ma anche come vengono date certe informazioni oppure se darle in parte o non darle affatto. Tutto ciò potrebbe essere considerato una elucubrazione teorica se non fosse per il fatto che le opinioni e quindi i comportamenti delle persone (in questo caso i comportamenti sanitari) sono basati sulle informazioni di cui dispongono; è quindi evidente che anche dalla veridicità e dalla completezza (cioè dalla qualità) delle informazioni disponibili dipende la correttezza di alcuni comportamenti sanitari e quindi indirettamente anche lo stato di salute.
" La grande espansione della quantità delle riviste scientifiche e della pubblicità ai medici. Essendo chiaro che le riviste non sono tutte uguali è necessaria una loro prima distinzione tra quelle che non traggono profitto dalla trasmissione dell'informazione (Es.: le riviste scientifiche serie) e quelle che esistono proprio per questo scopo; ciò ovviamente non è peccato ma è bene che lo si sappia apertamente e che lo sappiano soprattutto quelli che fruiscono di quel canale informativo. La differenza tra le due tipologia è sostanziale perchè nel primo caso il criterio principale di selezione dell'informazione dovrebbe (le cronache ci insegnano che, anche in questo ambito, è prudente usare il condizionale) essere la qualità intrinseca della ricerca a prescindere dai suoi risultati (Es.: se un farmaco ha funzionato meno del previsto lo si deve far conoscere sempre e chiaramente); il prestigio ed in parte la sopravvivenza di queste riviste dipende principalmente dalla qualità dei suoi articoli / informazioni. Nel secondo caso ci potrebbe essere (anche qui il condizionale è opportuno per altri motivi) un interesse economico diretto; in questi casi è possibile che ci possa essere la tentazione di selezionare solo un certo tipo di informazioni o di esporle in modo particolare (ad esempio mettendo in evidenza solo alcuni aspetti e non altri); la sopravvivenza della rivista è in questo caso legata a chi finanzia la rivista ed ai motivi per cui lo fa. Questo tipo di informazione è per gli aspetti formali legittima ma il concetto fondamentale è che chi legge sappia chiaramente della anche enorme differenza di qualità dell'informazione che ci potrebbe essere tra le varie riviste. Un ulteriore elemento che condiziona l'intero sistema è che la maggior parte dell'editoria scientifica vive in parte o principalmente di pubblicità sanitaria; questo potrebbe essere un ulteriore e formidabile strumento di pressione e condizionamento della libertà di pubblicazione. Da segnalare come elemento di particolare attenzione riguardo la qualità dell'informazione di alcune le riviste più o meno scientifiche e gratuite che sommergono le cassette della posta dei medici. Il dibattito sulla pubblicità occulta è ancora ampio ed aperto ed essa viene nel frattempo ampiamente attuata; a rigor di logica tale tipo di pubblicità non dovrebbe neppure esistere perché se i risultati di uno studio sono corretti è interesse di tutti farli conoscere nel modo più evidente possibile; se non lo si fa è logico pensare che sia per altri motivi. Per questo è molto importante essere consapevoli dei rischi reali di non corretta o completa informazione che si possono correre leggendo una rivista (oppure, vigendo la stessa logica, navigando in internet).
" L'interesse della ricerca è passato (forse troppo rapidamente ma non casualmente) da elitario a quasi di massa (basti pensare alle ormai consuete campagne mediatiche per finanziare le varie ricerche per patologie) innescando a sua volta, in una reazione a catena di eventi non sempre positivi, altri interessi e altre aspettative. La novità di quest'ultimo decennio è infatti che la ricerca è, per alcuni aspetti diventata un fenomeno anche mediatico, alcuni scienziati (veri o presunti) sono diventati delle star, si moltiplicano a volte le facili promesse e crescono a dismisura e pericolosamente le aspettative della popolazione generale in una medicina totipotente, miracolosa ed infallibile. E' proprio questo il pericolo della medializzazione della ricerca; cercare nuove fonti di finanziamento, soprattutto in alcuni ambiti, è oggi doveroso, lodevole ed anche purtroppo indispensabile a condizione che la cosa non diventi un business per alcuni e la ricerca con i suoi principi ed i suoi ideali non diventi un sottoprodotto dello show televisivo. E' opportuno avere sempre un livello di attenzione grandemente elevato quando enormi interessi economici incrociano valori etici basilari e, teoricamente, intoccabili.
" Il potere enorme dell'informazione è noto da tempo ed il concetto è valido, per molti aspetti, anche in ambito sanitario dove ha a volte valenze etiche superiori che in altri ambiti. Anche se è di fatto praticamente impossibile risolvere alcuni problemi legati ad immensi interessi economici è fondamentale che gli operatori sanitari ed anche la gente comune ne conoscano almeno l'esistenza ed alcuni meccanismi al fine di rendere le loro scelte un po' più consapevoli ed a minor rischio di errore.
