Cardiorete 2011

CARDIOPATIA ISCHEMICA E CARDIOCHIRURGIA

Antonio Panza, Antonio Longobardi, Giuseppe Di Benedetto.
S. C. di Cardiochirurgia, Dipartimento Cuore,
A.O. U. "S. Giovanni di Dio e Ruggi d'Aragona", Salerno

Il progresso della chirurgia coronarica
Nelle tre decadi iniziali della chirurgia coronarica numerose innovazioni e scoperte nel campo della tecnica chirurgica e dello studio della malattia aterosclerotica coronarica (MACO) hanno mutato i protocolli della rivascolarizzazione miocardica (BPAC: bypass aorto-coronarico). In ogni decade, il trattamento convenzionale è stato rivisitato e spesso modificato radicalmente.
Tranne i primi studi epidemiologici, tutte le conoscenze attuali sull'aterosclerosi sono venute alla luce in concomitanza con l'avvento della rivascolarizzazione chirurgica. Oggi sappiamo che la malattia aterosclerotica è una patologia multifattoriale, dinamica e suscettibile di interventi farmacologici efficaci.
I progressi della chirurgia coronarica si basano sulla acquisizione di nuove tecnologie, tecniche interventistiche e conoscenze patofisiologiche che hanno permesso di creare protocolli chirurgici validati da ampi studi retrospettivi o randomizzati prospettici. Questi ultimi furono creati per risolvere importanti controversie terapeutiche, generare informazioni cliniche rilevanti ed offrire conclusioni indispensabili per la condotta terapeutica del cardiologo e del cardiochirurgo. Il loro impatto sulla comunità scientifica ha esercitato un ruolo sempre più determinante sul processo di "decision making" ed oggi gli insegnamenti dei grandi trials vengono seguiti quasi con scrupolo religioso (1). Comunque, la risposta per ogni singolo paziente spesso non è offerta dai trials che offrono delle linee guida generali, essendo frutto dell'analisi di pazienti arruolati con caratteristiche omogenee e spesso ristrette, mentre la vita medica quotidiana ci confronta con casi molto etereogenei, e vari per lesioni coronariche, incidenza di morbilità associate, e pregressi interventi terapeutici.
Le recenti linee guida congiunte ed edite dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) e dall' Associazione Europea di Chirurgia Cardiotoracica (EACTS) sono espressione di importanti cambiamenti che hanno trasformato le opzioni terapeutiche della MACO. In particolare i progressi della rivascolarizzazione percutanea e chirurgica hanno imposto una profonda revisione delle indicazioni invasive in rapporto alle diverse espressioni della patologia ischemica cardiaca.

Heart Team
Le linee guida prevedono, fatta eccezione per le urgenze, la costituzione di un Heart Team di cui fanno parte il cardiologo, l'emodinamista e il cardiochirurgo, i quali valutino, insieme al paziente, i vantaggi di una scelta terapeutica rispetto alle altre, identificando così il percorso migliore. Pertanto il paziente è posto al centro del processo decisionale e la soluzione terapeutica viene ritagliata sul quadro anatomico-clinico del soggetto in esame. L' Heart Team è il vero gestore della strategia terapeutica, sottraendola all'arbitrio del singolo cardiologo clinico, cardiologo interventista e cardiochirurgo

PCI differita
Le linee guida ESC/EACTS sulla rivascolarizzazione miocardica consigliano la PCI effettuata nella stessa seduta dell'angiografia coronarica diagnostica, chiamata PCI ad hoc, in alcune circostanze quali l'instabilità emodinamica (incluso lo shock cardiogeno), la lesione colpevole (culprit lesion) nell'infarto miocardico con (STEMI) o senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI), e la malattia stabile di uno o due vasi con esclusione dei pazienti con malattia dell'arteria discendente anteriore (LAD) prossimale. In altri casi, come le lesioni ad alto rischio, insufficienza renale (se il volume di contrasto richiesto è >4 ml/kg), malattia multivasale, che coinvolge la LAD, pazienti stabili con lesione complessa o ostiale della LAD, o evidenza clinica o angiografica di un alto rischio procedurale con PCI, la procedura dovrebbe essere differita. Pertanto, il trattamento percutaneo deve essere differito rispetto alla coronarografia nei seguenti casi:
" Lesioni con morfologia ad alto rischio
" Pazienti "stabili" e multivasali
" Pazienti "stabili" e con lesione complessa ostiale dell'IVA

Indicazione alla rivascolarizzazione "meccanica" (PCI o BPAC)

