Cardiorete 2011

CUORE E ALIMENTAZIONE

Marco Malvezzi Caracciolo, Carmine Riccio
Azienda Ospedaliera Sant'Anna e San Seastino Caserta

L'adozione di un corretto stile di vita è un caposaldo della prevenzione delle malattie cardiovascolari, poiché l'obesità, il fumo, il diabete, un ridotto consumo di frutta e vegetali e la mancanza di attività fisica regolare sono la più importante causa di infarto miocardico e sua recidiva nel mondo occidentale. Tra i nove principali fattori di rischio chiamati in causa nel determinare circa il 90% del rischio di sviluppare un infarto miocardico, la componente nutrizionale gioca un ruolo di primo piano, sia direttamente attraverso obesità viscerale e scarso consumo di vegetali, che indirettamente attraverso diabete mellito, ipertensione arteriosa, dislipidemia che concorrono a definire il quadro della sindrome metabolica. Appare chiaro, quindi, quanto l'alimentazione, sia essa corretta o scorretta, incida nella definizione del profilo di rischio cardiovascolare e sull'aspettativa di vita di ogni singolo individuo. Sempre maggiori evidenze scientifiche, infatti, dimostrano che abitudini alimentari corrette riducono il rischio di insorgenza di patologie cardiovascolari ed inoltre, attraverso il controllo del peso corporeo, queste hanno un impatto positivo sulla mortalità generale.
L'educazione ad osservare uno stile di vita corretto deve essere diretta non solo alla fetta di popolazione che è già andata incontro ad un evento coronarico, cioè non solamente ai pazienti cardiopatici ma a tutti gli individui a partire dall'età scolare o, se possibile, ancora prima, con adeguati programmi informativi diretti alle famiglie. Se da un lato, infatti, l'eliminazione di abitudini scorrette e l'adozione di regimi dietetici adeguati sono misure imprescindibili nella prevenzione secondaria del paziente dopo un evento coronarico o cerebrale, vi sono dati sempre più allarmanti riguardanti il rischio cardiovascolare della popolazione generale che impongono un deciso cambio di rotta per quanto riguarda la realizzazione o l'implementazione di programmi di prevenzione primaria. Basti citare i dati su sovrappeso ed obesità, ormai definiti da più parti come una pandemia, dilagante anche nel nostro paese ed in particolare nelle regioni meridionali, soprattutto fra bambini ed adolescenti: dalle ultime rilevazioni si evince che una percentuale addirittura superiore al 40% dei bambini delle scuole elementari italiane è sovrappeso o obeso, mentre anche nella popolazione adulta il trend è in aumento, nonostante l'avvio di misure educative specifiche. Tutto ciò deve far profondamente riflettere, soprattutto perché riguarda un paese come il nostro considerato da sempre la patria del'alimentazione salutare, il cui l'emblema, la famosa dieta mediterranea, ha contribuito a delineare, almeno in passato, un profilo di rischio cardiovascolare certamente più favorevole rispetto agli altri paesi "occidentali".
Sarebbe opportuno, quindi, definire raccomandazioni dietetiche chiare, precise, condivise facilmente fruibili da tutti, ma che allo stesso tempo siano diversificate e non generiche, tali, cioè, da poter essere adottate a lungo termine dalle diverse fasce di persone a cui sono rivolte