Quanto sopra, come già detto, per meglio capire il contesto e focalizzare l'attenzione del lettore sui principali fattori che possono condizionare l'informazione sanitaria ed alle conseguenze che ciò può avere a livello di aspettative della popolazione e di riferimento tecnico scientifico per i medici.
Le linee guida sono di fatto anche un'informazione e come tale a volte potenzialmente esposta ai rischi sopra descritti. La metodologia di stesura delle LG è di fatto, e forse soprattutto, anche uno strumento per produrre informazioni di qualità non soggette ai rischi sopra esposti; in realtà sono possibili fenomeni di inquinamento ma il sistema è al momento il migliore disponibile. Per questo motivo è sempre utile conoscere i criteri di valutazione della qualità di una LG.
Per affrontare il delicato, complesso e poco evidente problema del trasferimento della conoscenza dalla ricerca alla pratica clinica dagli inizi degli anni ottanta sono stati progressivamente mesi a punto degli strumenti per valutare la qualità della produzione scientifica e per trasmettere in modo coordinato le migliori informazioni e conoscenze al mondo dei professionisti sanitari. Uno dei metodi più utilizzati è stato quello di produrre delle "raccomandazioni" di comportamento; vengono cioè schematizzate delle situazioni tipo e su queste si definisce cosa è meglio fare in base ai risultati della letteratura scientifica. Il concetto di raccomandazione (prescindendo dal significato non limpido e positivo che questo termine ha in Italia) ha già insito il significato che il contenuto non è un obbligo assoluto ma un forte consiglio. In realtà non potrebbe essere diversamente perché al medico spetta il non sempre facile compito di inquadrare le condizioni reali del suo paziente entro la situazione tipo della raccomandazione; ciò è spesso, ma non sempre, possibile e dipende sia dalla possibilità di tipizzare i pazienti ed alcuni eventi che dalla capacità della raccomandazione di rappresentarli; ciò è in genere abbastanza semplice ma altre volte è molto complesso e con un concreto ed a volte elevato rischio di sbagliare. In alcuni casi inoltre, quando cioè la raccomandazione non rappresenta sufficientemente il singolo caso clinico, il medico è addirittura costretto (ed a volte per non sbagliare ha addirittura il dovere) di agire al di fuori della raccomandazione e questo, se oggettivamente evidente e documentato, non è un errore ma una pratica clinica corretta.
I principali strumenti per produrre raccomandazioni sono:
" Linea Guida: Molte sono le definizioni di Linee Guida (LG) una delle più diffuse è quella dell'IOM (Institute of Medicine, USA): "Raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i medici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche". Le LG sono quindi delle linee di indirizzo e di supporto alle decisioni cliniche e pertanto relativamente rigide per cui debbono essere sempre adattate al contesto organizzativo in cui sono applicate ed alla situazione clinica del singolo paziente. Si applicano ad argomenti vasti (in genere una patologia); possono essere formulati vari quesiti che riguardano sia la dimensione clinica che quella organizzativa e gestionale per meglio focalizzare gli aspetti di maggiore interesse. Per dare delle risposte soddisfacenti i lavori da cui sono tratte debbono disporre di una buona quantità e qualità dei dati. La sola produzione di linee guida non è però in grado di raggiungere l'obiettivo finale del sistema: cambiare i comportamenti dei professionisti; esse debbono essere diffuse e trasformate in strumenti operativi e concreti e, soprattutto, la loro assolutamente necessaria contestualizzazione deve essere condivisa con chi poi le applicherà. Si applicano concretamente per mezzo di specifiche raccomandazioni di comportamento (clinico, assistenziale ed organizzativo) e tramite la definizione, sulla loro base, di protocolli, procedure e percorsi diagnostico terapeutico assistenziali.
" Conferenza di consenso: possono essere di vario tipo in base all'uso che ne viene fatto. In senso stretto consiste nella stesura di raccomandazioni da parte di una panel di esperti al termine di una presentazione e consultazione ad opera di altri esperti che sintetizzano le conoscenze scientifiche ed il loro parere su un dato argomento. Il loro uso più classico è rispondere a quesiti circoscritti, particolari e controversi dove in genere vi è debole evidenza scientifica (in questo caso non si è nell'ambito delle linee guida) e si utilizza pertanto il parere di un panel di esperti che facciano una sintesi equilibrata delle conoscenze della letteratura integrate dalla loro esperienza personale. Un uso importante, alternativo e sempre più diffuso è il loro utilizzo per condividere sia con altri esperti (eventualmente anche gli stakeholder) che con la base dei professionisti linee guida, raccomandazioni, protocolli, procedure, percorsi già stilati e contestualizzati. La conferenza di consenso diventa quindi in questo caso un potente strumento di diffusione ed implementazione della conoscenza derivata dalle linee guida. Il loro uso andrebbe fortemente auspicato e sostenuto anche a livello locale.