Syntax score
La comparsa dello studio SYNTAX (acronimo che significa SYNergy fra TAXus e cardiac surgery) ha rappresentato un punto di svolta nella diagnosi, stratificazione del rischio ed indirizzo terapeutico a breve e lungo termine della MACO (3). Tale trial comparava i risultati della rivascolarizzazione chirurgica e percutanea in pazienti con lesioni coronariche multivasali associate o meno ad una lesione del tronco comune. La peculiarità di tale studio era rappresentata dalla possibilità di definire la complessità anatomica delle lesioni da trattare. La severità e l'estensione delle lesioni coronariche erano definite ricorrendo ad una nuova classificazione: il SYNTAX score. Tale punteggio si basa su nove criteri anatomici, incluso numero, complessità e posizione della lesione. Punteggi SYNTAX più alti indicano pazienti con patologia più complessa e maggiori difficoltà di trattamento percutaneo. Con questo approccio metodologico si superano le incongruenze di comparazione che erano alla base di numerosi studi che valutavano l'efficacia della PCI versus il BPAC.

Indicazioni lesioni mono-multivasali
La rivascolarizzazione meccanica è indicata nelle mono o bivasali con coinvolgimento dell'interventricolare anteriore prossimale (IVA) ed in tutti i trivasali. La superiorità del BPAC è sempre presente, anche se l'opzione PCI è una valida alternativa nei mono o bivasali e nei trivasali con lesioni coronariche non complesse (SYNTAX score ? 22).



Lesione BPAC PCI
Monovasale o bivasale + IVA prossimale I A IIaB
Trivasale + SYNTAX score =< 22 I A IIaB
Trivasale + SYNTAX score > 22 I A IIIA

Indicazioni lesioni del tronco comune (TC)
I pazienti con lesione isolata dell'ostio o del corpo del tronco comune, anche se multivasali ma con lesioni non complesse (Syntax score < 32) possono essere considerati candidati alla PCI, anche se il BPAC è superiore. L'opzione percutanea prende forza in presenza di comorbidità, che elevino il rischio previsto in caso di intervento chirurgico (Euroscore > 5).

Lesione BPAC PCI
TC ostio o corpo isolato o +1 vaso I A IIa B
TC biforcazione isolato o +1 vaso I A IIb B
TC + 2 vasi o 3 vasi + SYNTAX score ? 32 I A IIb B
TC + 2 vasi o 3 vasi + SYNTAX score >32 I A III A


Sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA - NSTEMI)
La valutazione invasiva è da attuarsi < 2 ore nei pazienti ad altissimo rischio ischemico (angina refrattaria, instabilità emodinamica ed aritmia) e < 72 in quelli giudicati ad alto rischio. Se il paziente è instabile la PCI è la modalità di rivascolarizzazione meccanica da preferirsi. Invece nei pazienti stabile la valutazione sarà influenzata dall'Euroscore (rischio chirurgico) e dal Syntax score (rischio percutaneo). Comunque, spesso anche il paziente stabile è considerato complesso per l'opzione chirurgica sia per la recente acuzie che per i trattamenti antitrombotici ed antipiastrinici ai quali è sottoposto e, pertanto, ha spesso una corsia preferenziale verso la PCI.

Flow chart dello NSTEMI

Sindromi coronariche acute con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI)
Il trattamento dello STEMI vede nella PCI primaria il gold standard, se è attuabile < 2 ore. Il BPAC in emergenza (ovvero da effettuarsi al posto della PCI primaria) è una evenienza rara e da effettuare solo nei seguenti casi:
1. Angina refrattaria alla terapia farmacologica o PCI
2. Progressiva insufficienza ventricolare
3. Presenza di una larga area di miocardio a rischio ischemico-necrotico ma entro 3-4 ore dallo STEMI (prima che la necrosi possa consolidarsi).
Altrimenti il BPAC ha una indicazione in urgenza. Ovvero nei pazienti con STEMI, che non possano o abbiano avuto una PCI primaria (localizzata alla sola culpit lesion), e che abbiano necessità di rivascolarizzazione chirurgica (vedi indicazione mono, mutivasali e TC) sono operati preferibilmente a distanza di 3 giorni dall'evento infartuale. Tale dilazione è praticabile se il paziente resta in quiescenza ischemica. Per i pazienti con lesioni anatomicamente ipercritiche è preferibile attuare il protocollo dell'attesa armata, che consiste in:
o Terapia farmacologica massimale
o Infusione di AGGRASTAT® (da sospendere 3 ore prima dell'intervento) + eparina ev (PTT 60-70")

