Cardiorete 2011

IL " RITARDO EVITABILE" IN CAMPANA

Antonio Aloia, Filippo Gatto, Michele Santoro, Luigi Petraglia,
Roberto Viceconti, Marianna Laurito, Dimitris Christodoulakis,
Paola Mascia, Paola Lombardo, Giovanni Gregorio
U.O. Utic-cardiologia Ospedale SanLuca Vallo della Lucania ASL Salerno

Negli ultimi anni presso la comunità cardiologica molto vivace è il dibattito su quale sia la migliore strategia riperfusiva da attuare nei pazienti colpiti da infarto miocardio acuto (IMA). Indipendentemente dalla modalità di intervento praticata, trombolisi farmacologica o angioplastica, vi è però pieno accordo sulla necessità di ristabilire la ricanalizzazione coronaria il più tempestivamente possibile. E' infatti ampiamente dimostrato che la prognosi dell'IMA è tanto migliore quanto più rapidamente viene ristabilita la completa pervietà dell'arteria responsabile dell'infarto e del suo microcircolo, in quanto l'estensione del danno miocardio dipende dal tempo totale di ischemia. I vantaggi più significativi in termini di sopravvivenza e di salvataggio miocardio si ottengono quando il trattamento riperfusivo viene effettuato entro la prima ora dalla comparsa dei sintomi di IMA (la cosiddetta "golden hour") e i benefici rimangono ancora importanti se la ricanalizzazione avviene entro la seconda ora, ma poi si riducono in maniera lineare con il passare del tempo (figura 1).

Figura 1

Dunque la riduzione del tempo che intercorre tra l'esordio dei sintomi dell'infarto miocardio acuto e la ricanalizzazione coronarica è di importanza determinante per contenere le dimensioni dell'area miocardica esposta all'ischemia-necrosi e quindi salvare il muscolo cardiaco, preservare la funzione ventricolare sinistra e migliorare la prognosi del paziente in termini di quantità e qualità di vita.
Il "Tempo è muscolo" che si perde, il "Tempo è trombo" che avanza
Da tutti i grandi trials emerge come elemento sempre più determinante della prognosi delle sindromi coronariche acute la precocità del soccorso e dell'intervento medico; ne consegue che, in aggiunta all'ottimizzazione della terapia, gli ulteriori progressi nel salvare il miocardio ischemico possono essere ottenuti principalmente riducendo il tempo intercorso dall'inizio dei sintomi all'inizio della riperfusione coronarica.
Finalmente negli ultimi tempi sta rapidamente crescendo in tutti i paesi con sistema sanitario avanzato la sensibilità verso la problematica del ritardo evitabile delle cure del paziente colpito da infarto acuto, nei suoi differenti aspetti (componente preospedaliera, inter ed intraospedaliera). L'intervallo di tempo tra l'inizio dei sintomi e l'inizio delle cure viene definito "ritardo evitabile", nel quale si identificano il ritardo decisionale, legato al paziente, il ritardo organizzativo, legato all'organizzazione del soccorso, e il ritardo ospedaliero (figura 2). Allo scopo di misurare il ritardo intraospedaliero alla ricanalizzazione coronarica negli ultimi anni si sono affiancate altre due definizioni: "door to needle" (il tempo tra l'arrivo in ospedale e la somministrazione del farmaco trombolitico) o "door to ballon" (il tempo tra arrivo e posizionamento del palloncino nell'arteria coronaria).

Figura 2

Partendo da queste premesse, nella consapevolezza di quanto evidenziato dagli Studi Gissi-1 e 2, Gissi Ritardo Evitabile, e BLITZ 1, 2, e 3, l'A.N.M.C.O.- Regione Campania nel 2009 ha ideato una registro osservazionale, I.CA.R.O. (Infarto Miocardico Acuto con ST elevato in Campania: Ricerca Osservazionale) allo scopo di acquisire informazioni sui pazienti ricoverati per STEMI presso le U.T.I.C. della nostra Regione, dal 1 febbraio al 9 marzo 2009, in maniera da definirne l'epidemiologia, verificare i percorsi e l'outcome dei pazienti, conoscere la terapia praticata, e conseguenzialmente ottimizzare le risposte organizzative ed il trattamento

Materiali e Metodi
I dati raccolti e a cui si farà riferimento sono quelli ricavati dal 1 febbraio al 9 marzo 2009 nelle U.O. che hanno partecipato alla ricerca (UTIC 36 ed l'U.O. di Medicina Urgenza Ospedale San Paolo) della Regione Campania. Questi rappresentano l'84% delle strutture che ricoverano pazienti per I.M.A. Tali Centri sono così distribuiti nelle singole Provincie: 3 in Provincia di Avellino, 2 in Provincia di Benevento, 5 in Provincia di Caserta, 14 in Provincia di Napoli, 13 in Provincia di Salerno. Di questi il 21.5% è dotato di emodinamica in H 24, il 13.5% è dotato di emodinamica non in H 24, il 65% sono U.O. non dotate di emodinamica

Figura 3

Tempo Precoronarico.
Il tempo precoronarico totale è risultato di 343,9 + 559,4, mediana 180, ( di 450,2 + 621,2, mediana 220 nelle femmine e di 309 + 535, mediana 160 nei maschi)
Nella città di Napoli il tempo precoronarico è risultato essere di 226.8 + 236,8 minuti, mediana 150
Nelle aree urbane e perturbane il tempo precoronarico è risultato essere di 371,2 + 662,9 minuti, mediana 180,
Nelle aree periferiche il tempo precoronarico è risultato essere di 410,8 + 481,8 minuti, mediana 250.

