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RIMOZIONE DI UN'ENORME VEGETAZIONE MICOTICA FLOTTANTE IN AORTA ASCENDENTE
, FONTE DI ASCESSI PERIFERICI MULTIPLI
Antonio Longobardi, Generoso Mastrogiovanni, Antonio Panza,
Paolo Masiello, Severino Iesu, Giuseppe Di Benedetto
Dipartimento "Cuore" - Struttura Complessa di Cardiochirurgia
A.O.U. Ospedali Riuniti San Giovanni di Dio e Ruggi D'Aragona Salerno
Introduzione.
Riportiamo un caso estremamente raro di endocardite protesica fungina, che si presentava come un'enorme vegetazione adesa ad una protesi vascolare posta in aorta ascendente e la sua complessa gestione terapeutica.
Caso clinico.
Nel marzo 2011 giungeva alla nostra osservazione un uomo di 46 anni in seguito alla comparsa di febbre e dolori addominali. Tale paziente, iperteso e diabetico non-insulino dipendente, era stato sottoposto nel dicembre del 2002 ad intervento chirurgico di sostituzione dell'aorta ascendente e della radice aortica con reimpianto degli osti coronarici e della valvola aortica nativa (intervento sec. Tirone David) all'interno di un tubo protesico (Gelweave Valsalva 28) a causa di un aneurisma dell'aorta ascendente, coinvolgente anche la radice aortica, ed insufficienza valvolare aortica moderato-severa (valvola bicuspide). Nell'ottobre 2010, a causa di una degenerazione fibro-calcifica coinvolgente la valvola aortica, il paziente era stato sottoposto ad un secondo intervento chirurgico: sostituzione dalla valvola aortica con protesi meccanica (St. Jude Medical 19). Dopo pochi mesi da quest'ultimo intervento compariva febbre serotina, preceduta da brividi, associata a dolori addominali, vomito e diarrea. Per tale motivo veniva nuovamente ricoverato in ospedale e sottoposto al seguente iter diagnostico: ecografia addome e TC addome che evidenziavano infarti splenici multipli associati ad ascessi; ecocardiografia transtoracica che mostrava un ventricolo sinistro ipertrofico ed ipercinetico con una frazione d'eiezione conservata (FE 70%), billow del lembo mitralico anteriore senza segni di insufficienza mitralica, assenza di masse intracardiache, una protesi valvolare aortica normofunzionante con gradienti di picco e medio lievemente aumentati, normale area dell'orifizio effettiva, una normale anatomia della neo-radice aortica e primo tratto dell'aorta ascendente; ecocardiografia transesofagea che evidenziava un trombo flottante in aorta ascendente. Per tale motivo il paziente veniva sottoposto ad angio-TC ed angio-RM che confermavano la presenza di un grosso trombo in aorta ascendente (con origine a circa 3 cm dal piano valvolare) che si estendeva in arco ed in aorta toracica discendente (lunghezza 15 cm, diametro massimo 2,7 cm, diametro minimo 1,4 cm); un difetto di riempimento del tripode celiaco che si estendeva all'arteria splenica (verosimilmente un embolo settico) e vasti infarti splenici. Durante la degenza il paziente, inoltre, lamentava disturbi del visus (miodesopsie, fotofobia, scotomi ed annebbiamento visivo) per cui veniva posta diagnosi di corioretinite. Infine, le emocolture praticate al momento del ricovero risultavano positive per Candida albicans. La diagnosi definitiva, quindi, era di endocardite micotica attiva su protesi tubulare posta in aorta ascendente, associata ad embolizzazione settica multipla periferica. Per tale motivo il paziente veniva sottoposto ad intervento chirurgico di splenectomia ed, il giorno successivo, a sostituzione dell'aorta ascendente ed emiarco con protesi tubulare (InterGard 28 mm) associata ad asportazione dell'enorme vegetazione micotica. L'intervento veniva eseguito in circolazione extracorporea (156 minuti) ed in arresto di circolo (57 minuti), utilizzando come accessi vascolari per la cannulazione venosa ed arteriosa rispettivamente la vena femorale e l'arteria succlavia destra. Il materiale prelevato in sala operatoria veniva sottoposto ad esami anatomo-patologici che evidenziavano per quanto riguarda la milza la presenza di infarcimento emorragico, trombosi multipla, focolai suppurativo-necrotici e numerosi granulomi con all'interno spore ed ife fungine, mentre la grossa vegetazione appariva costituita da numerosissime colonie miceliali (con all'interno spore ed ife) circondate da un sottile film di istiociti e linfociti. L'immediato decorso post-operatorio è stato regolare da un punto di vista emodinamico e respiratorio, rendendo possibile l'estubazione del paziente già dopo alcune ore dall'intervento chirurgico. Non si sono evidenziate complicanze neurologiche, mentre dopo alcuni giorni dall'intervento si è verificata una trombosi dell'arteria tibiale anteriore destra, risoltasi mediante infusione di eparina e versamento pleurico trattato mediante toracentesi (la sua coltura risultava positiva per Candida albicans). Il paziente è stato sottoposto a terapia antifungina per qualche settimana ed una volta accertata la completa remissione dell'infezione è stato dimesso. Attualmente è in buone condizioni generali, non ha più avuto episodi febbrili ed ha ripreso le normali attività quotidiane e lavorative.
Discussione.
L'endocardite fungina è un'entità poco comune, ma negli ultimi anni è aumentato il numero di diagnosi a causa dell'incrementato uso di protesi valvolari e di individui immunodepressi o che sono stati sottoposti ad antibioticoterapia per lungo tempo. Infezioni fungine possono svilupparsi a carico di aneurismi aortici (a causa dell'assottigliamento e progressiva distruzione della parete dovuta al processo infiammatorio) o dopo interventi chirurgici sull'aorta: si ritiene, infatti, che le spore si annidino e crescano a livello del materiale protesico. Anche se estremamente rare, vegetazioni flottanti in aorta ascendente, a causa della loro localizzazione, sono responsabili di embolia cerebrale e periferica. Inoltre non è sempre facile fare diagnosi a causa delle sfumate manifestazioni cliniche ed emocolture spesso negative. In tal senso di fondamentale importanza riveste la diagnostica strumentale che si avvale dell'ecocardiografia (soprattutto transesofagea), della tomografia computerizzata e della risonanza magnetica nucleare. La diagnosi precoce e conseguente terapia mirata dell'endocardite fungina sono cruciali a causa dell'alto tasso di morbidità e mortalità ad essa correlata. In quest'ottica la gestione di questi complessi pazienti si deve avvalere della cooperazione di diverse figure specialistiche: cardiologo e radiologo per una corretta diagnostica per immagini, infettivologo per impostare un'antibioticoterapia mirata, chirurgo generale e cardiochirurgo per asportare le strutture anatomiche irrimediabilmente danneggiate (splenectomia seguita da intervento cardochirurgico).