Cardiorete 2011

AUTORITA' REGOLATORIA E PRATICA CLINICA

P.Caldarola, M. Sassara, L. Santoiemma*
Cardiologia UTIC P.O. S. Paolo- Bari
*Commissione Appropriatezza Regione Puglia

La spesa farmaceutica
Questa è un'importante componente della spesa sanitaria; basti pensare che nel 2010 il mercato farmaceutico è stato pari a oltre 26 miliardi di euro, di cui il 75% rimborsato dal Servizio Sanitario Nazionale. I farmaci attivi sul sistema cardiovascolare, con oltre 5 miliardi di euro, sono in assoluto quelli più utilizzati, con una copertura di spesa da parte del SSN di oltre il 93% (fig.1). Si tratta di dati in continua crescita se si pensa che nel 2010 il consumo farmaceutico territoriale di classe A-SSN è risultato in aumento del 2,7% rispetto all'anno precedente(1): ogni mille abitanti sono state prescritte 952 dosi di farmaco al giorno (erano 580 nel 2000), mentre la spesa cresce dello 0,4%.

Fig.1

L'aumento delle prescrizioni farmacologiche è comune a tutte le regioni italiane ad eccezione della Basilicata (-1,4%); con il valore più elevato di spesa pubblica per farmaci di classe A-SSN per la Calabria con 268 euro pro capite ed il valore più basso nella Provincia Autonoma di Bolzano (circa 153 euro) (fig.2).