" Rapporto di Technology Assessment: consiste nella valutazione di benefici, rischi e costi (clinici, sociali, economici, di sistema) del trasferimento di nuove tecnologie sanitarie nella pratica clinica. La tecnologia esaminata (può anche essere un farmaco) è prevedibile che abbia un impatto complesso sul sistema sanitario particolarmente in termini di costi, organizzazione ed efficacia per cui è necessario sviluppare modelli in grado di prevedere le migliori modalità di utilizzo e gestione. Utilizza metodi di valutazione particolarmente rigorosi e una sua caratteristica peculiare è che fornisce indicazioni anche a livello istituzionale (dove è sempre più usata) ai fini della priorità e dell'entità nell'allocazione delle risorse.

Per mettere in atto le raccomandazioni in modo organizzato ed efficace gli strumenti più utili sono:
" Protocollo diagnostico terapeutico: schema di comportamento ufficiale e rigido (cioè non interpretabile) che descrive dettagliatamente il comportamento che gli operatori sanitari debbono adottare in alcune specifiche e circoscritte cliniche ed organizzative. Vincolante e contestualizzato.
" Procedura: è una sequenza rigida (cioè non interpretabile) di azioni organizzative e/o tecnico professionali che descrivono le singole fasi di un processo; sono finalizzate ad uniformare i comportamenti e ridurre la discrezionalità del singolo professionista in alcune circostanze. Vincolante e contestualizzata.
" Percorso diagnostico terapeutico assistenziale: (vedi il Capitolo…) è la descrizione cronologica e topografica di attività tecnico professionali ed organizzative; sono riferite ad una singola patologia ed ad un singolo contesto organizzativo, geografico e strutturale; particolare importanza viene data al coordinamento degli attori e delle attività tra le varie fasi del percorso; sono basate sui contenuti di una o più linee guida di cui sono uno strumento di contestualizzazione; coprono tutto l'arco assistenziale (territorio - ospedale - territorio, ecc.). E' la linea di indirizzo oggi più adottata anche a livello istituzionale perché coniuga e contestualizza le evidenze scientifiche, coinvolge i professionisti, diffonde omogeneamente la conoscenza e contiene gli strumenti per valutare l'efficacia della sua applicazione. Vincolante e contestualizzato.
Le LG sono oggi moltissime ed in continua crescita anche se non coprono tutti gli ambiti clinico assistenziali a causa soprattutto della carenza di studi che forniscano sufficienti evidenze scientifiche. Il loro numero non è però sempre correlato alla loro qualità che può essere molto variabile sia per la forza / debolezza delle evidenze scientifiche che della metodologia utilizzata. Ciò dipende da come sono progettate, dalla qualità dei dati con cui sono costruite, dalla tecnica adottata, da chi le produce, da come sono espresse, dalla presenza di eventuali conflitti di interesse di chi le redige e da diversi altri fattori. Nella pratica corrente non è raro incontrare dei documenti denominati LG ma che in realtà non ne hanno i requisiti di qualità e quindi sono un'altra cosa. Anche per le linee guida è insorta oggi una specie di moda; si fanno linee guida per temi in cui non ve ne è bisogno o è più appropriato usare altri strumenti; il termine è a volte inflazionato, distorto ed usato fuori luogo; ciò ha contribuito ad alimentare distorti luoghi comuni e non corrette interpretazioni delle loro funzioni che contribuiscono a frenare la loro implementazione.
Per migliorare la pratica clinica non bastano però le linee guida e la loro applicazione. Non raramente per un bias culturale quasi peculiare del nostro paese, della nostra cultura, delle nostre abitudini e della nostra formazione si è quasi completamente focalizzati sul fare ma pochissimo sulla verifica se ciò che è stato fatto è veramente servito a qualche cosa. Ciò è purtroppo valido non raramente anche per le linee guida; ciò accade quando queste sono considerate un'incombenza burocratico amministrativa e quindi un atto prevalentemente formale da dimostrare di aver ottemperato senza però scendere nella sostanza della loro funzione e verificare se sono cambiati in meglio i comportamenti, se questo cambiamento è stato in effetti efficace sull'esito delle cure e, nel caso negativo, perché ciò non è accaduto e quindi quali provvedimenti adottare per superare il problema. Il concetto prima espresso della condivisione con i professionisti delle linee guida e dei loro strumenti di applicazione ha proprio la funzione principale di ridurre queste deleterie incrostazioni culturali e rendere gli operatori sanitari attori e non soggetti passivi nel difficile processo di implementazione delle linee guida. Le LG sono uno dei tanti strumenti del miglioramento della qualità professionale ed organizzativa e come tali debbono essere vissute ed applicate dagli operatori sanitari; sono uno strumento di cambiamento e come tale, per superare le inevitabili resistenze, deve essere compreso sia nel razionale scientifico ed organizzativo che nei contenuti. La condivisione è il passaggio successivo ed obbligatorio di ogni LG; quando ciò non avviene sono vissute come un mero atto burocratico; in questi casi si tratta di un evidente errore gestionale da parte di chi ha la responsabilità della loro implementazione.
