Cardiorete 2011

LA CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE
E L' IMAGING CARDIACO NON INVASIVO

Gian Piero Perna
Azienda Ospedaliera " Lancisi" Ancona

Il principale obiettivo clinico del cardiologo moderno rimane la definizione diagnostica dei pazienti affetti da cardiopatia ischemica e in particolare dei pazienti a rischio più elevato di morte ed eventi non fatali che richiedono un trattamento aggressivo.
Per quanto la definizione della anatomia coronarica costituisca in questo processo un punto cruciale , gli aspetti "funzionali" - e in particolare la dimostrazione di ischemia e la sua caratterizzazione - rimangono elementi irrinunciabili , semplicemente perché coronaropatia (CAD) non è l' equivalente di cardiopatia ischemica (IHD).
Questa affermazione, che è solo apparentemente scontata, è sostenuta da diverse riflessioni :
1. Una malattia coronarica, anche importante, non necessariamente è associata a manifestazioni cliniche di ischemia. Studi autoptici molto eleganti hanno infatti dimostrato che pazienti deceduti per cause non cardiache o per cause accidentali presentano al riscontro autoptico coronaropatia anche severa e talora anche placche attive senza aver mai manifestato segni clinici correlati .
2. In diversi studi clinici , il rilievo di CAD con Coronarografia convenzionale (CGR) o eseguita con TAC multislices (C-TC) non si associa a dimostrazione di ischemia.con tecniche di imaging cardiaco "funzionali".
3. La coesistenza di ischemia e CAD identifica la cardiopatia ischemica in cui una coronaropatia significativa sia dal punto di vista anatomico e funzionale riduce la riserva coronarica distrettuale , valutabile con marker perfusionali, cinetici, o elettrici di ischemia. Di conseguenza la valutazione ideale del paziente con cardiopatia ischemica ai fini delle scelte diagnostico-terapeutiche prevede non solo la definizione della anatomia coronarica, ma anche la valutazione delle sue conseguenze funzionali .La valutazione della riserva di flusso in corso di adenosina somministrata per via intracoronarica è una opzione molto intrigante ma invasiva; la valutazione della perfusione e/o della funzione contrattile distrettuale è una opzione altrettanto efficace , non invasiva, calata nelle "esperienze quotidiane" del soggetto esaminato.
4. L' assenza di ischemia inducibile , indipendentemente dalla metodica utilizzata, ha un consistente impatto prognostico, individuando popolazioni a basso rischio di eventi , mentre la presenza di ischemia inducibile seleziona popolazioni a rischio più elevato, ed è interessante osservare come la presenza di ischemia inducibile presenti valore incrementale anche rispetto ai rilievi angiografici, quando acquisita dopo questi ultimi.
5. Un "management" dei pazienti guidato dalla coronaropatia può essere inefficace, mentre il trattamento "guidato dalla ischemia" migliora la prognosi. Hacamovith già nel 2003 segnalava che una rivascolatrizzazione attuata in assenza di ischemia incrementa il rischiodi morte, e che il beneficio della rivascolarizzazione compare solo quando l' ischemia è severa (Figura 1). Più recentemente il trial COURAGE ha dimostrato che il beneficio della rivascolarizzazione è nullo se non si è dimostrata ischemia , ma è significativo nei pazienti in cui è stata dimostrata ischemia prima della procedura di rivasascolarizzazione e in cui dopo la rivascolarizzazione si è ridotta la entità della ischemia.
6. La dimostrazione di ischemia è più importante della dimostrazione di CAD perché si può avere ischemia senza CAD : nell' angina microvascolare , nella ipertensione arteriosa con IVS e significativo aumento della massa miocardica per una forma "diversa" di patologia del microcircolo e per meccanismi "emodinamici", nelle condizioni in cui la funzione endoteliale è alterata , come nella ipercolesterolemia severa.

Figura 1

Conclusioni :
La dimostrazione di ischemia è un elemento irrinunciabile del processo diagnostico - valutativo del paziente con cardiopatia ischemica.
Il management "ischemia-guidato" è più efficace ed "evidence-based" rispetto ad una strategia esclusivamente "CAD-guidata", in particolare per quanto riguarda la stratificazione prognostica e le conseguenti scelte terapeutiche, che dipendono strettamente dalla presenza di ischemia e dalla quantità di ischemia .
Alcuni messaggi "forti" non devono essere dimenticati dal cardiologo clinico:
" La dimostrazione di ischemia è un elemento diagnostico fondamentale nel processo diagnostico, ma soprattutto nel processo prognostico, con un "peso specifico" superiore rispetto alla dimostrazione di coronaropatia, fatti salvi altri paramentri quali la funzione contrattile e l' angina che hanno peso specifico indipendente..

Figura 2

" L' ischemia va non solo ricercata ma anche caratterizzata , in termini di severità, estensione, modalità di induzione
" I pazienti senza ischemia inducibile hanno prognosi buona, e vanno mantenuti in terapia medica;
" I pazienti con ischemia inducibile severa sono quelli che maggiormente si giovano della rivascolarizzazione;
" La presenza di ischemia in assenza di CAD non va sempre banalizzata come "falso positivo", ma - in presenza di indagini ben eseguite - vanno considerate diagnosi "alternative"
" Sensibilità e specificità variano da test a test , e la scelta del test in accordo con le caratteristiche del singolo paziente e del quesito clinico è essenziale nel pianificare lo studio del paziente con cardiopatia ischemica sospetta o con CAD accertata.

Figura 3

" Nella scelta del test altri punti sono essenziali :
a) il test deve avere affidabilità diagnostica
b) deve costituire uno "snodo decisionale"
c) deve avere valore diagnostico incrementale rispetto alla valutazione clinica e di I livello
d) deve essere costo-efficace e) lo stress-imaging ha contributi aggiuntivi in popolazioni
determinate.
f) l' interpretazione del test deve essere finalizzata non solo alla diagnosi ma anche alla stratificazione prognostica
Alcuni punti restano da definire con cura : : l' appropriatezza del imaging cardiaco nei singoli pazienti e non solo nel "processo di cura globale" , la qualità della documentazione, la fruibilità clinica dei dati forniti, la formazione del cardiologo moderno per le conoscenze essenziali alla corretta indicazione , esecuzione e interpretazione dei dati, l' integrazione delle metodiche.