Ritardo Preospedaliero.
Il tempo esordio sintomi-arrivo in PS è di 278,7 + 519,1, mediana 120 (nei maschi è di 254,2 + 500,3, mediana 120; nelle femmine è 278,3 + 508,4, mediana 179)
Esistono differenze a seconda dall'area geodemografica considerata.
Nella città di Napoli il ritardo preospedaliero è di 195,3 + 233,4 minuti, mediana 120.
Nelle aree urbane e periurbane di 302,6 + 619,2 minuti, mediana 120.
Nelle aree periferiche di 309,3 + 425,9 minuti, mediana 180.
Esistono delle differenze legate al soggetto che decide il ricovero: il tempo mediano esordio sintomi-arrivo in P.S. è di 110 minuti quando la decisone è del paziente, di 141 minuti quando nella decisone intervengono i familiari, di 195 minuti quando interviene il medico di base, di 228 minuti quando interviene il medico di guardia medica, di 120 minuti quando interviene il
118, di 235 minuti quando interviene il cardiologo.
Esistono variazioni del ritardo preospedaliero anche a seconda del giorno considerato. Il tempo mediano è di 140 minuti se l'evento si verifica nei giorni di sabato e domenica, di 120 minuti se si verifica nei giorni feriali, di 132 minuti se si verifica tra le 8 di mattina e le 20 di sera, di 109 minuti se si verifica tra le 20 di sera e le 8 di mattina.
Il ritardo preospedaliero è maggiore nei soggetti più anziani.
Nella distribuzione dei ricoveri per frazioni orarie, nella prima ora si ricovera l'11,6 % dei pazienti, nella seconda il 23,2 %, tra terza e la sesta ora il 40,8 %; tra la settimana e la dodicesima ora il 13,5 % ed oltre la dodicesima ora il 10,9 %.

Ritardo Intraospedaliero.
Il tempo tra arrivo in P.S. ed arrivo in UTIC è di
67,3 + 135, mediana 25; nei maschi è di 57,7 + 109,3, mediana 25; nelle
femmine 97,3 + 194,8, mediana 30.

Ritardo PreOspedaliero per Area Geodemografica
Il tempo esordio sintomi-arrivo in PS è di 278,7 + 519,1, mediana 120 (nei maschi è di 254,2 + 500,3, mediana 120; nelle femmine è 278,3 + 508,4, mediana 179). Nella città di Napoli il ritardo
preospedaliero è di 195,3 + 233,4 minuti, mediana 120. Nelle aree urbane e periurbane di 302,6 +
619,2 minuti, mediana 120. Nelle aree periferiche di 309,3 + 425,9 minuti, mediana 180.

Ricoveri per I.M.A. ST Elevato.Distribuzione per frazioni
Orarie Nella prima ora si ricovera l'11,6 % dei pazienti, nella seconda il 23,2 %, tra terza e la sesta ora il 40,8 %; tra la settimana e la dodicesima ora il 13,5 % ed oltre la dodicesima ora il 10,9 %.
Nei pazienti che eseguono trombolisi il tempo porta-ago è di 38,8 + 31,7, mediana 30. In questi pazienti il tempo di ischemia è di 208,4 + 266,3, mediana 142,5;
Nei pazienti che eseguono angioplastica il tempo porta-pallone è di154,1 + 183,9, mediana 100 .In questi pazienti il tempo di ischemia è di 321,3 + 305,8, mediana 205,0.
Esistono differenze a seconda dall'area geodemografica considerata. Nella città di Napoli il ritardo intraospedaliero è di 32,0 + 40,0 minuti, mediana 20.
Nelle aree urbane e periurbane è di 68,5 + 126,9 minuti, mediana 30.
Nelle aree periferiche di 106,8 + 208,7 minuti, mediana 30. Esistono variazioni del ritardo intraospedaliero a del giorno considerato e della ora in cui si verifica l'evento.
Il tempo mediano P.S.-UTIC è di 25 minuti nei giorni di sabato e domenica, di 26 nei giorni feriali, di 28 minuti se il paziente arriva in ospedale tra le 8 e le 20 e di 25 minuti se arriva tra le 20 e le 8.
Il tempo porta-ago non varia con il variare del momento di arrivo in ospedale.
Il tempo mediano porta pallone è di 95 minuti nel fine settimana; di 102,5 minuti nei giorni feriali; di 84 minuti durante il giorno e di 120 minuti durante la notte.
Il ritardo preospedaliero è maggiore nei soggetti più anziani.


BIBLIOGRAFIA

Giovanni Gregorio: I.CA.R.O. Ricerca Osservazonae sull'Inarto Miocardico Acuto in Campania Anmco Campania 2009