Cardiorete 2011

PREVENZIONE DELLA MORTE IMPROVVISA CARDIACA:
IL RUOLO DELLE STRATEGIE DI POPOLAZIONE

Maurizio Santomauro, Carlo Duilio, Paolo Di Mauro, Carla Riganti*,
Carmine Liguori, Luigi Matarazzo, Giuseppina Langella,
Sergio Roncelli**,Carlo Vosa

Dipartimento di Medicina Clinica, Scienze Cardiovascolari,
Immunologiche e Cardiochirurgia-
Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi "Federico II",
*Direzione Sanitaria, Azienda Ospedaliera Universitaria "Federico II", Napoli
** VicePresidente CONI Napoli

La morte cardiaca improvvisa nella regione Campania colpisce circa 5000 abitanti ogni anno. L'arresto cardiaco è causato in circa l'80 % dei casi da aritmie cardiache (fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare) che possono essere interrotte dalla defibrillazione elettrica. I dati disponibili nella letteratura scientifica indicano che la precocità della defibrillazione è un fattore determinante per aumentare in modo significativo la sopravvivenza (in alcune casistiche fino a oltre il 30 %).
Nonostante l'alta concentrazione di mezzi territoriali del sistema di emergenza sanitaria, che rispondono alle normative di legge sui tempi di intervento, esistono situazioni e località per le quali l'intervento di defibrillazione può essere ancora più precoce qualora sia attivo un sistema "PAD: Public Access Defibrillation" : esso consiste nella Defibrillazione Precoce effettuata da personale non sanitario addestrato presente sul posto ("primi a rispondere") che interviene prima dell'arrivo dell'equipaggio dell'emergenza sanitaria.
I Defibrillatori Semiautomatici Esterni (DAE) attualmente disponibili sul mercato permettono a personale non sanitario specificamente addestrato di effettuare con sicurezza le procedure di defibrillazione, esonerandolo dal compito della diagnosi che viene effettuata dall'apparecchiatura stessa.
Il sistema PAD è integrato e coordinato con il sistema di allarme sanitario 118; in questo modo è consentito il rispetto dei principi della "Catena della Sopravvivenza", secondo i quali può essere migliorata la sopravvivenza dopo arresto cardiaco, purché siano rispettate le fasi di:
" riconoscimento dell'evento ed attivazione dell'allarme sanitario (118)
" rianimazione cardiopolmonare eseguita dai presenti(RCP precoce)
" defibrillazione precoce eseguita dai presenti (Defibrillazione Precoce)
" intervento dell'equipe di rianimazione avanzata (ALS)
L'attività di defibrillazione precoce effettuata sul territorio in ambiente extra-ospedaliero, da parte di personale non afferente al sistema di emergenza sanitaria 118, tramite Defibrillatore Semiautomatico Esterno (DAE), è espletata all'interno dei progetti di pubblico utilizzo da parte dei cittadini abilitati all'uso dei defibrillatori semiautomatici esterni, anche detti progetti PAD - Pubblic Acces Defibrillation. Tale attività, tesa a rafforzare il terzo anello della "catena della sopravvivenza", garantisce maggiori percentuali di sopravvivenza dei soggetti colpiti da arresto cardiaco in ambiente extra-ospedaliero solo se integrata in una "rete" coordinata dai sistemi di emergenza territoriale 118. Nelle regioni italiane fino ad oggi i defibrillatori sono stati distribuiti sul territorio sulla base di iniziative non coordinate che hanno coinvolto soggetti diversi. Tale situazione ha determinato una difficoltà nell'utilizzo di tali risorse e l'assenza di un coordinamento non ha reso possibile il monitoraggio dell'attività.
Tra i progetti realizzati in questi anni nella nostra Regione quello che è stato già portato a termine è il seguente: "Prevenzione dell'arresto cardiaco improvviso nelle attività ludiche, ricreative ed agonistiche nella Città di Napoli". Gli obiettivi principali del progetto prevedevano l'identificazione di 20 Associazioni Sportive Dilettantistiche le cui strutture rientravano nel territorio della città di Napoli, con l'intento di creare all'interno di ciascuna struttura un sistema di primo soccorso cardio-rianimatorio attivo durante tutte le attività sportive esercitate nel centro. Il progetto prevedeva l'addestramento di soccorritori occasionali esperti nelle strutture dove vengono quotidianamente praticate attività sportive. L'addestramento al primo soccorso includeva anche l'uso del defibrillatore. I soccorritori occasionali laici dovevano essere addestrati e certificati alla defibrillazione precoce e autorizzati quindi all'uso tempestivo del defibrillatore, secondo i protocolli indicati dalle linee guida piu' recenti (American Heart Association e ILCOR 2010). Dopo l'addestramento dei soccorritori laici si prevedeva la donazione di un defibrillatore e di un kit per il riaddestramento periodico ad ogni struttura. I soccorritori dovevano essere addestrati ad operare in stretto contatto con il sistema 118. A tal fine sono stati addestrati 200 soccorritori laici identificati da ciascun centro sportivo secondo le mansioni ricoperte e l'attitudine al soccorso. Nei corso BLSD svolti nella sede della Università Federico II e presso la sede provinciale del CONI in Napoli, sono stati addestrati al primo soccorso 200
allievi. Hanno ottenuto l'abilitazione 186 partecipanti. Di questi l'80% ha ottenuto ottimi risultati nelle prove teorico-pratiche finali. Nel periodo dal 2008 al 2009 progressivamente sono stati collocati i defibrillatori semiautomatici andando a selezionare con i singoli presidenti e i soccorritori abilitati i siti piu' idonei di installazione. In occasione delle visite nei singoli centri sportivi, effettuate sempre con un rappresentante del CONI, sono stati consegnati anche i kit con manichino gonfiabile per il retraining completo di CD in lingua italiana, 3 pocket mask, le piastre monouso trainer per utilizzare il defibrillatore per il riaddestramento, le piastre per adulti e pediatriche, il manuale di primo soccorso e la segnaletica internazionale per identificare il luogo dove viene custodito il defibrillatore.
In occasione delle visite è stata monitorata la qualità dei soccorritori mediante la somministrazione di scale di apprendimento da parte degli psicologi del nostro Dipartimento. In particolare sono state utilizzate le seguenti scale: The proactive Coping Inventory (PCI) che hanno compreso : una scala del coping proattivo, una scala del coping riflessivo, una scala della pianificazione strategica, una scala del coping preventivo, una scala della ricerca del supporto strumentale, una scala della ricerca del supporto emotivo, una scala del coping di evitamento. Durante le visite per i soccorritori che manifestavano delle lacune nella esecuzione delle procedure di soccorso è stato effettuato in loco un retraining da parte dei nostri istruttori. Nel corso dei successivi 24 mesi i soccoriitori sono intervenuti in 4 occasioni e in 2 è stato attivato anche il defibrillatore. Nei 4 eventi di emergenza 2 si sono risolti nei primi 4 minuti applicando le manovre di soccorso. Nei 2 casi in cui si è utilizzato anche il defibrillatore 1 è stato seguito da decesso prima dell'arrivo dell'ambulanza del 118 e 1 è stato coronato da successo recuperando le funzioni vitali entro 4 minuti dall'inizio delle manovre e dopo una sola scarica del defibrillatore. Alla luce di quanto realizzato riteniamo che gli obiettivi del progetto siano stati raggiunti per tutte le associazioni sportive che hanno aderito. Il livello di apprendimento anche a distanza di 6 mesi dal corso per oltre il 75% dei partecipanti ha superato la soglia del 90% delle manovre. Grazie quindi al progetto, finanziato dalla Regione Campania, possiamo senz'altro ritenere che la popolazione (circa 20.000 /anno) che svolge attività sportive ludiche, ricreative e agonistiche nei 20 centri della città di Napoli che hanno aderito al progetto puo' godere di un sistema di sicurezza sanitaria sicuramente piu' alta rispetto al passato.