" Effetti generali di determinati regimi dietetici
Dall'analisi di alcuni studi osservazionali è stato evidenziato che l'adozione di regimi dietetici caratterizzati da alimenti ricchi di fibre e micronutrienti come vitamine e minerali, con più elevato contenuto di acidi grassi polinsaturi a scapito di quelli saturi e con scarso contenuto di zuccheri semplici che hanno un elevato indice glicemico, si associa ad un profilo di rischio cardiovascolare più favorevole. Questi alimenti sono soprattutto frutta e verdura, cereali integrali, legumi, pesce, in particolare pesce azzurro ricco di omega-3, noci, pollame e carni magre, derivati del latte a basso contenuto di grassi.
¢ Frutta e verdura: diversi studi clinici controllati hanno dimostrato che regimi alimentari che prevedano un elevato consumo di frutta e verdura sono in grado di migliorare il controllo della pressione arteriosa, del peso corporeo, di ridurre la resistenza all'insulina, i livelli dei lipidi plasmatici e dei biomarkers infiammatori, con effetti positivi anche sulla funzione endoteliale. Il consumo di almeno tre portate al giorno di frutta e verdura è stato associato ad una riduzione del rischio cardiovascolare di quasi il 30%. Tali benefici derivano certamente dall'elevato apporto di micronutrienti e fibre di cui sono ricchi questi alimenti, ma anche dal fatto di poter sostituire cibi potenzialmente meno salutari con un maggior apporto di frutta e verdura.
¢ Cereali integrali e fibre: un adeguato consumo di cereali integrali e fibre ha diversi effetti benefici su numerosi fattori che definiscono il rischio cardiovascolare globale, rivelandosi, in diversi studi, associato ad una riduzione di tale rischio. Questi effetti sono dovuti certamente all'elevato contenuto di vitamine, antiossidanti, fenoli, acidi grassi polinsaturi, sali minerali, ma anche al più basso indice glicemico che caratterizza questi alimenti rispetto ad altri. Da ciò deriva un minor incremento della glicemia in risposta all'assunzione di carboidrati e di conseguenza una minor increzione postprandiale di insulina e un più basso tasso di trigliceridi plasmatici, tutti aspetti metabolici protettivi verso cuore e vasi. Una recente metanalisi ha dimostrato che il consumo di tre porzioni al giorno di cereali integrali si associa ad una riduzione del rischio coronarico di più del 25%.
¢ Noci e frutta secca: diversi studi osservazionali di ampie dimensioni hanno dimostrato una riduzione del rischio cardiovascolare dovuta al consumo di noci. Tale effetto si esplica attraverso la riduzione di colesterolo totale, di LDL-colesterolo, dell'iperglicemia postprandiale, dell'infiammazione endoteliale e dei fattori responsabili dello stress ossidativo, Questi alimenti, infatti, sono ricchi di acidi grassi polinsaturi, fibre, proteine vegetali, antiossidanti, minerali e fitonutrienti. Il consumo di circa 150 grammi di noci alla settimana o il loro consumo abituale è in grado, come rivelato in recenti studi, di ridurre il rischio cardiovascolare di una percentuale che va dal 35 al 45% in entrambi i sessi.
¢ Pesce: numerosi trials clinici hanno dimostrato che l'assunzione di pesce almeno una volta a settimana, soprattutto quello ad elevato contenuto di acidi grassi omega-3, dimezza il rischio di sviluppare cardiopatia ischemica e di morte cardiaca improvvisa. Il pescato a più elevato contenuto di grassi polinsaturi è costituito dal pesce azzurro, cioè sardine, aringhe, salmone, sgombro, pesce spada, tonno alalunga. Lo studio GISSI ha dimostrato che il supplemento di 0,85 g/die di acidi grassi polinsaturi riduce il rischio di morte cardiaca improvvisa del 30-45%; sulla scorta di tali dati il supplemento di acidi grassi omega-3 nella dose di 1 grammo/die può essere valutato nei pazienti coronaropatici ed in dosi più elevate in quelli affetti da ipertrigliceridemia.
¢ Carne: diete caratterizzate da un minor consumo di carni rosse a vantaggio di quelle magre sono costantemente associate ad un minor rischio di coronaropatia. Acidi grassi saturi, elevato contenuto di colesterolo, l'eccessiva salatura, alcuni conservanti possono essere chiamati in causa per spiegare il maggior rischio cardiovascolare legato al consumo di alcuni tipi di carni, come quelle "rosse".
¢ Alcol: l'assunzione di modiche quantità di alcol riduce il rischio cardiovascolare; sembra che sia soprattutto il vino rosso ad avere effetti benefici in questo senso, grazie ai polifenoli, sostanze caratterizzate da effetti antitrombotici, antiaggreganti e antiossidanti, nonché in grado di aumentare i livelli di HDL-colesterolo. Le attuali linee guida sulla prevenzione cardiovascolare consigliano di limitare il consumo di alcol a due bicchieri di vino al giorno ai pasti; per le donne, in parte a causa del rischio di carcinoma mammario legato all'alcol, il consumo dovrebbe essere limitato ad una bevanda alcolica al giorno.

