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PROCESSO ALL'ABLAZIONE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE:
L'ACCUSA
Franco Mascia, Paola Mascia, Dimitris Christodoulakis
D.P.T. di Cardiologia, U.O.C. di Cardiologia-UTIC
AORN S. Anna e S. Sebastiano Caserta
Introduzione
La fibrillazione atriale non è solo un disturbo del ritmo ma anche una malattia complessa. Caratteristica peculiare è il suo dinamismo perché è in grado di apportare modifiche strutturali degli atri e dei ventricoli con fenomeni patologici evidenziabili nel tempo (1-2-3-4).
La fibrillazione atriale è l'aritmia sostenuta di più frequente riscontro nella pratica clinica e la sua prevalenza è stata riportata dallo 0,87% allo 0,95% nella popolazione generale (5). In studi USA recenti la prevalenza della fibrillazione atriale è risultata più elevata dal 1,12% al 2,5% (6-7). La prevalenza della FA aumenta con l'età. Il 70% dei pazienti affetti da FA ha più di 65 anni con un'età mediana di 75 anni (8). Circa la prevalenza dei diversi tipi di FA si può affermare che ciascun tipo rappresenta circa un terzo di tutti i casi di FA. In base ai risultati della Euro Heart Survey on atrial fibrillation la FA è parossistica nel 36% dei casi, persistente nel 28% e permanente nel 36% (9).
Circa il 70% dei pazienti affetti fa FA presenta sintomi (9). Tra i sintomi più frequenti troviamo le palpitazioni (54%) la dispnea (44%) presente prevalentemente nella forma permanente.
Altri sintomi possono essere l'astenia (14%) il dolore toracico (10%) le vertigini (10%) e meno frequente la sincope (10).
La FA può spesso decorrere in maniera silente e asintomatica rappresentando soltanto un reperto occasionale all'Ecg. La frequenza di riscontro della FA asintomatica varia notevolmente in letteratura in funzione del metodo di registrazione elettrocardiografico utilizzato. Si passa da percentuali del 16-25% come riscontro fortuito all'Ecg standard (7) al 56-74% delle registrazioni Holter prolungate o delle registrazioni nelle memorie dei PMK o DEF (11-12).
Un importante acquisizione si riferisce al concetto in base al quale la fa promuovere il suo stesso permanere o favorisce il suo recidivare.
Tra le aritmie associate a scompenso cardiaco la FA è la più frequente (18) e questo avviene perché nello scompenso si verificano le seguenti alterazioni che facilitano l'insorgenza della aritmia:
- Dilatazione atriale
- Strech atriale
- Attivazione neurormonale
- Rimodellamento dei canali ionici
- Modifiche sostanziale nella matrice extracellulare.
Meccanismi dell'aritmia
Moe et al. negli anni 50 hanno descritto il rientro multiplo atriale come base della FA (13).
Alessie et al hanno circostanziato il concetto di rientro multiplo confermandolo in via definitiva (14).
Coumel ha messo in evidenza l'importanza del sistema nervoso autonomo nella genesi della FA (15).
Haesseguerre et al nel 1998 hanno documentato che la maggior parte dei battiti prematuri che innescano la FA provengono dalle vene polmonari. (16).
Recentemente si va affermando il concetto che un singolo rientro a spirale detto "mother rotor" crei, come una sorgente, rientri multipli in una determinata zona della muscolatura atriale (17).
Strategia terapeutica farmacologica
Negli ultimi decenni ci si pone la domanda quale sia la strategia migliore nei pazienti affetti da FA persistente: ripristinare e mantenere il ritmo sinusale o controllare la frequenza cardiaca?
Queste due strategie terapeutiche hanno preso il nome di "controllo del ritmo e controllo della frequenza". Quando quindi si gestisce un paziente con un problema di FA ci si deve confrontare con la possibilità di scegliere tra le due strategie. Poiché l'aritmia comporta un peggioramento clinico nei pazienti con scompenso lieve o moderato i pazienti di questa categoria dovrebbero essere gestiti con una strategia del controllo del ritmo.