Dal punto di vista metodologico una LG deve necessariamente possedere alcuni requisiti basilari di qualità ed in particolare:
" Multidisciplinarietà: stilate da specialisti di più discipline; ciò permette di avere una LG meglio aderente al contesto ed agli obiettivi assistenziali e permette di integrare anche aspetti sostanziali sia di altri specialisti che economici, valutativi, etici, organizzativi e gestionali. La presenza di rappresentanti della associazioni dei pazienti e delle istituzioni è utile a prospettare punti di vista diversi ed a facilitarne l'implementazione e la loro valutazione.
" Revisioni sistematiche della letteratura: il grande numero e la ancor maggiore etereogenicità qualitativa delle pubblicazioni su cui deve basarsi una LG hanno posto il problema di una loro efficace selezione e da circa dieci anni si è diffusa, soprattutto ad opera della Cochrane Collaboration, la cosiddetta revisione sistematica della letteratura definita come "valutazione delle conoscenze disponibili su un determinato argomento nella quale tutti gli studi rilevanti sono identificati e valutati criticamente". A volte è associata a metanalisi: particolari modalità di comparazione di studi anche difformi tra loro per cui è essenziale che siano condotte con un particolare rigore metodologico.
" Graduazione delle raccomandazioni: è fatta in genere con due parametri:
o Livello di evidenza (prova): definisce il grado di validità delle informazioni scientifiche su cui si basa il contenuto delle raccomandazioni della LG; il suo livello è tanto più alto quanto più è pregiato metodologicamente e statisticamente il lavoro scientifico su cui si basa la raccomandazione (i migliori sono gli studi controllati randomizzati ed i più bassi sono il semplice parere degli esperti non basato su trial). I sistemi di grading del livello di evidenza sono diversi, in cardiologia è comunemente usato quello dell'AHA / ACC basato su quattro livelli ed in particolare:
" Classe I Condizioni per le quali c'è evidenza o solido accordo generale che una data procedura o trattamento sia utile ed efficace.
" Classe II Condizioni per le quali c'è evidenza conflittuale o divergenza di opinioni che una data procedura o trattamento sia utile/efficace
" Classe IIa Il peso della evidenza/opinione è in favore di utilità/efficacia.
" Classe IIb L'utilità/efficacia è meno bene definita.
" Classe III Condizioni per le quali c'è evidenza o generale accordo che una data procedura o trattamento non sia utile/efficace e in alcuni casi addirittura dannosa.
o Forza della raccomandazione: definisce la probabilità che l'applicazione della raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione di riferimento. Dipende in parte dal livello di evidenza e dalla applicabilità della raccomandazione in un contesto sanitario. Anche in questo caso il sistema di grading più usato è quello dell'AHA / ACC basato su tre livelli ed in particolare:
" A I dati derivano da multipli RCT (studi controllati randomizzati) di dimensioni grandi e intermedie.
" B I dati derivano da pochi RCT di piccola dimensione, da una attenta analisi di studi non randomizzati o da registri osservazionali.
" C Raccomandazione basata sul consenso degli esperti.
" Indicatori di monitoraggio: servono a valutare a distanza di tempo il livello di implementazione della raccomandazione e possibilmente anche l'impatto in termini di esito.

Figura 1; Livello di evidenza delle LG

La qualità di una LG dipende quindi in modo sostanziale dalla forza delle sue evidenze cioè dalla qualità degli studi scientifici presi come riferimento. E' evidente come un aspetto che potrebbe essere ovvio o sottovalutato come la scelta e la selezione degli studi su cui elaborare poi la LG sia determinante sulla sua qualità. Le LG hanno un evidente, grande e quasi sempre misconosciuto e sottovalutato impatto a livello economico; nel momento in cui stabiliscono che un comportamento e l'uso di un farmaco o di una procedura sono raccomandati oppure sconsigliati diventano infatti induttori di spesa per alcuni e di profitto per altri. Il costo dell'applicazione di una LG basata su forti evidenze scientifiche, in sistema sanitario di tipo universalistico come il nostro, diventa di fatto un obbligo formale anche per le istituzioni e le amministrazioni (i cosiddetti LEA o Livelli Essenziali di Assistenza garantiti per legge a tutti i cittadini italiani perché basati sulle evidenze scientifiche cioè appropriati). Quindi se il costo è scientificamente e normativamente appropriato il relativo profitto derivante dall'applicazione della LG è legittimo. Dal punto di vista normativo avere un comportamento professionale aderente a buone LG (cioè appropriato) è la migliore tutela formale per gli operatori sanitari. Per questi stessi motivi le LG sono in genere anche un riferimento formale per la magistratura in caso di contenzioso.