" Influenza dell'alimentazione sui principali fattori di rischio cardiovascolare
I principali fattori di rischio influenzati dalle abitudini dietetiche sono l'obesità, il profilo lipidico e la pressione arteriosa, senza dimenticare che l'infiammazione, principale fattore determinante l'aterotrombosi, risulta certamente influenzato dall'alimentazione.
Sovrappeso ed obesità
Un indice di massa corporea (BMI) superiore a 25 kg/m2 definisce un individuo in sovrappeso; se questo è superiore a 30 kg/m2 si parla di obesità.
Si è già discusso in precedenza come ormai queste condizioni siano dilaganti in tutti i paesi "occidentali", compreso il nostro. Il tessuto adiposo in eccesso, ed in particolare il grasso viscerale di cui è buon indice la circonferenza vita, favorisce l'aterogenesi sia direttamente, che attraverso diverse comorbilità ad esso associate come la dislipidemia, il diabete mellito tipo 2 e la sindrome metabolica. La corretta alimentazione e l'attività fisica sono le principali difese disponibili contro sovrappeso ed obesità. Un concetto di estrema semplicità spiega la relazione tra esse: per ridurre il peso corporeo è necessario stabilire un bilancio energetico negativo, cioè l'introito di calorie deve essere inferiore al consumo. Quindi o si riduce l'introito con la dieta, limitando l'assunzione di cibi ad elevato contenuto calorico e poveri di micronutrienti o si aumenta il consumo energetico con l'attività fisica. Se da un lato è vero che, riducendo l'apporto calorico, si ottiene perdita di peso indipendentemente dall'apporto nutrizionale degli alimenti scelti, vi sono differenze di impatto sul rischio cardiovascolare anche tra regimi dietetici che comportino una simile riduzione di peso. Diete a bassissimo contenuto di carboidrati, < a 35 g/die, come le diete iperproteiche, pur consentendo una rapida perdita di peso, non contengono molti alimenti caratterizzati da effetti benefici sul sistema cardiovascolare, come frutta, verdura e cereali integrali, mentre il loro contenuto di grassi saturi e colesterolo è di solito elevato. L'effetto sulla riduzione del colesterolo LDL è di conseguenza meno favorevole o nullo, rispetto a diete con un apporto di micronutrienti bilanciato, senza contare i possibili effetti deleteri che un eccessivo carico proteico protratto nel lungo periodo potrebbe avere su reni e fegato.
Assetto lipidico
La correlazione fra rischio cardiovascolare ed assetto lipidico si esplica nella triade altamente aterogenica rappresentata da elevati livelli di particelle di colesterolo LDL piccole e dense e di trigliceridi e bassi livelli di colesterolo HDL, in un quadro in stretto rapporto con obesità viscerale, diabete tipo 2 e sindrome metabolica. Fra i micronutrienti, i maggiori responsabili di tale relazione sono gli zuccheri semplici e a rapido assorbimento a causa del loro elevato indice glicemico ed i lipidi assunti con la dieta.
Il primo momento di intervento per il controllo del profilo lipidico, ai fini della gestione del rischio cardiovascolare, dev'essere incentrato sull'alimentazione. Alcuni fattori nutrizionali sono maggiormente correlati all'aumento dei livelli plasmatici di colesterolo LDL, in particolare gli acidi grassi saturi che sono molto presenti nei derivati del latte e nella carni rosse, gli acidi grassi -trans contenuti soprattutto nella margarina, nel burro, nei cibi fritti e nella carne di manzo tipici dei fast-food ed infine il colesterolo assunto con la dieta. Di contro, gli acidi grassi mono- e polinsaturi presenti rispettivamente nell'olio d'oliva e negli oli di semi vegetali come mais e girasole e nel pesce azzurro, non causano alcun aumento del colesterolo LDL. Per tali motivi le attuali linee guida raccomandano, per la popolazione generale, un consumo di acidi grassi saturi inferiore al 10% delle calorie totali, mentre per le persone che presentino valori di LDL superiori a quelli raccomandati per il loro profilo di rischio cardiovascolare, il limite scende al 7% o inferiore.
Gli acidi grassi -trans, il cui effetto aterogenico è maggiormente dimostrato, dovrebbero essere ridotti al minimo. Per quanto riguarda il colesterolo introdotto con la dieta, il limite giornaliero dovrebbe essere < a 300 mg per la popolazione generale e < a 200 mg nei soggetti ad elevato rischio cardiovascolare.
Ai fini della riduzione dei livelli di colesterolo LDL, il consumo di steroli vegetali, soia e noci e la perdita di peso, certamente hanno un effetto sinergico con le misure dietetiche generali, tale da consentire, in alcuni studi osservazionali, la riduzione dei valori plasmatici di LDL in media di circa il 25% del valore di partenza, effetto paragonabile a quello di alcune statine.
La sostituzione di acidi grassi saturi con quelli polinsaturi è associata ad un incremento del colesterolo HDL a scapito del colesterolo totale e LDL, spiegando almeno in parte gli effetti protettivi sull'apparato cardiovascolare di tali lipidi contenuti negli oli vegetali e nel pesce.
Pressione arteriosa
Il primo livello di intervento sulla pressione arteriosa raccomandato dalle attuali linee guida, nell'ambito della gestione del rischio cardiovascolare, dev'essere diretto ad un cambiamento dello stile di vita. In tale ambito l'alimentazione riveste un ruolo cruciale, in considerazione dell'impatto che il peso corporeo, l'apporto di sodio e di alcolici e l'assunzione di alcuni minerali hanno sulla pressione arteriosa.
La restrizione dell'apporto di sodio consente una riduzione della pressione arteriosa che può essere calcolata, in media, in circa 4 mmHg di sistolica e 2 mmHg di diastolica per ogni 1,8 g di sodio in meno nell'introito giornaliero. Per tale motivo si raccomanda di limitare l'apporto giornaliero di sale mediante un'adeguata scelta dei cibi ed evitandone l'ulteriore aggiunta durante la preparazione. Un approccio combinato che comprenda sia la riduzione del peso corporeo che la limitazione dell'apporto di sodio è associato alla riduzione della pressione arteriosa e quindi del rischio cardiovascolare in modo decisamente più efficace rispetto alla gestione parziale del problema.
Anche una dieta ricca di frutta e verdura, un basso introito di acidi grassi saturi a vantaggio di quelli polinsaturi ed un adeguato apporto di cereali integrali, pesce, soia, sali minerali come potassio magnesio e calcio sono associati ad un miglior controllo pressorio; per tale motivo è importante un regime dietetico che tenga conto di queste indicazioni.
Altri fattori di rischio cardiovascolare
L'iperomocisteinemia è associata ad un maggior rischio cardiovascolare; è stato dimostrato che l'acido folico e le vitamine B6 e B12 possono ridurre i livelli plasmatici di omocisteina.
I valori plasmatici di proteina C reattiva, ormai riconosciuta come importante marker di rischio cardiovascolare, sono ridotti dalla perdita di peso, mentre risultano incrementati dall'obesità e dall'assunzione di cibi ad elevato indice glicemico come gli zuccheri semplici.