Fig.2

Le statine continuano ad essere il sottogruppo a maggior spesa (17,7 euro pro capite) con un aumento dell'11,5% delle dosi e del 7,2% della spesa (2; 3); importanti aumenti nel consumo si osservano per gli antagonisti dell'angiotensina II da soli o in associazione con i diuretici (+9% e +7,7% rispettivamente) e per gli omega 3 (+12,2%) (4; 5; 6; 7).
I farmaci con nota AIFA rappresentano meno di un terzo della spesa e circa un quinto delle dosi, con una certa disomogeneità tra le Regioni dovuta a differenti comportamenti prescrittivi e all'adozione di politiche diverse sulla distribuzione diretta.
Non meno importante è il capitolo di spesa relativo ai farmaci erogati attraverso le Strutture Pubbliche (ospedali, ASL, IRCCS, ecc.), pari a 7 miliardi di euro che rappresenta oltre un quarto della spesa complessiva per farmaci in Italia nel 2010, con una variabilità di spesa regionale compresa tra il 24% della Calabria e il 36% della Sardegna.
Dai suddetti dati, tratti dal Rapporto OsMed 2010 , è possibile dedurre quanto notevole sia la variabilità tra le Regioni nel ricorso all'uso dei farmaci rimanendo sempre, però, una importante componente di spesa erogata dal nostro Servizio Sanitario.
La marcata differenza nel consumo dei farmaci tra le regioni, (rimasta pressoché immutata negli anni), non è spiegabile solo sulla base delle differenti condizioni di salute delle popolazioni regionali ma anche e soprattutto sulla base di ragioni di tipo strutturale (l'offerta e l'organizzazione dei servizi) e di appropriatezza prescrittiva da parte dei Medici di Medicina Generale e degli specialisti.
I Farmaci cardiovascolari
Anche nel 2010 la spesa relativa ai farmaci dell'apparato cardiovascolare permane saldamente al primo posto della spesa farmaceutica nazionale complessiva con 5.148 milioni di euro. Tale spesa è per il 90,5% territoriale a carico del SSN (4.657 milioni di euro), per circa il 7% privata (350 milioni di euro) e solo per il 2,6% a carico delle Strutture Pubbliche.
Rispetto al 2009, sul territorio, aumentano ulteriormente del 3,2% le quantità prescritte,
in assenza di incremento della spesa, grazie al sempre maggiore utilizzo di principi attivi a brevetto scaduto.
Nel confronto europeo, così come nel 2009, la spesa territoriale (pubblica e privata) per farmaci cardiovascolari si mantiene al primo posto in Italia, Belgio, Francia, Grecia e Portogallo, si colloca al secondo posto in Austria, Inghilterra, Irlanda e Spagna (dopo i farmaci per il sistema nervoso), al terzo in Germania e al quarto in Finlandia (dopo i farmaci per il sistema nervoso, gli antineoplastici e l'apparato gastrointestinale) (8). Tra i primi 10 principi attivi per spesa troviamo in Italia tre statine (atorvastatina, rosuvastatina e simvastatina) e due sartani (valsartan e irbesartan).
Se si osserva l'utilizzo di questi farmaci per sesso ed età nella popolazione a disposizione dell'OsMed si conferma il costante incremento d'uso all'aumentare dell'età per entrambi i sessi, che negli ultrasettantacinquenni supera il 90%. Negli uomini la prescrizione è maggiore rispetto alle donne in tutte le fasce di età considerate.
La spesa media nazionale pro capite a carico del SSN per i farmaci dell'apparato cardiovascolare è di 77,2 euro, in lieve calo rispetto al 2009. Le Regioni meridionali e insulari hanno una spesa media pro capite di 85,2 euro; i valori più elevati si osservano in Puglia (88,9 euro) e i più bassi nelle Province Autonome di Bolzano e Trento (rispettivamente 55 e 62,9 euro).
In tutte le Regioni, tranne Puglia e Sardegna, si osserva un calo nella spesa; la prescrizione aumenta però in tutte le Regioni tranne la Basilicata, a fronte di una generale riduzione dei prezzi. Si continua ad osservare un effetto mix positivo, con l'eccezione di Umbria (-1,4%) ed Emilia Romagna (-0,2%), segno che la prescrizione continua a spostarsi verso i farmaci più costosi. Questa osservazione deve fare riflettere perché in questa classe c'è sempre più ampia disponibilità di farmaci a brevetto scaduto.
Come nel 2009, le statine rimangono al primo posto per spesa (17,7 euro pro capite), in ulteriore aumento (+7,2%), aumentano anche le quantità prescritte (+11,5%). Si riduce invece la spesa per i sartani da soli (-0,6%) o associati a diuretici (-0,3%), mentre continua ad aumentare la loro prescrizione (+9,0% e +7,7% rispettivamente). Quest'ultima
osservazione è probabilmente legata alla perdita di brevetto del losartan, come evidenziato da un effetto mix negativo (-2% per i sartani non associati).
Gli ACE inibitori, da soli o associati a diuretici, rimangono al primo posto per quantità prescritte nell'ambito della classe (117,4 DDD/1000 abitanti die) con una spesa che si riduce del 12-16% in quanto la maggior parte dei principi attivi utilizzati è ormai a brevetto scaduto (enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril e ramipril).
Per quanto riguarda i beta bloccanti i consumi aumentano del 3,9% mentre la spesa si riduce del 5,2% per uno spostamento della prescrizione verso farmaci meno costosi (effetto mix: -0,4%), il fenomeno è verosimilmente da attribuire alla perdita del brevetto del nebivololo. Tra gli altri antipertensivi, i calcio antagonisti diidropiridinici e gli alfa bloccanti periferici continuano a ridurre la spesa (rispettivamente -9,5% e -4,7%) anche se le quantità prescritte sono poco variate rispetto al 2009 (+1,4% e -0,1%), per la perdita di brevetto di molecole quali amlodipina e doxazosin.
Tra gli ipolipemizzanti, l'atorvastatina continua ad essere la più prescritta fra le statine (18,1 DDD/1000 abitanti die), e in assoluto al primo posto fra i primi 30 principi attivi per spesa territoriale; la rosuvastatina sorpassa la simvastatina raggiungendo il 2° posto sia per spesa sia per prescrizione con il trend di crescita più elevato nel gruppo (+18%). Da notare che a parità di dosi prescritte la spesa per la rosuvastatina è più che doppia rispetto a quella per la simvastatina essendo quest'ultima a brevetto scaduto (5,2 euro pro capite vs 2,4). Nel corso del 2010 continuano a crescere prescrizione e spesa di simvastatina+ezetimibe (rispettivamente +17,5% e +17,6%) sia quelle degli omega 3 (+12,2% per entrambi i parametri).

