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L' INFARTO MIOCARDICO ACUTO
IN CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA.
Antonio Carmine Elia, Angioletta Gugliucci, Francesca Passaro,
Lucia Di Fluri, Antonio Musto, Francesca Curcio, Nives Maiese ,
Anna Maria Orlanno, Alessandro Laurito, Gianfranco Lerro,
Antonietta Sacco, Piero D'Andreoli, Lucio Carotenuto,
Sabatina Romano,Giovanni Gregorio
U.O. Utic-cardiologia Ospedale San Luca Vallo della Lucania ASL Salerno
La base anatomopatologica dell'insufficienza coronarica è quasi costantemente costituita da un ostacolo meccanico al flusso coronarico realizzato dalla placca aterosclerotica, con conseguente ischemia del tessuto dipendente dall'arteria stenotica. Tale ostacolo costituisce la premessa per ogni intervento di rivascolarizzazione, avente come scopo quello di aumentare il flusso a valle. Questo risultato, oltre che con il già noto intervento di bypass aorto coronarico in vena safena o in arteria mammaria, può essere ottenuto anche con l'angioplastica coronarica. Per angioplastica coronarica percutanea (PTCA) si intende una manovra invasiva atta a ristabilire per mezzo di un catetere a palloncino il flusso coronarico dove si è venuta a formare un occlusione in seguito a trombi o al deposito di placche ateromatose.
Progressi tecnici del materiale
Malgrado il relativamente scarso tempo passato dall'introduzione dell'angioplastica, molti progressi in termini di risultati immediati e a distanza sono stati realizzati. Tale cambiamento è stato legato soprattutto alla disponibilità di materiale d'uso sempre più perfezionato, vale a dire di guide sempre più facili da manovrare e di cateteri con una migliore possibilità di superare le curve e soprattutto le zone stenotiche; il perfezionamento ha riguardato anche i palloncini che hanno diminuito il loro ingombro e sono diventati più resistenti fino a consentire pressioni di gonfiaggio di oltre 15 atmosfere contro le 3-4 dei palloncini iniziali.
Tutto questo ha portato anche a un cambiamento delle indicazioni iniziali. Infatti con la tecnologia dei primi cateteri si potevano affrontare solo lesioni nei tratti iniziali delle coronarie, privi di curve; la malattia doveva essere di recente insorgenza e il paziente giovane così da non imbattersi in vecchie placche rigide e calcifiche che resistevano alle basse pressioni eseguite dai palloncini iniziali. La tecnologia ci mette oggi a disposizione la più ampia gamma di sofisticati cateteri con i quali la maggioranza delle lesioni stenosanti può essere raggiunta, superata ed efficacemente dilatata.
Indicazioni anatomiche
Se nelle fasi iniziali l'angioplastica era limitata per cause tecniche alle stenosi monovasali, prossimali, in soggetti giovani, al giorno d'oggi si può sostenere che quasi ogni situazione è passibile di rivascolarizzazione. Pertanto oltre alle lesioni concentriche, prossimali di lunghezza inferiore a 1 cm, non calcifiche, si affrontano correntemente stenosi lunghe (oltre 1 cm), lesioni a livello di una biforcazione, lesioni multivasali.
Indicazioni cliniche alla PTCA
Va premesso che la coronarografia è l'indagine essenziale per prendere ogni decisione. Le indicazioni vengono distinte a seconda delle diverse indicazioni cliniche.
ANGIOPLASTICA PRIMARIA
Ha lo scopo in situazioni di estremo rischio, di tentare la rivascolarizazzione di vasi coronarici nei seguenti casi:
? IMA esteso
? Pregresso IMA specie se recente
? Compromissione emodinamica
? Età > di 75 anni ( età > di 70 anni se donne o diabetici)
? Pregresso impianto di Bypass AC
? Pazienti nei quali non si possono usare i trombolitici
ANGIOPLASTICA RESCUE
Ha lo scopo di tentare la rivascolarizazione successivamente ad un trattamento trombolitico risultato inefficace. L'Angioplastica coronarica di salvataggio (PTCA RESCUE) effettuata molto precocemente, dopo l'insuccesso della terapia trombolitica (persistenza del sopralivellamento del tratto ST) è in grado di ricanalizzare efficacemente l'arteria coronarica responsabile dell'IMA,ciò nonostante, in caso di insuccesso tecnico è gravata da un'elevata mortalità.