Conclusioni
Alla luce di quanto detto, è necessario avviare o implementare efficaci strategie informative per ridurre il rischio cardiovascolare della popolazione, derivante da abitudini alimentari sbagliate e più in generale da uno stile di vita inadeguato a mantenere uno stato di benessere, sia per quel che riguarda campagne di prevenzione primaria che secondaria. Spesso noi medici non dedichiamo abbastanza risorse, tempo ed attenzione al counselling e non è sufficiente consigliare genericamente ai pazienti di perdere peso, seguire una dieta sana e fare attività fisica. E' invece necessario esplorare le abitudini e le attitudini giornaliere dei pazienti al fine di costruire un programma alimentare che possa essere effettivamente seguito, di consigliare un tipo di attività fisica realmente praticabile a lungo termine, motivando i pazienti a quel cambiamento di stile di vita che da un lato consente di avere un impatto sul rischio di andare incontro alla malattia aterosclerotica se si parla di prevenzione primaria e dall'altro consente di ridurre il rischio di un nuovo evento ischemico per i pazienti in prevenzione secondaria.
L'attenzione che dovremmo dare alla terapia non farmacologica dovrebbe essere pari o addirittura superiore a quella che diamo alla prescrizione dei farmaci, poiché è ampiamente dimostrato che un reale cambiamento dello stile di vita è indispensabile nella corretta gestione del paziente che ha subito un evento cardiovascolare acuto o è affetto da cardiopatia ischemica cronica.
L'aspetto informativo e quello motivazionale hanno grande importanza ai fini della riuscita dell'intervento nutrizionale, che deve essere caratterizzato da consigli precisi e strutturati, e qualora ce ne fosse bisogno anche prevedere la realizzazione di un regime dietetico personalizzato, che abbia come obiettivo il controllo del peso e la gestione degli altri fattori di rischio cardiovascolare in stretta connessione con l'alimentazione come la pressione arteriosa, l'assetto lipidico, il diabete mellito e, più in generale, la sindrome metabolica.
Solo un approccio multidisciplinare che quindi coinvolga diverse figure professionali, può consentire una gestione organica del paziente cardiopatico e del paziente a rischio cardiovascolare più o meno elevato, cercando di non trascurare nessun aspetto di tale problematica, soprattutto per quel che riguarda le abitudini alimentari e più in generale lo stile di vita che, come si è visto, ha un così grande impatto sulla salute.