Provvedimenti Regionali
Dall'analisi di tali dati di farmaco utilizzazione e di spesa farmaceutica, si comprende come nelle varie realtà regionali sia stato necessario emanare provvedimenti miranti a regolamentare l'utilizzo di farmaci costosi e di grande utilizzo ( vedi statine e antagonisti del RAS), con l'obiettivo di contenere la spesa e di promuovere un miglioramento dell'appropriatezza prescrittiva. Ne è derivato, tuttavia, una differente possibilità di utilizzo degli stessi ed una disomogeneità nel territorio nazionale, talora con indicazioni contraddittorie e poco chiare o con proposte di non di facile applicazione nella pratica clinica (fig.3).

Fig. 3

La Regione Puglia propone tra le prime in Italia una regolamentazione sull'impiego delle statine basata sulla stratificazione del profilo di rischio ; riconosce la diversa efficacia delle varie statine e ne propone l'utilizzo in relazione al valore basale del Col LDL e alla potenza dei diversi dosaggi delle singole molecole. E' prevista una scheda di monitoraggio da compilare a cura degli specialisti ed un'azione di verifica da parte dei servizi farmaceutici sulla corretta applicazione del provvedimento.
Sono applicate le seguenti indicazioni :
Per i soggetti a rischio elevato (iperlipidemie familiari; soggetti con rischio CV a 10 anni > 20% secondo le Carte del Rischio del Progetto Cuore; soggetti con pregresso IMA o ictus ischemico, arteriopatia ostruttiva periferica, diabete mellito; soggetti con ipercolesterolemia secondaria a farmaci o insufficienza renale cronica):
- con valori di colesterolo LDL uguali o inferiori a 150 mg/dl : prescrizione, come prima scelta, di un farmaco equivalente e/o non coperto da brevetto;
- con valori di colesterolo LDL superiori a 150 mg/dl: prescrizione, come prima scelta,di una statina scelta tra quelle a più elevata attività intrinseca, ad un dosaggio adeguato a conseguire una riduzione del colesterolo LDL superiore al 40 %. Per i soggetti a rischio molto elevato (sindrome coronarica acuta, icuts ischemico recente, rivascolarizzazione coronarica recente, presenza di comorbidità - ad es. diabete+ coronaropatia documentata) si deve operare una prescrizione, come prima scelta, di una statina scelta tra quelle a più elevata attività intrinseca, ad un dosaggio adeguato alle condizioni cliniche.

Regione Campania - Del 1883/Dicembre 2008
- Qualora l'obiettivo del trattamento farmacologico sia la riduzione di LDL in misura non superiore al 37% ( con una riduzione cautelativa rispetto al 40% , percentuale rilevata in alcuni studi), devono essere prescritti farmaci inibitori della HMG CoA Reduttasi (cat. C10AA) equivalenti o comunque non coperti da brevetto;
- Quando il C-LDL riscontrato è > 160 mg/dl per i pazienti il cui target di C-LDL è < 100 mg/dl; oppure quando è > 110 mg/dl per i pazienti a rischio molto elevato, il cui target di C-LDL è < 70 mg/dl, ed è quindi necessaria, per raggiungere il target, una riduzione > del 40%, è preferibile iniziare la terapia con una statina ad efficacia più elevata piuttosto che aumentare la dose di una statina meno efficace.

Procedure di prescrizione:
Il medico specialista, ospedaliero o ambulatoriale di struttura pubblica o privata accreditata, deve redigere il piano terapeutico;
I Direttori Generali delle aziende sanitarie devono attivare iniziative tese a monitorare le prescrizioni e l'andamento della spesa relative ai farmaci della classe degli inibitori dell'HGM COA Reduttasi;

Regione Lazio: Decreto Commissario ad Acta n. 45/2009
In base alla loro differente efficacia le statine possono essere suddivise in tre categorie: quelle che determinano una riduzione del C-LDL fino al 35% (Simvastatina 20-40 mg, Pravastatina 20-40 mg, Lovastatina 20 mg, Fluvastaina 80 mg, Atorvastatina 10 mg), quelle che determinano una riduzione del C-LDL del 40% (Simvastatina 20-40 mg, Rosuvastatina 5 mg, Atorvastatina 20 mg, Lovastatina 80 mg), o superiore al 40% (Rosuvastatina 10-20-40 mg, Atorvastatina 40-80 mg, Simvastatina 80 mg).

