Cardiorete 2011

PROCESSO ALL'ABLAZIONE FIBRILLAZIONE ATRIALE: I FATTI.

Andrea Campana
Dipartimento "Cuore"A.O.U. San Giovanni di Dio e Ruggi D'Aragona
"La Città d'Ippocrate" SALERNO

Premessa: La fibrillazione atriale (FA) è la più comune aritmia sostenuta ed è associata a sintomi che peggiorano la qualità della vita; inoltre, è dimostrato che essa comporta un significativo aumento del rischio di stroke ed un incremento della mortalità; il rischio di sviluppare una fibrillazione atriale nel corso della vita è del 24% negli uomini e del 22% nelle donne e circa un terzo dei pazienti con FA ricorre ai dipartimenti di emergenza a causa dei sintomi prodotti dall'aritmia: di fatto, la FA è all'origine del 3-6% di tutti i ricoveri ospedalieri determinati da una causa acuta di tipo medico (1). Non trascurabile è l'impatto socio-economico della FA: il costo complessivo annuo in Italia per i pazienti con FA è risultato di 3286 milioni di euro, costo per la maggior parte dovuto al protrarsi della degenza ospedaliera (2).
In linea generale, vi sono due tipi di approccio terapeutico alla FA: il controllo della frequenza ed il controllo del ritmo. La strategia di controllo della frequenza comporta l'accettazione della presenza della FA limitandosi a controllarne la risposta ventricolare, mentre la strategia di controllo del ritmo è diretta al ripristino e mantenimento del ritmo sinusale; la scelta di questo ultimo tipo di strategia è basata sempre, come passo iniziale, sull'uso di farmaci antiaritmici (3).
Tuttavia, la terapia antiaritmica per la profilassi delle recidive di FA ha dimostrato risultati non sempre brillanti nel lungo termine, con una persistenza del ritmo sinusale a 12 mesi dalla cardioversione oscillante tra il 23 ed il 73%, a seconda del farmaco usato e con i migliori risultati ottenuti dall'Amiodarone (4); il Dronedarone, farmaco di recente introduzione, in due studi controllati, ha mostrato un allungamento del tempo per la prima ricorrenza di FA del 25% rispetto al placebo (5). Inoltre, è comune osservazione da parte dei cardiologi clinici, oltre ad essere frequentemente segnalato in Letteratura, l' abbandono della terapia antiaritmica da parte di una certa percentuale di pazienti, a causa di varie forme di intolleranza o per il manifestarsi di eventi avversi (6)
Pertanto, l'ablazione trans-catetere della fibrillazione atriale sembra essere il ragionevole passo successivo quando i farmaci antiaritmici si siano dimostrati scarsamente efficaci o mal tollerati.
Basi teoriche dell'ablazione trans-catetere della FA: La teoria delle onde multiple alla base della FA, sostenuta da Moe e Abildskov (7) e supportata sperimentalmente da Allessie et Al. (8) ha rappresentato la base sulla quale si sono fondati gli iniziali tentativi di trattamento chirurgico dell'aritmia. Nel 1980, Williams et Al. descrivevano il primo tentativo di terapia chirurgica della FA (9); successivamente, Cox e Coll. mettevano a punto una tecnica chirurgica, conosciuta come Maze I, avente lo scopo di creare lesioni lineari multiple nel contesto di entrambi gli atri, al fine di rendere impossibile il mantenimento delle onde di rientro necessarie per il sostenersi dell'aritmia (10). Tuttavia, poiché nel follow-up dei pazienti sottoposti alla procedura si evidenziavano numerosi casi di incompetenza cronotropa, con importanti conseguenze emodinamiche, verosimilmente in rapporto ad incisioni praticate nella regione del nodo del seno, furono apportate alla tecnica delle modifiche che produssero migliore tolleranza emodinamica e migliori risultati antiaritmici a breve termine; la tecnica modificata prese il nome di Maze III (11). Su una coorte di 308 pazienti sottoposti a Maze III, un follow-up a 8.5 anni condotto su 178 di essi, evidenziava che il 93% rimaneva libero dalla FA senza impiego di antiaritmici (12); peraltro, nonostante i successi ( non sottoposti a rigorosi controlli di eventuali recidive), la Maze III era una procedura chirurgica complessa, da effettuare in circolazione extracorporea e con non trascurabili rischi peri-operatori; essa, però, insieme alla folgorazione trans catetere del fascio di His descritta da Scheinman nel 1982 (13), gettò il seme per le procedure ablative attuali.
I primi tentativi di ablazione trans-catetere della FA basati sulle tecniche chirurgiche tipo Maze, furono deludenti, producendo anche ad un'alta percentuale di complicanze (14); questo perché essi non tenevano conto dell'esatto meccanismo fisiopatologico all'origine dell'aritmia.
Nel 1998, Haïssegerre e Coll. per primi esposero l'ipotesi dell'origine focale alla base dell'insorgenza della FA; lo studio era stato condotto su 45 pazienti, mappando gli atri con cateteri multi-elettrodo durante l'insorgenza di episodi spontanei dell'aritmia; la maggior parte (94%) dei battiti ectopici che davano origine a FA provenivano dalle vene polmonari, mentre il resto era localizzato nel contesto del tessuto atriale destro o sinistro ( Fig. 1) : l'ablazione, anche con più di una procedura, dei foci ectopici, produceva la completa scomparsa della FA nel 62% della popolazione presa in esame ad un follow-up di sette mesi (15).
L'osservazione di Haïssaguerre spostò l'obiettivo delle tecniche ablative della FA dalla creazioni di lesioni tipo "Maze" all'isolamento di focolai ectopici all'origine dell'aritmia e dopo alcuni anni di dibattito su quale fosse l'approccio preferibile all'ablazione della FA, un "Consensus Document" del 2007 ha riconosciuto l'isolamento delle vene polmonari (Fig. 2) come la tecnica principale di ablazione dell'aritmia (3). Inoltre, in Centri con grandi volumi di procedure sta anche prendendo piede l'uso di praticare lesioni aggiuntive: lesione lineare sul tetto dell'atrio sinistro, lesione tra le vene polmonari ipsilaterali (Fig. 2), ablazione dei potenziali frazionati ( Fig. 3), etc.