Quando si parla di costi elevati in un ambito di mercato c'è sempre qualcuno che (in genere legittimamente) ci guadagna e qualcun altro che paga (in genere indirettamente quelli che pagano le tasse o pagano direttamente di tasca propria). Rispettando le regole il guadagno è giusto e legittimo ma, vista la posta economica in gioco e la possibilità teorica di comportamenti opportunistici è bene, ai fini di una corretta informazione e vigilanza, che tutti sappiano quali potrebbero essere i rischi, le tentazioni, i punti di un ipotetico condizionamento ed i meccanismi di una eventuale distorsione di questo sistema.
Un farmaco che entra in linea LG consente guadagni enormi e garantiti per lungo tempo a livello mondiale; parallelamente salire o scendere di una classe di forza o di evidenza fa aumentare o diminuire questi profitti (ovviamente legittimi se basati su evidenze realmente tali). Dato che le evidenze scaturiscono dagli studi scientifici l'attenzione dovrebbe anche essere posta su chi li finanzia, sulle modalità di finanziamento, sulla scelta di quali studi finanziare, sul farmaco e sulle dosi verso cui si sperimenta la eventuale superiorità, su chi ha il possesso dei dati, sugli eventuali vincoli alla loro pubblicazione, sui conflitti di interesse dei componenti del board che gestisce i trials e redige la LG, e su molti altri aspetti poco noti ma non per questo meno importanti. Conoscere ed essere informati è sempre un mezzo per esercitare la propria libertà personale e professionale. Tutto questo ha ovvi interessi etici e può incidere sulla qualità della LG che noi tutti usiamo ogni giorno. Non ultimo la qualità di una LG influisce anche (e soprattutto) sugli esiti delle cure.
Un altro aspetto da tener presente quando si parla di LG, così come gli indicatori e la statistica, è che sono sostanzialmente degli strumenti finalizzati a semplificare la realtà al fine di renderla più misurabile e più comprensibile onde poter prendere delle decisioni più sicure. Le LG quindi, per quanto ben fatte, semplificando perdono di sensibilità e non possono rappresentare tutte le realtà cliniche ma solo le più importanti e diffuse. E' per questo motivo che le LG non possono essere (e non sono) uno strumento rigido e tanto meno limitativo della vera libertà professionale mentre, specularmente, debbono esserlo della eterogeneità di comportamenti non giustificati dalle evidenze scientifiche.
Alcuni concetti legati al rapporto tra aspetti statistici e LG purtroppo non sono noti o tenuti presenti dagli operatori sanitari, dalle istituzioni ed a volte dalla stessa magistratura: le LG, per motivi prettamente statistici, descrivono un "comportamento medio" che va cioè bene per gran parte della popolazione ma non per tutti. Per questo motivo le LG, come detto, non sono da considerare una verità assoluta ma un utilissimo e indispensabile supporto decisionale da tarare ogni volta sul singolo paziente e su uno specifico contesto; quando ci si trova nella rara ma possibile situazione in cui il singolo caso non rientra pienamente nelle raccomandazioni delle LG il medico deve derogare motivatamente da esse.
Un altro e poco conosciuto ma fondamentale (anche per motivi medico legali) aspetto è che pur essendo certo, sempre per motivi statistici, il beneficio delle linee guida in una parte anche rilevante di pazienti di una data popolazione non sappiamo con certezza quali siano quelli che materialmente avranno questo beneficio e quelli che pur trattati non avranno alcun giovamento; in altri termini non sappiamo se "il" paziente che noi stiamo in quel momento materialmente curando sarà uno di quelli che avrà i benefici previsti (ripeto per molti ma non per tutti) dalla linea guida. Pur con queste importanti incognite di base è ovvio che il comportamento praticamente universale è l'utilizzo delle indicazione delle linee guida su tutti i pazienti di quella tipologia "sperando" di fatto che anche il nostro paziente rientri tra quelli "fortunati". I concetti di speranza e di fortuna potrebbero sembrare contraddittori in un contesto scientifico ma sono, purtroppo e di fatto, la traduzione nel linguaggio comune di un ragionamento che deve obbligatoriamente essere sempre condotto in termini probabilistici e non di certezza assoluta (come farebbe piacere a tutti) che da sempre caratterizza la medicina moderna nonostante le sue attuali spesso fantastiche (ma mai assolute) capacità curative.
E' quindi evidente che anche le LG hanno i loro limiti ed i loro svantaggi ma sono comunque al momento, ove disponibili, la massima certezza che possiamo avere; nei molti altri casi in cui purtroppo non vi sono linee guida perché le evidenze sono ancora troppo deboli le decisioni sono ancora più difficili e più soggette ad involontari errori.
Uno degli obiettivi principali delle LG è la promozione dell'appropriatezza e quindi conseguentemente dell'efficacia delle attività sanitarie. In estrema e parziale sintesi una decisione clinica è infatti appropriata se basata su una buona LG.