- Qualora l'obiettivo del trattamento farmacologico sia una riduzione di LDL in misura non superiore al 40% devono essere prescritti farmaci inibitori della HMG CoA Redattasi (cat. C10AA) equivalenti o comunque non coperti da brevetto.
- Il trattamento in prevenzione primaria deve essere iniziato con simvastatina;
- L'uso delle statine ad alta potenza di azione va riservato ai casi certificati che non rispondano dopo un periodo congruo (12 settimane) di trattamento continuativo con le statine a minor potenza di azione e a più basso costo e qualora si ravvisi la necessità di ridurre il livello di colesterolo LDL oltre il 40%
- La prescrizione dell'associazione Simvastatina-Ezetimibe in prevenzione primaria deve essere limitata ai casi in cui sia clinicamente indicato raggiungere livelli target di colesterolo LDL non raggiunti con le singole statine anche ai dosaggi elevati o ad alta potenza.
- Il trattamento in prevenzione secondaria deve essere attivato immediatamente con Simvastatina 40 mg.
- L'uso delle statine ad alta potenza di azione va riservato ai casi certificati che non rispondano dopo un periodo congruo (12 settimane) di trattamento continuativo con le statine a minor potenza di azione e a più basso costo e qualora si ravvisi la necessità di ridurre il livello di colesterolo LDL oltre il 40%
Regione Calabria : Del. Di Commissario ad acta n. 17 del 22 ottobre 2010

- Farmaci attivi sul sistema Renina Angiotensina
Aumento della percentuale di utilizzo degli ACE INIBITORI non associati sul totale della classe con un target del 72.7% in DDDe degli ACE INIBITORI associati con un target del 55% in DDD;
Incidenza massima della prescrizione di confezioni di Sartani sul totale della classe non superiore al 30%;
Incidenza minima del 40% delle prescrizioni del principio attivo LOSARTAN sul totale delle confezioni di Sartani sia associati che non associati;
- Inibitori delle CoA- reduttasi (statine)
Aumento della % di utilizzo di molecole a brevetto scaduto sul totale della classe delle statine con un target del 41.8%

I Commissari Straordinari e Direttori Generali attraverso i responsabili di distretto e i servizi farmaceutici aziendali hanno l'obbligo di vigilare sul controllo dell'appropriatezza prescrittiva di tali medicinali, effettuare la verifica dell'ottemperanza di quanto decretato con reports trimestrali da inviare al Dipartimento tutela della Salute, monitorare attraverso i Servizi farmaceutici aziendali i consumi dei farmaci oggetto del presente decreto.

Regione Toscana: Del. n. 1019 del 29/11/2010

Raccomandazioni per la terapia con statine
- Prevenzione Primaria
La statina di prima scelta è la simvastatina
- Prevenzione Secondaria in pazienti non diabetici
la terapia iniziale raccomandata è la simvastatina o pravastatina; il target è di un C-LDL <100 mg/dL (14). Una riduzione del C-LDL del 40% è un obiettivo "significativo".
- Pazienti diabetici
La statina da usare in prima scelta è la simvastatina alla dose di 40 mg/die.
- Statine più potenti
Le statine che riducono il C-LDL in misura superiore al 40% (atorvastatina e rosuvastatina) possono essere utilizzate nei pazienti con C-LDL basale ?150 mg/dL nei quali le altre molecole non permettono un abbassamento al di sotto di 100 mg/dL o non sono ben tollerate.
Il medico può autonomamente decidere di discostarsi da queste linee di indirizzo, nell'esclusivo interesse del singolo paziente, qualora lo ritenga necessario in relazione alle sue specifiche condizioni cliniche.
I vari provvedimenti non hanno limitato l'incremento del mercato delle statine, hanno favorito nella maggior parte dei casi prescrizioni più appropriate ed incrementato il consumo di statine a brevetto scaduto.