Risultati dell'ablazione della FA. E' difficile definire quale sia precisamente l'efficacia acuta e a medio-lungo termine dell'ablazione della FA; questo per una serie di motivazioni che vanno dalle diverse tecniche usate, dai tipi di studio da cui i dati provengono, dall'uso o meno di antiaritmici e per la diversità della valutazione dei risultati nel follow-up; inoltre, in una discreta percentuale di casi, il risultato riportato viene ottenuto con più di una procedura. Tuttavia, qui di seguito (TAB I) vengono descritte le percentuali di successo che fanno riferimento a circa 17.000 pazienti affetti da FA parossistica, persistente e permanente ( long lasting persistent), trattati con ablazione trans-catetere: il successo totale della procedura va dall'84% nelle forme parossistiche al 71% nelle forme permanenti.

Fig. 1 Haissaguerre M et Al. NEJM 1998;339:659-66




Fig. 2 Visione posteriore degli atri: schema delle lesioni comunemente praticate. Da Dewire J et Al. Nat Rev Cardiol 2010



Fig. 3 Registrazione endocavitaria nell'atrio sinistro che rivela la presenza di elettrogrammi frazionati di basso voltaggio. Brenjo AJ et Al Am J Cardiol 2011; 108:317-325

Tab.1




TAB II. Complicanze periprocedurali dell'ablazione della fibrillazione atriale (%)
Da: Hunter RJ et Al. Heart 2010;96:1259-1263

Complicanze: L'ablazione della Fa è una procedura complessa ed è pertanto logico che possa essere gravata da alcune complicanze (TAB. II). Nella Survey di Cappato et Al, la mortalità è stata dello 0.15%, mentre le complicanze maggiori, tra le quali il tamponamento cardiaco era l'evenienza più frequente, avevano una incidenza complessiva del 4.5%; tra le altre complicanze vi sono gli accidenti cerebro-vascolari, la stenosi delle vene polmonari, la paralisi del nervo frenico, la fistola atrio-esofagea (evenienza assolutamente rara) e lesioni vascolari locali (17)