I pazienti con scompenso cardiaco severo potrebbero invece essere gestiti con una strategia di controllo della frequenza.
Queste due strategie terapeutiche sono state oggetto di confronto in diversi studi randomatizzati e precisamente:
il PIAF ha evidenziato migliore tolleranza allo sforzo e maggior numero di ospedalizzazioni nel gruppo controllo del ritmo (19).
Lo STAFF ha dimostrato una qualità di vita equivalente con nessuna differenza tra le due strategie lieve aumento della mortalità totale nel gruppo frequenza. Maggior numero di ospedalizzazioni nel gruppo del ritmo (20).
Il RACE non ha evidenziato alcuna differenza tra le due strategie. Solo migliore qualità di vita nei pazienti con fa sintomatica (21).
L'AFFIRM non ha documentato nessuna differenza tra le due strategie. Eccesso di mortalità nel gruppo per patologie polmonari (22). Il sottogruppo dei pazienti scompensati inclusi nello studio era l'unico a mostrare un lieve beneficio con la strategia del controllo del ritmo anche se nessuna distinzione per gradi di compromissione funzionale è stata riportata nei 939 pazienti scompensati.
L'AFCHF non ha mostrato alcuna differenza tra le due strategie. Più frequenti sono state le ospedalizzazioni per FA e bradiaritmia (23).
I risultati di questi studi dimostrano chiaramente che molti pazienti possono essere trattati con una strategia di controllo della risposta ventricolare media senza determinare un aumento significativo della mortalità. In aggiunta a quanto detto si deduce che la scelta tra strategie di controllo del ritmo o della frequenza deve essere personalizzata al singolo paziente tenendo conto di una serie di variabili come la natura, l'intensità e la durata dei sintomi, le dimensioni dell'atrio sinistro e degli episodi asintomatici e della tollerabilità dei farmaci antiaritmici.
L'utilizzo dei farmaci antiaritmici dipende quindi dalla presentazione clinica della FA nei pazienti con rari episodi (1 o 2 episodi per anno o meno) non associati a compromissione emodinamica in genere non è indicato alcun trattamento antiaritmico.
Data l'efficacia limitata di tutti i farmaci antiaritmici una recidiva non rappresenta un motivo per sostituire una eventuale terapia antiaritmica. La terapia medica attualmente quando somministrata in linea con le caratteristiche cliniche del paziente produce effetti pro-aritmici estremamente bassi (24).
I soggetti a maggiore rischio pro-aritmico sono quelli più anziani, con episodi di scompenso cardiaco, con blocco di branca, disturbi della conduzione atrio-ventricolare e con qt lungo. Farmaci di 1° scelta nella prevenzione delle recidive di Fa sono il sotololo, il dronedarone, l'amiodarone. Nei pazienti con severa insufficienza cardiaca l'amiodarone.
Ruolo del PMK
L'unica vera indicazione all'elettrostimolazione definitiva bicamerale è dettata dalla presenza di una bradi aritmia caratterizzata da episodi ricorrenti di FA associata a disfunzione del nodo del seno o BAV (raccomandazione di classe I Evidenza A). Nel caso di una normale funzione del NAV il PMK può essere programmato in modalità di stimolazione AAI. Infatti nell'ambito del pacing fisiologico nel registro Svedese la stimolazione atriale è risultata associata ad una significativa riduzione del 30% di sviluppare FA di prima insorgenza dopo l'impianto di PMK (25).
Ablazione transcatetere
Attualmente la motivazione principale per sottoporre ad ablazione un paziente affetto da FA è migliorare la qualità di vita.