Appendice
(da "Prevenzione secondaria dopo SCA" G. Ital. Cardiol)
" Schema alimentare settimanale "prudente" di riferimento da 1800 kcal

Composizione media della dieta: 1800 kcal
Carboidrati 52%
Lipidi 29%
Proteine 19%
Colesterolo 236 mg
Acidi grassi polinsaturi/saturi 0.88


Avvertenze per una corretta realizzazione della dieta

- Non devono essere consumati altri alimenti al di fuori di quelli previsti dalla dieta.
- Gli alimenti indicati nei menù possono essere consumati in qualsiasi momento della giornata; si deve tenere comunque conto che la distribuzione dei pasti è stata prevista per dare un equilibrato apporto nutrizionale.
- Per almeno una settimana è consigliabile pesare tutti gli alimenti; il peso degli alimenti è riferito al peso crudo netto (cioè alimento pesato già pulito prima della cottura).
- In mancanza di altre indicazioni, gli alimenti possono essere cucinati secondo il proprio gusto: arrosto, ai ferri, al vapore o lessi.
- Si consiglia di consumare poco sale, di condire invece con spezie (pepe, peperoncino, cannella, noce moscata, ecc.) e con erbe aromatiche (origano, basilico, prezzemolo, lauro, maggiorana, ecc.).
- Il caffè si può consumare in qualsiasi momento della giornata, sempre senza zucchero, ma usando il dolcificante. Anche per tutte le altre bevande (tè, latte, spremute di frutta, ecc.) si consiglia di dolcificante, a meno che non ci siano indicazioni diverse.
- Per i seguenti alimenti è consentito l'uso secondo le proprie abitudini: acque minerali, brodo di carne sgrassato, brodo vegetale di dado, cipolla, aglio, sedano, succo di limone e aceto per condire.
- Non è consentito l'uso di bevande gassate artificiali (coca cola, aranciata, limonata, acqua tonica, ecc.), vini liquorosi (vinsanto, porto, ecc.) e liquori dolci (cherry, brandy, strega, ecc).

Colazione
- Latte parzialmente scremato 200g, oppure yogurt parzialmente scremato 120g, oppure yogurt alla frutta 80g, oppure una tazza di tè con tre cucchiaini rasi di zucchero.
- Fette biscottate 20g, oppure pane 30g.