Flow chart dello STEMI

Shock cariogeno post-STEMI
Lo shock cardiogeno è la causa più frequente di morte ospedaliera nei pazienti con infarto miocardico acuto. Il miglior trattamento in questi pazienti è la riperfusione precoce e il supporto emodinamico per prevenire lo scompenso terminale e la morte. In questi pazienti non vi è un limite temporale tra l'inizio dei sintomi e l'angiografia coronarica e l'eventuale rivascolarizzazione. Le linee guida ESC/EACTS raccomandano la rivascolarizzazione di tutte le stenosi critiche epicardiche, non solo quella responsabile dell'infarto. La necessità di ricorrere ad un supporto meccanico è da prendersi sempre in considerazione se lo shock persiste a discapito di una rivascolarizzazione efficace ed alla contro pulsazione aortica. Il tipo di assistenza raccomandata dalle attuali linee guida è l'ECMO (acronimo per ExtraCorporeal Membrane Oxygenation). Tale pompa, impiantabile dal team cardochirurgico anche in emodinamica, ha un posizionamento percutaneo. La sua durata di assistenza è garantita < 30 giorni. Se lo svezzamento dall'ECMO è impossibile, dopo una valutazione dell'integrità neurologica ed in presenza di condizioni clinico-sociali favorevoli, si passa all'impianto di una assistenza ventricolare sinistra prolungata come soluzione definitiva o come bridge al trapianto cardiaco.

Flow chart del trattamento dello shock cariogeno post-STEMI

Note di tecnica chirurgica
Le raccomandazioni riguardanti la strategia chirurgica da adottare (linee guida ESC/EACTS) sono riassunte di seguito:
1. Rivascolarizzazione arteriosa estensiva (in ordine di preferenza):
a) arteria mammaria interna sinistra
b) arteria mammaria interna destra
c) arteria radiale sx (per stenosi > 80%)
d) vena safena
2. Utilizzo estensivo dei "composit grafts"
a) grafts multipli
b) no-touch aortic technique
3. Tecnica del cuore battente in tutti i casi
4. In assistenza CEC se instabilità emodinamica (assist do-not arrest technique)
5. Verifica intraoperatoria dei grafts mediante doppler


Chirurgia coronarica: nostra esperienza
Di seguito riportiamo il volume chirurgico coronarico eseguito nel 2010

Suddivisione per tipologia



Percentuale di cuore battente



Mortalità comparativa

Conclusioni
La rivascolarizzazione miocardica è stata considerata un'efficace forma di terapia per i pazienti affetti da malattia coronarica da più di mezzo secolo. Il BPAC è stato introdotto nel 1960, mentre la rivascolarizzazione percutanea mediante PCI è stata effettuata per la prima volta nel 1977 e notevolmente migliorata con l'introduzione degli stent coronarici metallici e, nel 2002, con gli stent a rilascio di farmaco.
Le linee guida ESC/EACTS sottolineano come la migliore strategia di rivascolarizzazione dipenda dal contesto culturale e sociale, con una necessaria ed obbligatoria interazione tra cardiologi, cardiochirurghi e medici di medicina generale. In particolare, le linee guida introducono in modo chiaro il concetto, ribadendolo più volte, della collaborazione interdisciplinare tra cardiologo interventista, cardiochirurgo e cardiologo clinico (Heart Team).
Infine, le recenti evidenze scientifiche hanno permesso di formulare le seguenti raccomandazioni:
- preferire la rivascolarizzazione mediante BPAC rispetto alla PCI, a meno che la coronaropatia non sia mono-bivasale senza peraltro coinvolgere il ramo interventricolare anteriore prossimale;
- evitare la PCI se vi è malattia trivasale complessa, con SYNTAX score >22;
- evitare la PCI se vi è malattia del tronco comune associata a malattia bi-trivasale, con SYNTAX score ?33;
- circa la scelta fra PCI e BPAC, si suggerisce di seguire più o meno le stesse indicazioni offerte per la coronaropatia stabile. Se non vi è tempo di procedere in tal senso, vi è spazio per una PCI ad hoc, con successiva valutazione clinica ed eventuale completamento ;
- PCI e BPAC non devono essere usati nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST se sono passate >24h dopo l'inizio dei sintomi ed il paziente sta bene e non vi è miocardio vitale;
- considerare l'ECMO per assistenza meccanica nei pazienti in shock cardiogeno refrattario alla rivascolarizzazione
- preferire il BPAC a cuore battente, con graft arteriosi multipli e con verifica intraoperatoira doppler.



BIBLIOGRAFIA


1. Rimm AA, Bortin M. Trialism: clinical trials as a religion. Biomedicine 1978; 28:60-63.

2. Wijns W., Kolh P, Danchin N. et al. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2010) 31, 2501-2555

3. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2009;360:961-972