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HEART TEAM : COSA È E A COSA SERVE
Pietro Giudice
U.O.C. Cardiologia Interventistica- Emodinamica.
Dipartimento Cardiovascolare dell' A.O.U. "San Giovanni di Dio e Ruggi d'Aragona" Salerno.
Lo Studio SINTAX ha confrontato i risultati della rivascolarizzazione chirurgica e di quella percutanea in ambito di cardiopatia ischemica cronica. Per protocollo, in ciascun centro partecipante un Cardiologo Interventista ed un Cardiochirurgo locali (Heart Team) hanno vagliato i singoli casi, onde individuare prospetticamente i pazienti per i quali fosse possibile una rivascolarizzazione anatomicamente equivalente con entrambe le metodiche. Le recenti Linee Guida sulla rivascolarizzazione miocardica, emanate congiuntamente nel 2010 dalla Società Europea di Cardiologia e dall'Associazione Europea dei Chirurghi Cardio-Toracici , hanno incamerato questa prassi invitando espressamente a creare un Heart Team locale, funzionale ad un processo decisionale multidisciplinare bilanciato circa la necessità e la modalità di rivascolarizzazione del singolo caso. Il suggerimento è stato quello di coinvolgere possibilmente anche cardiologi Clinici, anestesisti, medici intensivisti, etc. in incontri quotidiani, con ciò contribuendo a chiarire l'essenza stessa di questi Team, che si avvalgano di tempi e tecnologie adeguati alla revisione globale ed approfondita del caso ed emettano, alla fine, un parere unanime e sottoscritto dai partecipanti.
Pur riconoscendo i meriti di tale metodologia, balza evidente che essa invoca condizioni più caratteristiche di uno studio randomizzato che di vita reale.
Agli albori della cardiologia interventistica lo stand-by chirurgico era prassi imprescindibile, e presupponeva un confronto a monte. All'aumentare delle procedure, sempre più spesso eseguite al tempo stesso dello studio diagnostico (ad hoc PCI) e con la prassi, poi, di intervenire in corso di evento acuto, la consultazione sistematica tra cardiologo e cardiochirurgo è stata progressivamente accantonata.
? indubitabile che, specie in ambito di cardiopatia ischemica cronica stabile, sussistano zone decisionali grigie. In particolare, affiorano perplessità sempre maggiori circa il numero crescente di interventi, non pienamente giustificabile sotto il profilo epidemiologico. A cosa, dunque, si può attribuire questo costante incremento? E' probabile che esso dipenda dall'abuso di test strumentali image-based , quali stress test e cateterismo cardiaco, per la valutazione di pazienti con sintomatologia solo lieve-moderata, che alimenterebbe l'aumento dei servizi cardiologici . Chi ricerca scopre, e a quel punto è tentato di intervenire, spesso anche a causa della famigerata Medicina Difensiva.
Attesa, poi, la effettiva necessità di un intervento di rivascolarizzazione, la scelta scaturisce spesso dal confronto tra le complessità proprie di ciascun tipo di intervento. Tuttavia, si tratta di termini non direttamente paragonabili: per il chirurgo la complessità è quasi sempre rapportata al rischio clinico globale del paziente, mentre per il cardiologo interventista essa dipende dalla complessità anatomica delle lesioni da trattare. Il rischio è che ciascun operatore non consideri sufficientemente le potenzialità della metodica "concorrente". Circa la rivascolarizzazione percutanea, infatti, la immediata possibilità di approfondire sia la complessità anatomica (IVUS) che la rilevanza funzionale ( FFR) di una lesione, insieme con la disponibilità di dispositivi interventistici sempre più efficaci e facili da usare, hanno fatto sì che il cardiologo interventista abbia autonomamente esteso la sua pratica fino ad includere ambiti sempre più complessi e, talora, fuori Linee Guida, generando con ciò potenziali conflitti tra professionisti. E non sempre sono affidati al cardiochirurgo solo i pazienti che non hanno altra e più opportuna opzione interventistica!
La comunità scientifica ha tentato di promuovere la uniformità di indicazioni e di scelta terapeutica, approntando una serie di criteri per la "rivascolarizzazione appropriata" , tale cioè che i benefici attesi (in termini di sopravvivenza, stato di salute, sintomi e qualità della vita) superino le conseguenze negative prevedibilmente correlate alle procedure. Tali criteri, che avrebbero dovuto fornire riferimenti stabili, nella pratica non aboliscono l'ampia variabilità di opinioni fra Medici, soprattutto nei casi etichettati come incerti o inappropriati .
Anche le Linee Guida manifestano limitazioni metodologiche, a causa dell'elevato grado di soggettività che le contraddistingue; infatti esse riflettono inevitabilmente le inclinazioni dei loro estensori e non sorprende, dunque, l'ampia variabilità (talora contraddittoria) su uno stesso tema, a seconda dell'area geografica in cui esse sono state elaborate . Inoltre, pur soggette a periodiche revisioni, esse sono spesso considerate limitative circa le tendenze interventistiche che emergono tra una revisione e l'altra, che sono necessariamente recepite "in ritardo" rispetto alle pubblicazioni da cui esse originano.
Dunque, la valutazione trasparente ed imparziale della pratica medica, basata sulla migliore conoscenza disponibile, resta un dilemma. In questo controverso processo l' Heart Team aiuta davvero a dirimere tra le tante potenziali questioni? E come?
Una decisione presa in Gruppo è solitamente gravata da minori errori. Ma le decisione prese in comune tra gruppi diversi e caratterizzati da una differenziazione dei ruoli (Team interdisciplinari) richiedono modalità complesse e non facili da costruire. Riconoscimento dei ruoli, clima di cooperazione e fiducia reciproca, circolazione delle informazioni, condivisione di compiti e responsabilità, criticismo costruttivo, sono tutti requisiti utili a bilanciare l'asimmetria della discussione spesso derivante dalla maggiore influenza esercitata da coloro che hanno uno status più elevato nel Team . Con tale premessa l' Heart Team, con il confronto tra diverse professionalità ed una ponderata valutazione delle evidenze disponibili , ha la potenzialità di individuare i trattamenti più appropriati, particolarmente nei casi più complessi, prevenendo un uso errato di procedure diagnostiche ed interventi, e probabilmente riducendo anche i costi.
Poi, esiste il paziente : egli è parte integrante della decisione finale, poiché su di lui ricadono le conseguenze della scelta. Le informazioni circa la decisione medica consistono in dati e concetti di difficile comunicazione e le motivazioni della scelta variano con il singolo paziente, secondo le sue caratteristiche socio-demografiche (età, personalità, status socio-economico, etc.). In passato i Medici hanno potuto vantare una storica autonomia, da cui è certamente derivata responsabilità, ma anche il privilegio di un'auto-regolazione . Oggi un Heart Team ben costruito appare più autorevole, in quanto espressione di una decisione collegiale che consenta anche la condivisione delle responsabilità. Il processo è sicuramente più articolato, ma bisogna
riconoscergli la potenzialità di guadagnare meglio la fiducia del paziente, che è alla base del rapporto professionale.
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