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PREVENZIONE PRIMARIA DELLA CARDIOPATIA ISCHEMIA:
SOLO MODIFICHE DELLO STILE DI VITA?
Vincenzo Capuano, Ernesto Capuano, Fabio Franculli, Giuseppe Di Maso, Matteo Sonderegger, Sergio Torre, Liberata Ricciardi, Giuseppe La sala, Norman Lamaida, Giuseppe Di Mauro, Giuseppe Vecchio.
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Salerno
U. O. Cardiologia ed UTIC - Ospedale "G. Fucito" - Mercato S. Severino (SA)
È indubbio che mentre la prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari si basa soprattutto sull'intervento centrato sul singolo paziente la prevenzione primaria è più difficile e più complessa.
Ha come obbligo il compito di individuare nella popolazione sana i pazienti ad alto rischio, ma la priorità di organizzare interventi di popolazione che non possono non puntare, con forza, a promuovere l'adozione di uno stile di vita corretto.
Crediamo che questi concetti siano abbastanza condivisi, ma per chi deve intraprendere degli interventi concreti, crediamo sia opportuno fare alcune considerazioni tese ad ottimizzare le strategie nel territorio, così come è importante sottolineare che i dati di recenti trial, in particolar modo quelli condotti con le statine, sollevano nuovi spunti di riflessione.
Lo stile di vita
Il rapporto tra stile di vita ed eventi cardiovascolari è un concetto consolidato ed i parametri di tale rapporto sono semplici e facilmente condivisibili. Basti considerare che i programmi di prevenzione primaria sono tutti rivolti a favorire uno stile di vita idoneo. Sull'utilità di tale intervento esistono consensi unanimi e chiare evidenze scientifiche.
Il problema diventa più complesso nel momento in cui si vuole fare un'analisi attenta delle singole componenti che concorrono allo stile di vita. Basti pensare all'alimentazione ed al numero di alimenti che contribuiscono a caratterizzarla e quante variabili concorrono per ogni singolo alimento (quantità, modalità di produzione, conservazione, cottura, etc..) a determinare la probabilità di malattia.
Gli studi hanno metodologia, durata ed end point diversi per cui un'analisi attenta dell'argomento è particolarmente difficile (1-3).
Quando si parla di stile di vita corretto si sottolinea, di solito, l'opportunità di:
" un'alimentazione corretta (dieta mediterranea),
" praticare attività fisica,
" astenersi dal fumo di sigaretta
Recenti lavori hanno dimostrato come altre componenti del vivere quotidiano hanno un impatto importante sugli eventi cardiovascolari; le variabili che contribuiscono allo stile di vita, o che lo condizionano, sono decisamente più numerose (alcune sono proposte nella tabella sottostante).
Basti pensare che è stato recentemente sottolineato come arte, scienza e filosofia siano importanti per la cura dei bambini (4)
Tabella 1. Variabili che caratterizzano lo stile di vita o lo condizionano
Dieta Inquinamento ambientale
Attività fisica Ansia e/o Depressione
Fumo di sigaretta Supporto sociale
Consumo di Alcool Stato sociale
Consumo di Droghe Scolarità
Stress Scolarità del partner
Fumo di sigaretta
Indubbiamente contrastare l'abitudine al fumo è un momento fondamentale degli interventi di prevenzione primaria, ma questa convinzione non si è tradotta in un concreto decremento del devastante impatto del fumo sulla morbilità e mortalità. Un recente studio (5), condotto negli USA, ha stimato gli effetti sulla mortalità di dodici fattori di rischio modificabili (relativi alla dieta ed allo stile di vita). Gli autori hanno valutato il numero di morti patologia-specifici attribuibili a livelli non ottimali di ciascun fattore di rischio, per età e sesso. Il fumo è risultato, ancora una volta, la prima causa di morte in tutta la popolazione nella popolazione maschile. Nelle donne è risultato la seconda causa di morte dopo l'ipertensione arteriosa.
Quali fattori di rischio devono essere il target delle campagne di popolazione in prevenzione primaria ?
Conosciamo l'importanza dei fattori di rischio nel singolo paziente, ma siamo meno consci del peso dei fattori di rischio nella popolazione. Lo studio INTERHEART (6) ha evidenziato, ancora una volta, come i fattori di rischio classici (dislipidemia, fumo, ipertensione arteriosa etc…) siano quelli con rischio relativo più importante nel determinare gli eventi coronarici; ma quando si calcola il PAR (rischio di popolazione) che considera il rischio relativo e la prevalenza del fattore di rischio, i fattori che pesano di più, nel determinare gli eventi coronarici nella popolazione dei paesi occidentali, oltre alle dislipidemie, sono stati i fattori psicosociali, la sedentarietà e l'obesità addominale (al primo posto). Dunque i nostri interventi devono essere rivolti in popolazioni molto giovane e devono mirare, in particolar modo, a modificare la prevalenza dell'obesità e della sedentarietà.