ANGIOPLASTICA FACILITATA
Unisce all'angioplastica tradizionale la terapia trombolitica somministrata ad un dosaggio ridotto rispetto alla trombolisi. La PTCA facilitata è diventata area di estremo interesse infatti offre la possibilità di superare i limiti legati ad entrambe le procedure di rivascolarizazione ( ptca primaria e fibrinolisi) in particolare il ritardo della riperfusione legato alle difficoltà logistiche ed organizzative della PTCA primaria e la persistenza di pervietà del vaso della fibrinolisi. Il trattamento fibrinolitico precoce incoraggia il trasferimento presso centri dove è possibile eseguire un'angioplastica.
ANGIOPLASTICA D' ELEZIONE
E' una manovra invasiva che non si esegue in regime di emergenza-urgenza ma viene programmata dopo l'esecuzione di una coronarografia.
Controindicazioni alla PTCA
? Stenosi del tronco comune della coronaria sinistra non protette.
? Mancato consenso del paziente.
? Mancanza di stand-by chirurgico
Complicanze
L'ostruzione acuta del vaso conseguente a dissezione, trombosi e spasmo spesso tra loro associati è la complicanza maggiore.La sua incidenza è inferiore al 5% dei casi: può avvenire acutamente nel 70% dei casi, nelle 6 ore successive nel restante 30%.Le complicanze maggiori inoltre possono essere: la morte improvvisa, l'ictus cerebrale e l'embolia o la trombosi vascolare periferica. la loro incidenza è inferiore all'1/1000. Altre possibili complicanze sono: la fibrillazione ventricolare,il blocco AV, l'asistolia, la sindrome vaso vagale, le reazioni febbrili, l'ipotensione da nitroglicerina ,le reazioni allergiche al mezzo di contrasto e le complicanze arteriose locali (trombosi,danno della parete e formazione di uno pseudoaneurisma,ematoma).
Le complicanze tardive sono costituite dalle restenosi causate dalla proliferazione di fibroblasti. Insorgono abitualmente entro il 6° mese.
Metodiche complementari
Gli Stent sono protesi endovascolari metalliche con lo scopo di tenere il vaso pervio. Di varie dimensioni e con caratteristiche diverse, vanno scelti a seconda delle dimensioni del vaso e del tipo di lesione. Gli stent di ultima generazione sono molto flessibili e con basso profilo per accedere a lesioni in vasi tortuosi e lesioni distali. Dopo aver praticato la dilatazione della parte di coronaria stenosata mediante la metodica tradizionale, lo stent viene piazzato nel punto dilatato e, mediante gonfiaggio del palloncino, viene disteso e fissato. Esso limita le dissezioni parietali, mentre riduce le restenosi a distanza. Ciò nonostante in una percentuale elevata di pazienti 10%-40% insorge il problema di una restenosi intrastent, un tentativo dell'organismo di cicatrizzare la parte più interna del rivestimento vascolare lesa dall'impianto dello stent. Esistono in commercio vari tipi di stent di vario materiale (cromo,cobalto) per diminuire la restenosi ma non si è ancora arrivati alla soluzione totale. L'ultima novità in campo degli stent è rappresentata dagli STENT MEDICATI a rilascio di un farmaco citostatico, RAPAMICINA, che diminuirebbe notevolmente il rischio di restenosi. Lo studio RAVEL del 2002 dimostra l'assenza totale di restenosi a 1 anno di distanza dall'impianto.
Apparecchiature necessarie
La sala di emodinamica deve disporre di un amplificatore di brillanza, un computer con masterizzatore, un monitor per il controllo continuo della PA e dell'ECG, un poligrafo per la registrazione dei valori delle pressioni e ECG. I valori della pressione ,rilevati in continuo da un trasduttore, vengono registrati simultaneamente all'ECG. Come mezzo di contrasto sono stati impiegati per parecchi anni sali di iodio ad alta osmolarità. Oggi si utilizzano mezzi di contrasto a bassa osmolarità e non ionici. In caso di pazienti con insufficienza renale o con funzione del ventricolo sinistro fortemente compromessa si utilizzano mezzi di contrasto a bassissima osmolarità nonostante il loro costo sia piuttosto elevato. La sala deve disporre delle attrezzature per il trattamento di qualsiasi emergenza. I farmaci di pronto soccorso devono essere situati in posizione ben visibile e facilmente accessibile. Devono essere immediatamente disponibili un defibrillatore, uno stimolatore cardiaco esterno. Devono pure essere a disposizione l'occorrente per l'intubazione, una fonte di ossigeno, un aspiratore, e non ultimo un contropulsatore.