Non raramente le LG vengono percepite dagli operatori sanitari come uno strumento delle istituzioni per contenere i costi. In realtà, come vedremo, è solo in parte così perché l'effetto delle LG sui costi avviene in vari modi ed è in genere correlato al livello di appropriatezza non solo clinica ma anche organizzativa (l'inefficienza, che è la principale conseguenza dell'inappropriatezza organizzativa, ha notoriamente un costo elevato ed inutile: è cioè uno spreco). La promozione dell'appropriatezza ha pertanto come conseguenza la riduzione o l'azzeramento delle prestazioni inappropriate per eccesso (cioè degli sprechi) e quindi è un risparmio oggettivo ma specularmente, in caso di inappropriatezza per difetto, potrebbe essere anche un costo aggiuntivo perché aumentano le prestazioni appropriate (i due andamenti sono in genere inversamente correlati). L'inappropriatezza negativa, cioè la non prescrizione di esami o altre attività sanitarie appropriate, è in genere poco presa in considerazione ma provoca invece dei seri problemi di outcome; in questo caso ripristinare condizioni appropriate è ovviamente, come detto, un costo aggiuntivo su cui però neppure le amministrazioni sanitarie (in un sistema universalistico come il nostro in cui l'accesso alle prestazioni appropriate è un diritto) possono sindacare appunto perché appropriato. In altri termini un incremento dei costi dovuto a prestazioni appropriate (e che rientrano nei LEA) è forse l'unico caso in cui le istituzioni e le amministrazioni sanitarie non possono obiettare assolutamente nulla ai medici che le prescrivono e le attuano. Di questo aspetto poco noto del concetto di appropriatezza come validissimo strumento di difesa della qualità professionale i medici dovrebbero tener più spesso conto. Speculare il concetto della indifendibilità della inappropriatezza il cui esempio più eclatante è la medicina difensiva che, per definizione, è tutta inappropriata (e tra l'altro non difende nessuno). Il costo di una buona LG correttamente applicata (che cioè genera appropriatezza) è quindi un costo dovuto ed inoppugnabile; l'interesse delle istituzioni per questi costi dovrebbe essere solo ai fini programmatori e di allocazione delle risor Pienamente giustificata è invece la lotta forte e radicale alla vera inappropriatezza sia per i costi inutili, cioè i famosi ed introvabili sprechi (che in un sistema di risorse molto limitate come il nostro significa inesorabilmente tagliare risorse a qualcun altro che ne ha bisogno), sia dal punto di vista etico (allungamento, ad esempio, delle liste di attesa e tutto ciò che ne consegue non solo i termini di insoddisfazione ma soprattutto di ritardo di diagnosi e terapia), sia dal punto di vista degli esiti (non tutte le prestazioni inappropriate sono a rischio zero di complicazioni e come esempio basti pensare ai test provocativi od invasivi). I medici dovrebbero essere (per questi ed altri motivi, per loro interesse e per quello dei loro pazienti) i primi grandi oppositori dell'inappropriatezza (e quindi anche della medicina difensiva) ed i difensori ad oltranza di una delle loro armi più potenti: l'appropriatezza.

Figura 2: la zona incerta (?) tra appropriatezza certa ed inappropriatezza certa.

In economia sanitaria si chiama beneficio marginale un piccolo vantaggio clinico acquisito con un costo sproporzionato alla sua entità (ove la "proporzionalità" del costo è relativa e legata alla scarsità delle risorse ed all'uso alternativo che di queste si potrebbe fare per altri pazienti); cioè solo in un contesto ideale di risorse illimitate sarebbe teoricamente possibile dare tutto a tutti ed anche in questa ipotetica condizione rimarrebbe comunque valido il concetto di appropriatezza. L'analisi costo / opportunità serve a dare un aiuto per decisioni a volte difficili non tanto sul piano clinico ma su quello etico e relazionale con il paziente, con i colleghi e con l'amministrazione. E' controverso se, dal punto di vista anche etico, in condizioni di drastiche ristrettezze delle risorse le raccomandazioni delle LG debbano prevedere o meno i benefici marginali. Il beneficio marginale è collocato in quella purtroppo vasta area grigia posta tra appropriatezza ed inappropriatezza in cui le evidenze sono deboli o controverse, il rischio di sbagliare elevato ed in cui svolge un ruolo determinante la sensibilità clinica del medico, la conoscenza del paziente e del contesto e la sua serenità di giudizio (cioè senza pressioni "istituzionali" ma anche senza preoccupazioni difensive). E' in questo ambito che verosimilmente in un futuro piuttosto prossimo si giocherà buona parte della partita della contrazione delle risorse per la sanità (ampliando silenziosamente e gradatamente il concetto e l'entità di marginale). Il quesito sostanzialmente basilare è quello etico è quindi se sia giustificato, morale ed appropriato in un contesto di risorse limitato spendere molto per avere un piccolo beneficio. A questo quesito si collega uno dei concetti base dell'economia sanitaria: l'uso alternativo delle risorse cioè in un contesto di risorse per definizione limitato usare una risorsa per una certa attività significa toglierla ad un'altra che non conosciamo ma che comunque esiste. La risposta per il paziente e le istituzioni è ovvia ed opposta ma per il medico (stretto tra il vincolo istituzionale di risparmiare ed il desiderio di aiutare il paziente) è sicuramente difficile.
