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NON C'E' DUE SENZA TRE….
Michele Santoro, Valentino Ducceschi, Filippo Gatto, Luigi Petraglia,
Antonio Aloia, Roberto Viceconti, Giovanni Gregorio
U.O. Utic-Cardiologia Ospedale San Luca Vallo della Lucania ASL Salerno
L. G., maschio di anni 56, autista di ambulanza. Familiarità negativa per cardiopatia ischemica, diabete mellito e dislipidemia. Fumatore di 10 sigarette al giorno. Anamnesi di gastrite cronica e dislipidemia.
Uno…
Ricoverato per NSTEMI complicato da fibrillazione atriale parossistica. Ecocardiogramma all' ingresso con evidenza di acinesia della parete inferiore, posterolaterale e laterale. Il giorno successivo al ricovero viene eseguita coronarografia e PCI + DES di IVA e ramo anterolaterale. All' ecocardiogramma eseguito a 24 ore dalla procedura evidenza di ipocinesia della parete inferiore e segmenti apicali inferiore, posterolaterale e laterale.
Due…
In terza giornata comparsa di tachicardia ventricolare sostenuta a tipo BBDx e asse elettrico deviato a dx con frequenza di 155/m'. L'aritmia è risultata resistente alla cardioversione elettrica esterna, all' overdrive endocavitario e alla terapia farmacologia con beta-bloccanti, amiodarone e lidocaina e/v.
Viene contattata la nostra U.O. per SEFE ed eventuale ATRF. Terapia in corso al momento del trasferimento: Cordarone 8ff in 250 ml di soluzione glucosata 5% a 30 ml/h, Lidocaina 1 gr. In 250 ml di soluzione fisiologica a 30 ml/h, ASA 100 mg 1 cp ore 12, Plavix 75 mg 1 cp ore 19, Torvast 80 mg 1 cp ore 22, Seloken 100 mg ¼ cp ogni 12 ore, Clexane 2000 UI 1 fl s.c.
Il paziente giunge alla nostra osservazione con pallore cutaneo, sudaticcio, sintomatico per astenia. PA 100/60, peso kg 80, altezza cm 175. ECG: tachicardia ventricolare a fr di 155/m'.
Entra in sala di elettrofisiologia!
Per via venosa femorale dx e succlavia sinistra si introducono tre elettrocateteri diagnostici posizionati in seno coronarico (decapolare), regione hissiana (decapolare), atrio dx e successivamente ventricolo dx (quadripolare). Per via arteriosa femorale dx e successivamente per via venosa succlavia sinistra si introducono catetere ablatore 7 Fr- 4 mm e successivamente 8 Fr - 8 mm. Il paziente si presenta in TV monomorfa sostenuta incessante, con ciclo di 350 msec e morfologia a BBD + asse iperdestro, a genesi dovuta a rientro focale. Previa anticoagulazione con 2500 UI di eparina e/v, si effettua mappaggio ventricolare sinistro con localizzazione mediante tecnica del concealed entrainment e col pacing mapping di istmo critico nella regione anterolaterale basale del ventricolo sinistro. In tale sede si effettuano 20 applicazioni di RF guidate dal concealed entrainment o dal pace mapping (match praticamente esatto), senza mai ottenere interruzione dell'aritmia. Data la persistenza immodificata della stessa TV, che risultava peraltro refrattaria anche a svariati tentativi di cardioversione mediante pacing in overdrive, nonché insensibile a bolo di 100 mg e/v di lidocaina, bolo di 5 mg di atenololo e infusione rapida di amiodarone, si decide di tentare approccio epicardio attraverso cateterizzazione della diramazione distale del seno coronarico. Dalla porzione distale della vena cardiaca magna, poco prima del ramo interventricolare anteriore, in posizione giustapposta a quella già trattata sul versante endocardico, era possibile ottenere pacemapping concordante e concealed entrainment della stessa TV. Anche in tale sede, 6 tentativi di erogazione di RF sono risultati inefficaci. Si segnale, inoltre, la possibilità di indurre con la semplice manipolazione dei cateteri anche altra TV più rapida, sostenuta (ciclo 280 msec, morfologia a BBD + asse superiore). Pertanto si pone il paziente in terapia con amiodarone, soluzione ripolarizzante e terapia beta-bloccante in attesa di eventuale nuovo approccio ablativo con catetere raffreddato.
La mattina seguente, per vena succlavia sinistra viene posizionato elettrocatetere in tratto di efflusso del ventricolo dx con buon sensing e soglia di stimolazione. Si mantiene elettrostimolazione in overdrive sostenuta per poi ridurre gradualmente la frequenza, ma al punto critico sistematica comparsa della TV. Quindi si è proceduto alla somministrazione di Fenitoina a boli di 50 mg in un minuto fino a un totale di 400 mg. In caso di calo della PAS al di sotto di 90 mmHg e/o SPO2 < 90%, il bolo successivo veniva effettuato dopo 5'-10'. Controllo della comparsa di nistagmo laterale come indicatore attendibile del raggiungimento di livelli plasmatici adeguati del farmaco. Dopo la somministrazione di 400 mg la TV persisteva con fr di circa 140/m' (presenza di nistagmo laterale). Pertanto veniva ripetuto lo stesso protocollo fino alla somministrazione di ulteriori 400 mg di Fenitoina. Persistenza della TV a fr di circa 130/m'. A questo punto si eseguiva overdrive a 150/m' per un minuto e graduale riduzione della frequenza di stimolazione fino alla comparsa di ritmo spontaneo: RITMO SINUSALE a fr di 66/m', BBDx. Si instaura terapia di mantenimento con Fenitoina 100 mg 1 cp ogni 8 ore. Dopo 4 giorni ritmo sinusale stabile, BBDx incompleto.
Il paziente è stato dimesso dopo 7 giorni.
E tre….
A distanza di un mese il paziente accusa brividi e febbre alta. Motivo per cui viene ricoverato presso altra istituzione.
Il paziente viene dimesso con Diagnosi di Agranulocitosi verosimilmente legata all'uso di Dintoina, TVP dell'asse femoropopliteo arto inf.sn, piastrinopenia da enoxeparina sodica e con terapia domiciliare consistente in Coumadin, Cardioaspirina, Enapren, Sequacor, Lasix