L'assistenza infermieristica prima dell'ingresso in sala di emodinamica
Il paziente in attesa di essere sottoposto a PTCA primaria viene adeguatamente preparato dai colleghi dell'UTIC,fondamentale è la continuità assistenziale tra le varie unità operative interessate.
L'infermiere dovrà:
? Reperire due accessi venosi periferici in entrambi gli arti
? Applicare il catetere vescicale o un texas
? Rimuovere le protesi dentarie ed eventuali monili
? Accertarsi del consenso informato firmato
? Eseguire una tricotomia bilaterale inguinale
L'assistenza infermieristica in Sala di emodinamica e modalità di esecuzione della procedura
Prima dell'ingresso del paziente viene preparato un tavolo operatorio sterile. Il paziente viene trasferito all'UTIC con una barella sul lettino angiografico della sala. L'infermiere monitorizza il paziente con un ECG a 12 derivazioni e controlla che sul monitor ci sia una buona traccia ECGrafica,controlla l'accesso venoso periferico, rassicura la persona fornendo le notizie necessarie a tranquillizzarlo, eventualmente somministra una lieve sedazione (benzodiazepine). Il sito della puntura viene trattato scrupolosamente con disinfettante non iodato, e il paziente viene coperto con un telo forato, aderente e idrorepellente; anche i tubi dell'amplificatore di brillanza vengono coperti da teli sterili. La via d'accesso più comune è l'arteria femorale destra, a volte per difficoltà a reperire l'accesso arterioso si utilizza l'arteria femorale sinistra,l'arteria radiale destra o brachiale destra. L'infermiere collabora strettamente con il medico fornendo il materiale che serve per garantire l'accesso arterioso e per poter procedere alla coronarografia per visualizzare la sede delle lesioni coronariche. Il medico inserisce in arteria, mediante tecnica di Seldinger,un introduttore 6F o 7F, attraverso il quale inserisce una guida metallica e il catetere diagnosticoAttraverso il catetere guida si inietta il liquido di contrasto nell'arteria per evidenziare la coronaria. Dopo aver evidenziato il vaso coronarico interessato, l'infermiere fornisce al medico il materiale necessario per l'angioplastica che deve essere scelto a seconda delle indicazioni cliniche angiografiche.
La procedura consiste nei seguenti passaggi:
1. incanulamento selettivo di una coronaria con catetere guida;
2. identificazione della zona stenotica mediante iniezione di mezzo di contrasto;
3. superamento della stenosi con una sottile guida metallica;
4. introduzione ed avanzamento di un catetere a palloncino fino a livello della placca;
5. gonfiaggio del palloncino;
6. sgonfiaggio e ritiro del palloncino lasciando in sito la guida;
7. controllo del risultato;
8. applicazione di eventuale stent;
9. controllo del risultato e in caso positivo, sfilamento di tutto l'apparato.
In caso di pazienti in shock cardiogeno può essere necessario il materiale per l'impianto di contropulsazione aortica, pertanto è necessario avere una conoscenza accurata del materiale e garantirne la disponibilità in sala. Si somministrano farmaci anticoagulanti (eparina),antiaggreganti piastrinici, e si inizia o si prosegue la terapia con gli inibitori delle glicoproteine II/b III/a. Viene monitorizzato ACT (tempo di coagulazione attivato), da mantenersi tra i 250 sec e i 300 sec. L'infermiere monitorizza costantemente i parametri vitali (PA;FC;RESPIRO;ECG) e lo stato clinico (dolore, insorgenza di dispnea, deficit neurologici, sintomi collegati all'attivazione vagale quali sudorazione, bradicardia, ipotensione, nausea o vomito). Controlla il monitor per intervenire tempestivamente su eventuali complicanze procedurali che possono avvenire soprattutto nelle riperfusioni del vaso come FV, TV, BAV. Alla fine il paziente viene informato sul risultato della procedura e trasferito in UTIC.