Spuntino
- Frutta: banane o kaki o mandarini o uva 80g, oppure amarene o ananas o fichi o kiwi o mandaranci o mele o pere o prugne 100 g, oppure ciliege 120g, oppure arance o spremuta di arance o lamponi o melone 140g, oppure albicocche o fragole o nespole o pesche o pompelmo o spremuta di pompelmo 160g, oppure cocomero 300g.

Pranzo
- Pasta o semolino o riso o polenta 90g con pomodori pelati e spezie; oppure pasta o riso 70g, con legumi secchi (ceci o fagioli o lenticchie) 40g, o con patate o piselli (freschi o surgelati) 120g, o con verdure quanto basta per un minestrone; oppure pasta o riso 70g, con cozze o gamberi o seppie o vongole (freschi o surgelati) 120g, oppure tonno sott'olio sgocciolato bene 45g
- Vitellone magro 150g; oppure petto di tacchino o coniglio 120g, oppure vitella magra o petto di pollo 180g, oppure prosciutto crudo senza grasso 50g, oppure tonno sott'olio sgocciolato bene 75g, oppure baccalà secco o sarde o triglie 130g, oppure alici o cozze o palombo o rombo o sogliola o spigola o trota 200g, oppure calamari o gamberi o merluzzo o polpo o razza o seppie o vongole 220g; oppure stracchino 60g, oppure caciottina fresca o fior di latte o mozzarella 70g, oppure ricotta o scamorza affumicata 80g; oppure 1 uovo con mozzarella o fior di latte 30g (ma complessivamente non bisogna consumare più di 2 uova alla settimana);
- lattuga 100 g; oppure: agretti o asparagi o bieta o broccoletti o broccoli o carciofi o cardi o cetrioli o cicoria o carote rosse o cavolfiore o cipolle o fagiolini o finocchi o funghi o indivia o melanzane o peperoni o pomodori da insalata o porri o radicchio o sedano o verza o zucca gialla o zucchine 300g, oppure carote o cavolini di Bruxelles o fave o spinaci 200g; oppure legumi secchi (ceci o fagioli o lenticchie) 50g, oppure patate o piselli (freschi o surgelati) 200g. Nel caso vengano consumati i legumi, evitare di consumare il pane del pranzo;
- pane 60g;
- frutta: vedere le sostituzioni dello spuntino.

Cena
Stesso schema del pranzo con l'esclusione del primo piatto.

Condimento per tutta la giornata: 3 cucchiai da tavola di olio di oliva e di mais mischiati insieme nella proporzione: 1 di oliva e 2 di mais.

In sostituzione del piatto di pasta e del secondo piatto, si può consumare un piatto unico (seguito da sola frutta). In questo caso la quantità del pane del pranzo è aumentata a 100 g, mentre quella della cena rimane 60g. Il piatto unico può essere composto da:
fagioli (freschi / surgelati) 100g, patate 150g, tonno sott'olio sgocciolato bene 50g, mozzarella 50 g;
oppure ceci secchi 50g, mozzarella di mucca 50g e 1 uovo;
oppure insalata con patate 150g, carote 150g, zucchine 150 g, mozzarella di mucca 50g e tonno sott'olio sgocciolato bene 50g;
oppure panzanella con pane 90g, pomodoro da insalata 150g, mozzarella di mucca 50g, 1 uovo, alici salate 4 filetti, olive nere 25 g.

Volendo si può consumare un pranzo a base di panino (seguito da sola frutta). In questo caso la quantità del pane della sera è aumentata a 90 g. Il panino può essere composto da: pane 80 g con prosciutto crudo senza grasso 50g e mozzarella di mucca 50 g; oppure pane 80g con pomodoro da insalata 150 g, mozzarella di mucca 70 g e tonno sott'olio sgocciolato bene 50 g; oppure pane 80g con pomodoro da insalata 150g, mozzarella di mucca 70 g e un uovo sodo; oppure pane 80g con spinaci 100 g, mozzarella di mucca 50g e un uovo sodo.




" Schema alimentare settimanale "prudente" di riferimento da 1200 kcal

Composizione media della dieta: 1200 kcal
Carboidrati 53%
Lipidi 29%
Proteine 18%
Colesterolo 196 mg
Acidi grassi polinsaturi/saturi 0.80

Le avvertenze per una corretta realizzazione della dieta sono identiche a quelle presentate in precedenza per lo schema dietetico da 1800 calorie.