Programmi di defibrillazione nel prossimo biennio 2011-2012 in Campania
Il 6 giugno 2011 è stato pubblicato sulla G.U. n 129 il Decreto Ministeriale avente per oggetto la determinazione dei criteri e delle modalità di diffusione dei defibrillatori semiautomatici esterni. Il Decreto fissa i criteri per la utilizzazione delle risorse di cui all'articolo 2, comma 46, della legge 23 dicembre 2009, n 191 e promuove la realizzazione di programmi regionali per la diffusione e l'utilizzo di defibrillatori semiautomatici esterni, indicando i criteri per l'individuazione dei luoghi, degli eventi, delle strutture e dei mezzi di trasporto dove deve essere garantita la disponibilità dei defibrillatori semiautomatici esterni, nonché le modalità della formazione degli operatori addetti. Grazie a questo Decreto la Regione Campania potrà disporre di oltre 770.000 Euro da utilizzare per formare nuovi volontari laici e dotare strutture a rischio di defibrillatori. La diffusione graduale ma capillare dei defibrillatori semiautomatici esterni deve avvenire mediante una distribuzione strategica in modo tale da costituire una rete di defibrillatori in grado di favorire la defibrillazione entro quattro/cinque minuti dall'arresto cardiaco se necessario prima dell'intervento dei mezzi di soccorso sanitari. La collocazione ottimale dei defibrillatori deve essere determinata in modo che gli stessi siano equidistanti da un punto di vista temporale rispetto ai luoghi di potenziale utilizzo. In particolare, sono da collocare in luoghi di aggregazione cittadina e di grande frequentazione o ad alto afflusso turistico, in strutture dove si registra un grande afflusso di pubblico e, in genere, ove sia più attesa l'incidenza di arresti cardiaci, tenendo conto comunque della distanza dalle sedi del sistema di emergenza.
Sulla base di tale criteri, devono essere identificate nel territorio regionale le seguenti aree:
- aree con particolare afflusso di pubblico;
- aree con particolari specificità come luoghi isolati e zone disagiate (montagna, piccole isole), pur se a bassa densità di popolazione.
Va pertanto valutata, sulla base dell'afflusso di utenti e di dati epidemiologici ed in base a specifici progetti, l'opportunità di dotare di defibrillatori semiautomatici esterni i seguenti luoghi e strutture:
- luoghi in cui si pratica attività sanitaria e sociosanitaria: strutture sanitarie e sociosanitarie residenziali e semiresidenziali autorizzate, poliambulatori, ambulatori dei medici di medicina generale;
- luoghi in cui si pratica attività ricreativa ludica, sportiva agonistica e non agonistica anche a livello dilettantistico: auditorium, cinema, teatri, parchi divertimento, discoteche, sale gioco e strutture ricreative, stadi, centri sportivi;
- luoghi dove vi è presenza di elevati flussi di persone o attività a rischio: grandi e piccoli scali per mezzi di trasporto aerei, ferroviari e marittimi, strutture industriali;
- luoghi che richiamano un'alta affluenza di persone e sono caratterizzati da picchi notevoli di frequentazione: centri commerciali, ipermercati, grandi magazzini, alberghi, ristoranti, stabilimenti balneari e stazioni sciistiche;
- strutture sede di istituti penitenziari, istituti penali per i minori, centri di permanenza temporanea e assistenza; strutture di Enti pubblici: scuole, università, uffici;
- postazioni estemporanee per manifestazioni o eventi artistici, sportivi, civili, religiosi;
- le farmacie, per l'alta affluenza di persone e la capillare diffusione nei centri urbani che le rendono di fatto punti di riferimento in caso di emergenze sul territorio.
I defibrillatori devono essere collocati in posti facili da raggiungere e con un cartello che ne indichi la presenza con la dicitura ed il simbolo del defibrillatore semiautomatico esterno ben visibile; le Regioni e le PPAA possono autorizzare l'installazione di un sistema automatico di allertamento del 118.
In via prioritaria devono essere dotati di defibrillatori semiautomatici esterni a bordo, durante il servizio attivo, i seguenti mezzi:
1. mezzi di soccorso sanitario a disposizione del sistema di emergenza territoriale 118;
2. mezzi di soccorso sanitario appartenenti alle organizzazioni di volontariato, alla Croce Rossa Italiana ed al Dipartimento della Protezione Civile;
3. mezzi aerei e navali adibiti al soccorso e al trasporto degli infermi;
4. ambulanze di soggetti pubblici e privati che effettuano servizio di assistenza e trasporto sanitario.
Inoltre, può essere opportuno dotare di defibrillatori semiautomatici esterni i mezzi destinati agli interventi di emergenza della Polizia di Stato, dell'Arma dei Carabinieri, del Corpo nazionale dei Vigili del fuoco, del Corpo forestale dello Stato, del Corpo della Guardia di Finanza, della Polizia locale, del Soccorso alpino e speleologico, delle Capitanerie di Porto.