Rimanendo nell'ambito dei costi e dell'economia sanitaria (che altro non è che uno strumento tecnico che serve a supportare talune decisioni) alcune raccomandazioni delle LG dovrebbero tener conto del rapporto rischio / beneficio e costo / beneficio la cui quantizzazione, anche in questo caso, può essere utile nella fase decisionale e non scevra di valenze personali e soggettive. La linea di tendenza futura sarà verosimilmente di inserire anche elementi di valutazioni economiche nella definizione della forza della raccomandazione.
Parlare di LG significa parlare di appropriatezza e quindi di qualità professionale ed organizzativa. Uno dei migliori indicatori per valutare l'appropriatezza e la qualità professionale è infatti il livello di adesione alle LG.
Le LG sono anche un potente strumento formativo perché aggiornano le competenze degli operatori sanitari e modificano positivamente i loro comportamenti sia professionali che organizzativi. Particolarmente utile ai fini del trasferimento della conoscenza è la partecipazione alla ricerca scientifica da cui verranno poi tratti i dati per la costruzione delle LG.
Produrre una LG è processo molto complesso che necessità di risorse e forti competenze tecniche; per tale motivo sono in genere prodotte da società scientifiche e da istituzioni sanitarie pubbliche le più indicate anche a garantire una assoluta indipendenza di giudizio e l'assenza di conflitti di interesse.
Abbiamo visto precedentemente come applicare una LG sia un costo per le istituzioni (o per il singolo se paga di tasca propria). Le LG sono, come già detto, però anche una incredibile risorsa (economica e di marketing) per le case farmaceutiche o per le industrie elettromedicali; avere inserita una molecola in una LG è in genere diretta conseguenza degli ingenti investimenti fatti nella ricerca e significa di fatto disporre di una enorme rendita garantita per molti anni. Ovviamente è tutto legittimo se la LG è stata costruita correttamente.
In letteratura si definisce "pubblication bias" la tendenza a pubblicare più frequentemente gli studi con esito positivo rispetto a quelli che hanno esito negativo (cioè quelli che dicono che un farmaco non funziona o funziona poco). Il perché è da ricercare verosimilmente nel fatto che la maggior parte della ricerca medica è finanziata direttamente o indirettamente dalle case farmaceutiche che ovviamente non hanno nessun interesse a pubblicare studi che mettono in cattiva luce un loro prodotto.
Visto quindi che le LG si costruiscono sui dati della ricerca e che questa è molto costosa la questione del suo finanziamento e della pubblicazione di tutti i dati sono problemi molto concreti che hanno delle valenze etiche, economiche ma, anche se non sembra, di salute pubblica; non è infatti detto che un farmaco "vecchio" ed a basso costo sia peggiore di uno nuovo e costoso (deve essere dimostrato in modo inoppugnabile se lo sia veramente ed in quali condizioni).
Il conflitto di interesse è da qualche tempo un argomento di crescente attenzione anche in ambito sanitario e della letteratura scientifica. Il conflitto (illegittimo per definizione) insorge quando nella stessa persona coesistono due eventi di per se legittimi: estensore di LG e consulente di una casa farmaceutica, coordinatore di una ricerca sponsorizzata, ecc. Teoricamente anche il solo essere stato invitato e spesato ad un congresso potrebbe avere i presupposti per una violazione del conflitto di interessi (per quale motivo infatti una casa farmaceutica dovrebbe spendere un bel po' di soldi se non per avere un ritorno di qualche genere?); il confine con la pubblicità e l'informazione scientifica è ovviamente molto sfumato e tutto si gioca nell'ambito della correttezza reciproca ma questo comunque non riguarda le LG. Il tema del conflitto di interessi non è affatto teorico perché un discreto numero di persone con evidente conflitto di interessi è stato trovato, in occasione di alcuni scandali, addirittura nella stessa FDA (il famoso, per il suo rigore, ente statunitense di controllo che autorizza la commercializzazione dei farmaci o ne dispone il ritiro se pericolosi).
E' quindi teoricamente possibile che ci possa essere la tentazione di influenzarle indirettamente i contenuti delle LG; il metodo più facile potrebbe essere il finanziamento della ricerca; altri molto meno palesi ad esempio, la scelta dell'argomento oggetto della ricerca (cioè non finanziare studi che potrebbero dimostrare la "non superiorità" di un certo farmaco), la proprietà dei dati scaturiti dalla ricerca, e la policy di pubblicazione (il veto a pubblicare risultati non favorevoli).