Colazione
- Latte parzialmente scremato 100 g, oppure yogurt parzialmente scremato 100 g, oppure yogurt alla frutta 50 g, oppure una tazza di tè con tre cucchiaini rasi di zucchero.
- Fette biscottate 15g, oppure pane 20g.

Spuntino
- Frutta: banane o kaki o mandarini o uva 80g, oppure amarene o ananas o fichi o kiwi o mandaranci o mele o pere o prugne 100 g, oppure ciliege 120 g, oppure arance o spremuta di arance
o lamponi o melone 140g, oppure albicocche o fragole o nespole o pesche o pompelmo o spremuta di pompelmo 160g, oppure cocomero 300 g.

Pranzo
- Pasta o semolino o riso o polenta 50g con pomodori pelati e spezie, oppure pasta o riso 30 g, con legumi secchi (ceci o fagioli o lenticchie) 20g, o con patate o piselli (freschi o surgelati) 90g, o con verdure quanto basta per un minestrone, oppure pasta o riso 50g, con cozze o gamberi o seppie o vongole (freschi o surgelati) 70 g, oppure tonno sott'olio sgocciolato bene 45 g;
- vitellone magro 100 g, oppure petto di tacchino o coniglio 80g, oppure vitella magra o petto di pollo 120 g, oppure prosciutto crudo senza grasso 50 g, oppure baccalà secco o sarde o triglie 80 g, oppure alici o cozze o palombo o rombo o sogliola o spigola o trota 120g, oppure calamari o gamberi o merluzzo o polpo o razza o seppie o vongole 150g, oppure tonno sott'olio sgocciolato bene 45g, oppure stracchino 40g, oppure caciottina fresca o fior di latte o mozzarella o ricotta di mucca o scamorza affumicata 60g, oppure un uovo (ma complessivamente non più di 2 alla settimana), lattuga 100g, oppure agretti o asparagi o bieta o broccoletti o broccoli o carciofi o cardi o cetrioli o cicoria o carote rosse o cavolfiore o cipolle o fagiolini o finocchi o funghi o indivia o melanzane o peperoni o pomodori da insalata o porri o radicchio o sedano o verza o zucca gialla o zucchine 200g, oppure carote o cavolini di Bruxelles o fave o spinaci 150 g, oppure legumi secchi (ceci o fagioli o lenticchie) 50g, oppure patate o piselli (freschi o surgelati) 180g. Nel caso vengano consumati i legumi, evitare di consumare il pane del pranzo;
- pane 50g;
- frutta: vedere le sostituzioni dello spuntino.

Cena
Stesso schema del pranzo con l'esclusione del primo piatto

Condimento per tutta la giornata: 2 cucchiai da tavola di olio di oliva e di mais mischiati insieme nella proporzione di 1 di oliva e 2 di mais.
In sostituzione del piatto di pasta e del secondo piatto, si può consumare un piatto unico (seguito da sola frutta). In questo caso la quantità del pane del pranzo è aumentata a 90g, mentre la quantità di pane della cena rimane a 50g.
Il piatto unico può essere composto da:
patate 150g, pomodori da insalata 150g, tonno sott'olio sgocciolato bene 45g;
oppure patate 200g, mozzarella di mucca 50g e 4 filetti di alici salate;
oppure patate 150g, pomodori da insalata 150g e mozzarella di mucca 50g;
oppure pomodori da insalata 200g, mozzarella di mucca 50 g e 1 uovo.

Volendo si può consumare un pranzo a base di panino (seguito da sola frutta), aumentando però la quantità del pane della sera a 90g. Il panino può essere composto da: pane 80g con pomodoro da insalata 100 e mozzarella di mucca 50g; oppure pane 80g con pomodoro da insalata 100 g, tonno sott'olio sgocciolato bene 45 g; oppure pane 80 g con spinaci 100 g e mozzarella 50g; oppure pane 80g con funghi 100 g e mozzarella 50g; oppure pane 80g con hamburger 80g.