Interventi sullo stile di vita
Nonostante le evidenze sopra riportate e gli interventi sugli stili di vita abbiano dimostrato un'alta efficacia non si fa molto per radicare, nelle popolazioni più giovani uno stile di vita più sano. Esistono numerosi dati che testimoniano la mancanza di abitudine, da parte del medico, a prescrivere consigli sullo stile di vita anche in prevenzione secondaria. Recenti dati dell'EUROASPIRE III (7) riportano che nei mesi successivi ad un evento coronarico il 17% dei pazienti fuma, il 35 % è obeso, il 53 % presenta obesità centrale, il 56 % ha una pressione elevata, il 51% ha il colesterolo elevato, il 35 % ha un'emoglobina glicata > 6.5 %.
I dati italiani del progetto ERA (8) rilevano che le cause principali di morti evitabili (contrastabili con la prevenzione primaria) sono i tumori dell'apparato respiratorio, le malattie ischemiche di cuore, i traumi e gli avvelenamenti che rispettivamente trovano nel tabagismo nell'alimentazione e nell'alcool importanti fattori di rischio. Per tutte queste componenti risultano rilevanti le determinanti: informazione, educazione socio-sanitaria, e adozione di corretti stili di vita. C'è inoltre da sottolineare che la Campania è al primo posto per morti evitabili causate da malattie coronariche sia per il sesso maschile che per quello femminile.
Ci si augura, dunque, che in futuro il medico prenda sempre più coscienza di prescrivere, come per i farmaci, chiari consigli sull'alimentazione e sull'attività fisica da svolgere e la proscrizione del fumo, così come ci si augura che il medico impari a spostare la propria attenzione non solo sul singolo paziente ma anche sulle popolazioni, contribuendo in modo concreto a programmi di prevenzione primaria nella popolazione del proprio territorio.
Gli studi con statine in prevenzione primaria
I risultati dei trial effettuati con statine in prevenzione primaria aprono un altro importante interrogativo: è sempre sostenibile che non sono proponibili, in prevenzione primaria, interventi farmacologici (statine) in larghe fasce di popolazione per ridurre il rischio cardiovascolare?
In particolare lo studio Jupiter (9,10) ha evidenziato alcune cose che devono far riflettere:
- in prevenzione primaria, in una popolazione con colesterolo LDL < 130 mg/dl sia nel gruppo di pazienti con rischio cardiovascolare alto ( > 20 % a 10 anni), che intermedio (11- 20 %) che basso (5-10 %) il trattamento con rosuvastatina 20 mg ha ridotto in modo evidente (circa 50%) il rischio cardiovascolare.
- i pazienti che raggiungono una colesterolemia ldl < 50 mg riducono in modo concreto gli eventi cardiovascolari rispetto a chi ha un colesterolo LDL > 50 mg/dl
Infine l'NNT dei soggetti trattati con rosuvastatina nello studio Jupiter (NNT = 26) è molto vicino a quello dei soggetti trattati in prevenzione secondaria con statine a bassa-media efficacia (NNT 21) (21).
BIBLIOGRAFIA
1. Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS: A systematic review of the evidence supportino a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 2009; 169: 659-69
2. Fung TT, Rexrode KM, Mantzoros CS, Manson JE, Willett WC, Hu FB: Mediterranean diet and incidence of and mortality from coronary heart disease and stroke in women. Circulation 2009; 119: 1093-1100
3. Singh M: The art, science and philosophy of child care. Indian J Pediatr 2009; 76 (2): 171-76
4. Trichopoulou A, Bamia C, Trichopoulos D: Anatpmy of health effects of Mediterranean diet: Greek EPIC prospective color study. BMJ 2009; 338:b2337
5. Danaei G, Ding EL, Mozaffarian D, Taylor B, Rehm J, Murray CJ, Ezzati M: The preventable causes of death in the United States: comparative risk assessment of dietary, lifestyle and metabolic risk factors. PLos Med 2009; 6: e1000058
6. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364:937-952.
7. Kotseva K, Wood D, De Backer G, et a; Euroaspire Study Group: EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16: 121-37
8. Buzzi N, Cananzi G, Panà A, Gruppo di Lavoro ERA: Stili di vita e mortalità evitabile per USL: il ruolo della prevenzione primaria. 2007 ERA. Atlante mortalità evitabile. www.atlantesanitario.it
9. Koenig W, Ridker PM: Rosuvastatin for primary prevention in patients with European systematic coronary risk evaluation risk ?5% or Framingham risk >20%: post hoc analyses of the JUPITER trial requested by European health authorities. Eur Heart J (2011) 32(1): 75-83 first published online October 22, 2010 doi:10.1093/eurheartj/ehq370
10. Hsia J et al.: cardiovascular event reductio and advers events among subjects attaining low-density lipoprotein cholesterol < 50 mg/dl with rosuvastatin: J Am Coll Cardiol 2011;57:1666-75
11. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, Kirby A, Sourjina T, Peto R, Collins R, Simes R; Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators: Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005 Oct 8;366(9493):1267-78.