RIPARTIZIONE DEI FONDI IN CAMPANIA
POPOLAZIONE RIFERIMENTO RISORSE ANNO 2010 RISORSE ANNO 2011 RISORSE ANNO 2012 TOTALE

5.812.962 387.240 193.620 193.620 774.480

BIBLIOGRAFIA

1.Weisfeldt ML, Kerber RE et al. Public access defibrillation: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Task Force on Automatic External Defibrillation. Circulation 1995;92:2763.

2.Cummins RO, Eisenberg MS, Stults KR. Automatic external defibrillators: clinical issues for cardiology. Circulation. 1986;73:381-385.

3.Cummins RO, Ornato JP et al. Improving survival from sudden cardiac arrest: the "chain of survival" concept. Circulation 1991;83:1832-47.

4.Cummins RO, Hazinski MF, eds. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: an international consensus on science. Circulation 2000;102:Suppl I:I1-376. Part 4:Automated external defibrillator.

5. Santomauro M et al. Progetto di organizzazione alla defibrillazione precoce semiautomatica intraospedaliera. Ital Heart J. Dic 2002 vol 3 Suppl 7, 124

6. Santomauro M et al Valutazione dei tempi di defibrillazione di diversi defibrillatori manuali e semiautomatici: Italian Jounal of Practice Cardiology 2004, vol 4, 51-57