Prospettive: Nel tentativo di migliorare la sicurezza, la percentuale di successo e la facilità di esecuzione, che renderebbe la metodica diffusibile anche a centri con non grande esperienza, stanno venendo alla ribalta tecniche di ablazione della FA che fanno uso di energie alternative.
La Crioablazione è un processo che utilizza il congelamento del tessuto miocardico per ottenere la distruzione delle cellule; uno dei vantaggi della crioablazione rispetto alla radiofrequenza, è la conservazione dell'architettura del tessuto cardiaco, anche con minore rischio di trombo-embolie (18); inoltre, la crioablazione produrrebbe, meno frequentemente dell'energia a radiofrequenza, stenosi delle vene polmonari e fistola atrio- esofagea; in uno dei più vasti studi pubblicato nel 2008 da Neumann e Coll, effettuato su 364 pazienti con FA parossistica o persistente resistente alla terapia medica, la percentuale di successo con l'utilizzo della crioblazione fu, rispettivamente, del 74 e del 42%, ma con una incidenza di complicanze del 10% (19).
L'energia Laser, utilizzata sino ad ora solo in piccole serie di pazienti per l'ablazione della FA, viene erogata mediante cateteri forniti di pallone terminale di dimensioni variabili ed usata per generare un'onda di energia di 980 nm, in grado di bruciare il tessuto miocardico con applicazioni di 60 secondi; tale tecnica necessita, naturalmente, di essere validata da ulteriori studi su più ampie casistiche.
HIFU ( high-intensity focused ultrasound) usa un anello di energia ad ultrasuoni per ablare il tessuto miocardico (20) ; il catetere usato è provvisto di due palloni, uno riempito di soluzione fisiologica mescolata a mezzo di contrasto e l'altro di anidride carbonica: essi servono a formare l'anello nell'ambito del quale viene erogata l'energia ad ultrasuoni ; tuttavia, dopo che Borchert e Coll. hanno riportato casi di fistole atrio-esofagee in alcuni pazienti trattati con l'HIFU, con la morte di uno di essi (21), la produzione di questo sistema è stata terminata.

Conclusioni: Benchè siano stati fatti grandi progressi riguardo alla efficacia ed alla sicurezza dell'ablazione transcatetere della fibrillazione atriale , è verosimile che vi sia ancora spazio per ulteriori miglioramenti, in particolare per quanto riguarda l'efficacia a lungo termine di una procedura singola, sia per la FA parossistica che per la persistente. La conclusione più realistica per una trattazione volta soltanto alla esposizione dei fatti, mi sembra possa essere il richiamo alle linee guida recentemente redatte dalla Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione (17), riportate nella TAB.III

BIBLIOGRAFIA

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2) Ringborg A, Nieuwlaat R, Lindgren P et Al. Costs of atrial fibrillation in five European countries: results from the Euro Heart Survey on atrial fibrillation, Europace 2008; 10:403-411
3) Calkins H et Al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter ablation and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendation for personal, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Cardiac Arrhythmias Society (ECAS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA)and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed and approved by the governing bodies of of the American College of Cardiology, the American Heart Association, the Europena Cardiac Arrhythmias Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, and the Heart Rhythm Society. Europace 2007; 9:335-379
4) Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longàs-Tejero MA et Al. Antiarrhythmic drugs for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. A systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166:719-728
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8) Allessie MA, Bonke FIM, Lammers WJEP et Al. The wavelenght of the atrial impulse and re-entrant arrhythmias in the conscious dog. J Physiol-London 1985;366-P37
9) Williams JM, Ungerleider RM, Lofland JK et Al. Left atrial isolation: new technique for the treatment of supraventricular arrhythmias. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80:373-380
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11) Cox JL, Jaquiss RD, Schuessler RB et Al. Modification of the Maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. Surgical technique of the maze III procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:485-495.
12) Cox JL, Schuessler RB, Lappas DG et al. An 8 ½ year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Ann. Surg 1996;224:267-273.
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15) Haïssaguerre M, Jais P, Shah DC et Al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339:659-666
16) Cappato R, Calkins H, Chen SA et Al. Up-dated worldwide survey on the methods, efficacy and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32-38
17) Raviele A. et Al. Linee guida AIAC 2010 per la gestione ed il trattamento della Fibrillazione atriale.GIAC 2010; 13:61-157
18) Dewire J, Calkins H. State of the art and emerging technologies for atrial fibrillation ablation. Nat Rev Cardiol 2010;7:129-138
19) Neumann T et Al. Circumferential pulmonary vein isolation with the cryoballoon technique: results from a prospective 3-center study. J Am Coll Cardiol 2008; 52:273-278
20) Schmidt B et Al. Pulmonary vein isolation by high intensity focused ultrasound: first in man study with a steerable ballon catheter. Heart Rhythm 2007;4:575-584
21) Borchert B, LawrenzT, Hansky B et Al. Lethal atrioesphageal fistula after pulmonary vein isolation using high-intensity focused ultrasound (HIFU). Heart Rhythm 2008; 5: 145-148