Altri possibili motivi ma non ancora documentati dai trials alcuni sono:
- La riduzione del rischio di ictus cerebrale
- La riduzione della scompenso cardiaco
- Aumento della sopravvivenza
Altri elementi da prendere in considerazione sono:
- Il tipo di FA (persistente o parossistico)
- La durata della FA
- L'età
- La dilatazione dell'AS
- La presenza di cicatrici atriali estese (26)
In base alle raccomandazioni pubblicate dalla Tasck Force Association/ European Cardiac Arrhytmas Society (HRS, EHRA, ECAS)
L'ablazione trans catetere della Fa non dovrebbe essere considerata come terapia di 1° scelta per il trattamento della Fa, rappresentata solamente dai farmaci antiaritmici.
Il suo utilizzo dovrebbe essere riservato nel caso un trattamento farmacologico sia già fallito.
Le tecniche ablative attualmente in uso sono:
Ablazioni mirate alle vene polmonari
a) Isolamento segmentale delle vene polmonari
b) Isolamento circonferenziale delle vene polmonari.
Ablazioni non mirate alle vene polmonari
a) Ricerca dei foci extra vene polmonari
b) Lesioni lineari
c) Procedure con associata ecografia intracardiaca
L'efficacia acuta e a lungo termine dell'ablazione della FA non è facile da stabilire. I dati presenti in letteratura non sono facilmente confrontabili per le seguenti ragioni:
- Diverse tecniche ablative usate
- Diverse caratteristiche dei pazienti sottoposti alla procedura
- Diverse terapie farmacologiche usate ai follow-up
- Diverse modalità di valutazione del risultato
Complicanze
Non è ancora chiaro quanto possa durare l'efficacia di una procedura. La stragrande maggioranza degli studi pubblicati riportano dati con follow-up non superiore ai 12 mesi. Pochi sono gli studi che hanno valutato i risultati dopo il primo anno (27-28). La maggior parte degli studi hanno arruolato pazienti di età inferiore ai 65 anni. Pochi sono quelli con pazienti con età superiore ai 65 anni (29-30).
L'ablazione della FA è una procedura complessa e quindi è ragionevole aspettarsi un rischio di complicanze associato più alto rispetto alle altre procedure ablative.
Dalla revisione in letteratura effettuata da Cappato et al (31) l'incidenza della mortalità è riportata allo 0,15%. L'incidenza delle complicanze maggiori sarebbe del 4,5%. Tra queste il tamponamento cardiaco la più comune (1,31%). Altre complicanze importanti sono l'ictus cerebrale (0,23%), la stenosi delle vene polmonari (0,71%), la fistola atrio-esofagea, le lesioni vascolari locali. Tachicardie atriali sx o flutter atriali atipici si osservano dopo procedure ablative della FA in una percentuale variabile dell'1,2% al 24% (32-33).
Pertanto è da considerare che anche se la percentuale delle complicanze è bassa si tratta però di complicanze estremamente serie con alto indice di mortalità.
Rischio tromboembolico
Il rischio trombo embolico è maggiore nei pazienti sottoposti ad ablazione trans catetere rispetto a quelli sottoposti a cardioversione perché la procedura danneggia estese aree di endocardio atriale. Un problema aperto è il problema della TAO post procedurale. Le linee guida non forniscono tempi certi ma si limitano alle raccomandazione di continuare la TAO fino alla dimostrazione di assenza di parossismi di FA (34).
Considerazioni conclusive
- I dati riportati si riferiscono a Centri con grossa esperienza
- Non abbiamo dati sull'efficacia a lungo termine della terapia ablativa della FA > ai 5 anni
- Non conosciamo l'impatto a lungo termine sulla funzione dell'atrio sinistro
- Non è ancora certo un beneficio nei pazienti con patologie cardiache.
Pertanto tra le raccomandazioni delle linee guida AIAC 2010 l'unica classe di raccomandazione I livello di evidenza A è l'indicazione al trattamento della "FA parossistica-persistente, senza cardiopatia o cardiopatia lieve, sintomatica (con compromissione significativa della qualità di vita) refrattaria ad almeno un farmaco, quando la strategia clinica sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile.
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