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PROCESSO ALLA ABLAZIONE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE: LA DIFESA
Valentino Ducceschi*, Michele Santoro, Antonio Aloia, Giovanni Gregorio
U.O. UTIC-Cardiologia Ospedale S. Luca - ASL Salerno
.*Ospedale Pellegrini ASL Napoli Centro.
Secondo le recentissime linee guida AIAC pubblicate nel 2010 l' ablazione transcatetere della fibrillazione atriale parossistica e persistente deve entrare di diritto nel percorso terapeutico del pz con crisi recidivanti refrattarie a terapia farmacologica. Non si suggerisce più il ricorso ad associazioni potenzialmente pericolose di farmaci antiaritmici data l' ormai comprovata efficacia della terapia ablativa (vedi tabella I).
FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, sintomatica IA
(con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco
antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile
o FA persistente di lunga durata, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, sintomatica IIa C
(con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco
antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile
o FA parossistica/persistente con cardiopatia organica, sintomatica (con compromissione IIa C
significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico,
quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile
o FA parossistica/persistente o persistente di lunga durata, quando la comparsa e la persistenza IIa B
dell'aritmia comportano un significativo peggioramento della funzione di pompa del cuore,
nonostante adeguata terapia farmacologica antiaritmica e per l'insufficienza cardiaca
o FA persistente di lunga durata, con cardiopatia organica, sintomatica (con compromissione IIb C
significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico, quando
la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile
o Pazienti che opportunamente resi edotti dei vanataggio e rischi delle diverse opzioni IIb C
Il problema principale al momento resta quello delle recidive:. recidive precoci, nel primo periodo dopo l'ablazione (15giorni-3 mesi), si verificano in una percentuale elevata di casi (35-46%). Queste recidive sono spesso espressione di fenomeni infiammatori dell'atrio e/o di un'incompleta evoluzione cicatriziale delle lesioni create con l'ablazione. Per tale motivo non sono normalmente conteggiate come insuccesso (periodo blanking). In effetti, il 30-50% dei pazienti che presentano tali recidive non mostrano poi nel rimanente followup (dopo i primi 3 mesi) altre recidive aritmiche, pur in assenza di terapia antiaritmica. Comunque, l'uso di farmaci antiaritmici nelle prime settimane dopo ablazione riduce l'incidenza di queste aritmie atriali precoci e la necessità di cardioversione/ospedalizzazione per il loro trattamento, per cui, se ben tollerato, va raccomandato. Per quanto riguarda l'efficacia a medio e lungo termine, numerosi studi hanno dimostrato la superiorità dell'ablazione rispetto alla terapia medica nel prevenire le recidive di FA a 6-12 mesi. Anche studi di metanalisi hanno confermato questo dato. In una recente revisione della letteratura una singola procedura di ablazione è efficace nel 57% dei pazienti, mentre procedure ripetute e l'associazione con la terapia antiaritmica incrementano la percentuale di successo al 77%. Un'altra metanalisi degli studi randomizzati di confronto tra l'ablazione e la terapia antiaritmica ha dimostrato una netta superiorità dell'ablazione sia in termini di libertà dalla FA a 12 mesi (77 vs 29%) che di ospedalizzazioni per cause cardiovascolari (14 vs 93% per anno).
Dati simili sono stati riportati in una recente survey mondiale, nella quale sono state considerate 20 825 procedure ablative eseguite in 16 309 pazienti. Durante un follow-up medio di 18 mesi, il 70% dei pazienti era asintomatico in assenza di terapia antiaritmica, e un altro 10%rimaneva asintomatico con una terapia antiaritmica inefficace prima dell'ablazione La probabilità di successo dell'ablazione transcatetere dipende, tuttavia, dal tipo di FA. Nella FA parossistica il solo isolamento segmentale o antrale delle vene polmonari garantisce libertà da recidive dopo una o due procedure sino al 90% dei casi. Nella FA persistente la sola eliminazione dei trigger mediante isolamento delle vene polmonari presenta risultati più modesti, con percentuali di successo, durante un follow-up a 18 mesi, del 65%, in assenza di terapia antiaritmica, e del 75%, in presenza di terapia antiaritmica5. Per tale motivo spesso è necessario associare lesioni lineari e l'ablazione dei CAFE in atrio sinistro e destro. Ancora più modesta è l'efficacia nella FA persistente di lunga durata (>12 mesi), ove discreti risultati (38- 62% di successo) si ottengono solo con un approccio "a scalini" al prezzo di molteplici ed impegnative procedure.
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