Un settore potenzialmente e particolarmente sensibile a comportamenti non corretti, e dove il rigore metodologico deve essere estremo e le evidenze scientifiche della LG inoppugnabili, è la modifica dello standard di normalità di alcuni esami strumentali (soprattutto in ambito preventivo) la cui variazione anche modesta trasforma di colpo milioni di persone in ammalati bisognosi di cure per lo più croniche con evidenti ed importanti conseguenze per i pazienti (sentirsi malati), per l'industria (moltiplicare i profitti) e per le casse delle regioni (aumentare i costi).
Vista la eterogeneità delle LG e le condizioni che ne possono condizionare i valori, i contenuti e l'efficacia è quindi importante disporre di uno strumento che consenta di valutarne la qualità.
Tra i vari strumenti disponibili in letteratura uno può essere preso come riferimento per la facile usabilità (utilizza una semplice checklist) è il Progetto europeo AGREE svolto in collaborazione con l'Agenzia sanitaria dell'Emilia Romagna (http://asr.regione.emilia-Romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss060/link/doss60.pdf; o direttamente sul sito europeo: http://www.agreecollaboration.org/pdf/it.pdf); le aree esplorate sono le seguenti:
1. Obiettivo e motivazione della LG
2. Coinvolgimento delle parti in causa
3. Rigore della elaborazione
4. Chiarezza e presentazione
5. Applicabilità
6. Indipendenza editoriale

Un altro utile ed interessante metodo per la valutazione della qualità delle evidenze e della forza delle raccomandazioni e indirettamente una guida alla loro stesura è il GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/index.htm con il manuale di applicazione in italiano anche questo sul sito dell'agenzia regionale dell'Emilia Romagna: http://www.gradeworkinggroup.org/_IT/docs/dossier_GRADE_2009.pdf ) messo a punto diversi anni fa da un gruppo di esperti internazionali e progressivamente migliorato.
Altri importanti requisiti di qualità di una LG sono:
" Aggiornamento: le evidenze non sono eterne e cambiano con la pubblicazione di nuovi studi. Per questo motivo è importante che siano aggiornate periodicamente (almeno ogni 2-3 anni) o in occasione della pubblicazione di studi particolarmente importanti che modificano le raccomandazioni.
" Flessibilità e Adattabilità. Dato che una LG deve essere quasi sempre contestualizzata ai vari ambienti lavorativi è essenziale che non sia rigida e difficilmente modificabile.
" Alternative al trattamento raccomandato: è un'informazione importante (soprattutto se associata a dati statistici di efficacia) che è in genere di aiuto alla fase decisionale e nell'informazione al paziente (consenso informato).
" Rischiosità: elemento quasi sempre sottovalutato ma molto reale; nel formulare una raccomandazione bisognerebbe anche tener conto o quantomeno segnalare il rischio intrinseco di complicazioni di una metodica o di effetti collaterali di un farmaco.
" Riproducibilità: esperti diversi utilizzando lo stesso materiale debbono giungere alle stesse conclusioni.
" Validità: se porta al beneficio atteso
" Applicabilità: una LG dovrebbe essere applicabile a tutte le popolazioni analoghe a quella di riferimento.
A volte può accadere che articoli divulgativi o alcuni "informatori scientifici" espongono i risultati favorevoli di qualche farmaco e, più o meno palesemente, propongono modifiche al comune comportamento prescrittivo adducendo come prova i risultati dello studio. E' bene che i medici siano consapevoli delle problematiche sopra esposte ed in particolare che uno studio in genere non ha la forza di una linea guida e che sarebbe buona norma modificare i propri comportamenti professionali solo quando i contenuti di quello studio sono stati valutati oggettivamente e recepiti dall'aggiornamento della linea guida.
Un altro modo non sempre corretto di "informare" medici che non hanno specifiche competenze statistiche è l'utilizzo a volte disinvolto del concetto di rischio relativo. .
A volte per il medico può essere molto difficile distinguere l'informazione scientifica corretta dal condizionamento occulto.
Le LG quindi non sono un limite ne una gabbia che vincola i nostri comportamenti appropriati.
Le LG debbono invece essere un limite ed una gabbia ai comportamenti inappropriati.
Le LG sono un mezzo fondamentale ed un prezioso un supporto decisionale per migliorare la nostra qualità professionale e gli esiti delle cure ai nostri pazienti. Il loro uso corretto richiede accortezza, condivisione e la conoscenza sia delle potenzialità che dei rischi di un loro cattivo utilizzo. Nello scegliere quale LG utilizzare è sempre bene essere certi della sua qualità e dell'affidabilità della fonte e se risponde ai requisiti di qualità sopra descritti.
Vale cioè sempre la regola generale che è sempre cosa buona ed utile conoscere i vantaggi, i limiti ed i rischi dell'utilizzo di qualsiasi strumento che utilizziamo.




BIBLIOGRAFIA

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