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CUORE ED EVENTI EMBOLICI: FARMACI E SISTEMI DI CHIUSURA DELL'AURICOLA A CONFRONTO
Gennaro Santoro
"Diagnostica ed interventistica CV" - Dipartimento del Cuore e dei Vasi -
AOU- Careggi Firenze
Lo stroke è la terza causa di morte dopo le malattie cardiache ed il cancro, ed è la prima causa di inabilità. Secondo l'organizzazione mondiale della sanità nel 2001 circa 20 milionidi persone hanno avuto uno stroke e per questo 5 milioni sono deceduti. Il 20% degli stroke embolici sono di origine cardiaca e nel 50% dei casi ciò è dovuto a fibrillazione atriale (FA) non valvolare.
Nei pazienti con FA la mortalità per stroke è più elevata che nei pazienti in ritmo sinusale (33% vs 20%) ed anche la morbilità intesa come disabilità è più elevata e di grado maggiore.
Si definiscono pazienti ( in FA non valvolare) ad alto rischio per stroke quelli con età > di 75 anni,quelli con precedente stroke o embolia sistemica, pazienti con storia di ipertensione, pazienti con scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sinistra, oppure pazienti in cui sono presenti almeno due delle seguenti caratteristiche cliniche: diabete, coronaropatia con FE conservata , età compresa fra i 65 e i 75anni. Pertanto se stratifichiamo i pazienti con il CHADS2 score per valori uguali o superiori a due esiste indicazione alla terapia anticoagulante orale (TAO). Il rischio di stroke è simile fra i pazienti con FA stabile e quelli con FA intermittente. Ma nella pratica clinica solo il 45-55% dei pazienti ad alto rischio fanno trattamento adeguato e particolarmente nelle fasce di età superiore agli 80 anni. Ciò sembra essere dovuto alla difficile gestione della terapia TAO con i dicumarolici, alla ristretta finestra terapeutica di tale farmaco ed al rifiuto del paziente ad eseguire tale trattamento. Inoltre circa il 30% dei pazienti con più di 75 anni hanno controindicazione alla TAO. Lo stroke ischemico o emorragico nei pazienti in TAOè legato a valori di INR fuori range terapeutico e ciò si verifica specialmente nei pazienti anziani. È inoltre noto che il rischio emorragico correlato cresce con l'età, il numero dei farmaci che il paziente assume e spesso nell'ultraottante il rischio cardioembolico elevato si associa a rischio emorragico elevato.Per cui i pazienti con HASBLEEDING score uguale o maggiore di tre sono esposti ad elevato rischio di sanguinamento.
Oggi con l'avvento di anticoagulanti orali inibitori diretti della trombina o del fattore Xail trttamento dovrebbe essere più sicuro e semplice per il paziente ed inoltre il rischio di sanguinementi intracranici sembrerebbe ridotto anche se tali farmaci non sono stati testati nel paziente anziani o in chi ha un alto rischio emorragico o in cui i dicumarolici siano non indicati.
Sappiamo da studi ecocardiografici, autoptici, e chirurgici che nei pazienti con FA non valvolare la localizzazione della trombosi intracardiaca è nel 90% dei casi a livello dell'auricola sinistra, ed inoltre la chiusura completa o la rimozione dell'appendice auricolare riduce la frequenza di stroke nei pazienti sottoposti a sostituzione valvolare o MAZE.
Ciò premesso la chiusura percutanea dell'auricola sinistra può essere proposta ai pazienti con FA ed alto rischio di stroke : quando esista controindicazione alla TAO, o il paziente abbia avuto sanguinamenti maggiori correlati alla TAO, o che sia difficile o impossibile mantenere in range terapeutico il paziente, o che quest'ultimo non sia compliante.
La chiusura percutanea dell'auricola si esegue impiantando per via transattale a livello dell'appendice auricolare un device occlusore dotato di uncini di aggancio in modo da ottenere una completa embolizzazione della camera cardiaca. Nel Registro PLAATO l'occlusione dell'auricola sinistra nei pazienti con alto rischio di songuinamento o controindicazione alla terapia ACO e con Chads score medio di 3 si ottenne una riduzione del rischio calcolato del 40%. Recentemente i risultati del trial randomizzato PROTECT-AF (pazienti in FA stabili randomizzati a TAO con Warfarin versus chiusura percutanea dell'auricola sinistra)hanno mostrato non inferiorità del device nel prevenire lo stroke ischemico e una minor incidenza di stroke emorragico (end point of efficacy). Esistono attualmente in commercio per uso clinico due tipi di devices (Watchman e ACP) con caratteristiche molto differenti. L'intervento si esegue per via percutanea con cateterismo transattale e sotto guida radiologica e ecocardiografica, richiede esperienza nel trattamento delle cardiopatie strutturale e necessita di una curva di apprendimento di almeno 25 impianti.
Il rischio di complicanze periprocedurali si attesta intorno al 7-2% a seconda delle casistiche e dell'esperienza dell'operatore.
Allo stato attuale l'indicazione all'intervento deve essere limitato ai pazienti con alto rischio emorragico o con controindicazione alla TAO, inoltre è proponibile ai pazienti con FA in cui si impianta un DES.
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