I provvedimenti regionali risultano superati dalla recente Nota 13 AIFA, Modifiche alla Nota AIFA 13 di cui alla Determinazione del 23 Febbraio 2007 Gazzetta Ufficiale (G.U.) n. 163 del 15 Luglio 2011 che propone un rivoluzionario approccio al trattamento delle dislipidemie, recependo gli orientamenti già previsti in alcuni atti deliberativi regionali (Puglia, Campania, Lazio).

• (*) I maggiori fattori individuali di rischio considerati nelle linee guida AHA/ACC e dall'ESC/EASD
• età > 50 anni nei maschi e > 60 nelle femmine
• abitudine al fumo
• pressione arteriosa sistolica >135 e diastolica >85 o trattamento antipertensivo in atto
• bassi valori di colesterolo HDL (< di 40 mg/dl nei maschi e < di 50 mg/dl nelle femmine)
• storia familiare di cardiopatia ischemica prematura in un familiare di 1° grado (prima di 55 anni nei
• maschi e prima di 65 anni nelle femmine)

COMMENTI ALLA NUOVA NOTA 13

Ipercolesterolemia
La precedente nota AIFA 13 prevedeva la rimborsabilità dei farmaci ipolipemizzanti in caso di ipercolesterolemia associata ad alcune condizioni di rischio , con una soglia di intervento fissata al superamento del 20% a 10 anni secondo le Carte del rischio cardio-vascolare, o di patologia cardiovascolare in atto. In realtà non indicava quale fosse il valore di colesterolo da ritenere "normale", né se considerare il valore di Col. totale o quello LDL. La nuove stesura risolve questo problema facendo riferimento ai valori consigliati di LDL-Col nelle diverse condizioni di rischio o patologia in atto.

Fattori di rischio
La nuova nota supera la soglia del 20% a 10 anni secondo le Carte del Rischio CV per ammettere la rimborsabilità delle statine che, in realtà, sembra estendersi ad ampie fasce di popolazione che, fino ad oggi, rimaneva esclusa. La semplice coesistenza, nell'uomo, di età superiore a 50 aa, di abitudine tabagica e di valori di LDL-Col superiori a 130 mg/dl, determinerà l'accesso alla rimborsabilità degli ipocolesterolemizzanti e sarà difficile evitarne la prescrizione in gran parte dei soggetti ipertesi. E' prevedibile un aumento della spesa, già rilevante, per le statine, compensato però dalla prossima scadenza brevettuale della atorvastatina.

Statine di I e II livello
Tranne che nelle ipercolesterolemie familiari, dove sono di prima scelta le molecole più potenti, in corso di insufficienza renale cronica, dove vi è indicazione per la sola atorvastatina e per i soggetti in prevenzione secondaria a rischio molto alto, dove sono di scelta le statine di II livello, in tutti gli altri casi sono di scelta le statine di I livello, con possibilità di sostituzione in base ai target raggiunti.

Ezetimibe
Va associato a statine di I o II livello nei pazienti a rischio moderato (prevenzione primaria) solo in caso di intolleranza alle dosi ottimali di statine necessarie a conseguire il target.
Va associato nei pazienti a rischio alto (prevenzione secondaria) a statine di I e II livello in caso di intolleranza alle dosi ottimali di statine necessarie a conseguire il target e a quelle di II livello se inadeguate in monoterapia a conseguire il target.
Va associato nei pazienti a rischio molto alto (prevenzione secondaria) a statine di II livello in caso di intolleranza alle dosi ottimali necessarie a conseguire il target o se inadeguate in monoterapia a conseguire il target.
Va associato a statine di II livello nelle ipercolesterolemie autosomiche dominanti e recessive e nella disbetalipoproteinemia.




BIBLIOGRAFIA

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2. Formoso G, et al. Terapie ipolipemizzanti in prevenzione CV. La trasferibilità dei nuovi studi. Pacchetti Informativi sui Farmaci 2009;1:1-8 http://www.ceveas.it/

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