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L'INFARTO MIOCARDICO ACUTO IN UTIC
Anna Citera, Gerardo Gallo, Roberto Ruggiero, Maria D'Angelo,
Donato Gatto. Maria Rizzo, Sabina Marotta, Olinda Volpe,
Enzo Vassallo, Angela Nicoletti., Giovanni Gregorio
U.O. Utic-cardiologia Ospedale San Luca Vallo della Lucania (Salerno)
L' Infarto miocardico acuto ( IMA ) rappresenta una delle diagnosi pił comuni nei pazienti ospedalizzati nel mondo occidentale. Negli Stati Uniti , circa 650 000 persone ogni anno vanno incontro a un nuovo IMA e circa 450 000 a una recidiva. La mortalita' precoce (30 giorni) per IMA e' intorno al 30% e pił della meta' di questi decessi si verifica prima che il soggetto colpito raggiunga l'ospedale. Sebbene il tasso di mortalita' dopo il ricovero per IMA sia diminuito di circa il 30% negli ultimi due decenni, circa un paziente ogni 25 sopra vvissuto all'ospedalizzazione muore entro un anno dall'IMA. La mortalita' e' circa quattro volte pił alta nei pazienti anziani rispetto a quelli pił giovani.
FISIOPATOLOGIA :
Di solito un IMA con sopraslivellamento ST si verifica quando il flusso di sangue coronarico si riduce bruscamente dopo occlusione trombotica di un'arteria coronarica gia' affetta da un processo aterosclerotico.Generalmente le stenosi corona-riche di grado severo che si sviluppano lentamente non provocano IMA con ST sopra a causa dello sviluppo, con il passare del tempo, di una ricca rete di vasi collaterali. Cią si verifica,invece, quando un trombo arterioso coronarico si forma rapidamente a livello di una zona di danno vascolare.Tale danno e' prodotto e favorito da diversi fattori, quali fumo di sigaretti, ipertensione , depositi di lipidi.
MANIFESTAZIONI CLINICHE :
In circa la meta' dei casi l'IMA con ST sopra e' preceduto da un fattore precipitante ,uno sforzo fisico intenso, uno stress emotivo o una patologia medica o chirurgica. Sebbene l'IMA con sopraslivellamento ST possa verificarsi in ogni momento del giorno e della notte. Il dolore e' il sintomo pił comune presente nei pazienti con IMA con sopraslivellamento ST. Il dolore e' profondo e viscerale, opprimente,a morsa, pesante.Il dolore e' localizzato a livello della parte centrale del torace s'irradia alle bracce. Spesso e' accompagnato da astenia, sudorazione, nausea, vomito.Il dolore dell'IMA con ST sopra puą simulare quello di una pericardite acuta, un embolia polmonare,di una dissezione aortica.
ESAME OBIETTIVO:
Il paziente e' ansioso e agitato. Si presenta con sudorazione,pallore e le estremita' fredde ,il dolore persiste per circa 30 minuti , PA e FC normali nelle prime ore ,alcuni pazienti presentano manifestazioni d'iperattivita' simpatica ( tachicardia e/o ipertensione) infarto anteriore, e segni di manifestazioni d'iperattivita' parasimpatica ( bradicardia e / o ipotensione ) nell'infarto inferiore.
ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI
l'infarto miocardico progredisce attraverso attraverso i seguenti stadi temporali :
1)acuto (dalle prime ore fino al settimo giorno);
2) fase di guarigione (dal settimo al ventunesimo giorno);
3) fase di cicatrizzazione ( oltre il ventinovesimo giorno ).
I test di laboratorio che servono a confermare la diagnosi possono essere suddivisi
in tre gruppi:
a) EGC;
b) marker sierologici di danno miocardio;
c) imaging cardiaco. In base all'occlusione del vaso coronarico cambia la sede dell'IMA e la gestione terapeutica,quest'oggi tratteremo la gestione infermieristica dell'IMA con ST sopraslivellato. Il tratto ST e' rappresentato da quella linea isoelettrica che separa il complesso QRS e l'onda T. il sopraslivellamento verso l'alto del tratto ST indica una " lesione ". Il segmento ST s'innalza al di sopra dellalinea isoelettrica durante la fase acuta dell'infarto per poi tornare successivmente alla linea base.L'esecuzione dell'elettrocardiogramma a 12 derivazioni permette di evidenziare le derivazioni con sopraslivellamento del tratto St, da uno studio "GISSI I " e' emerso che pił e' elevato il numero di derivazioni con sopraslivellamento del tratto ST peggiore e' la prognosi,tale metodo definisce l'area del miocardio a rischio evidenziando la sede dell'IMA. Il monitoraggio del tratto ST e' fondamentale per evidenziare la progressione dell'IMA. in base alla comparsa del segmento ST sopra nelle diverse derivazioni possiamo distinguere diverse sedi dell'IMA:
-IMA ant. :V1-V2-V3-V4
-IMA ant. :Esteso da V1 aV6
-IMA Inferiore o disframmatico : D2-D3-AVF
-IMA settale : V2 - V5
-IMA laterale : D1 - AVL- V5 - V6
ENZIMI CARDIACI :
proteine rilasciate nel sangue dal tessuto muscolare cardiaco necroti-
co dopo IMA. Gli enzimi cardiaci pił importanti per l'utilizzo clinico sono la mioglobina,il CK-MB massa e le troponine.
ECOCARDIOGRAMMA:
Nell'IMA l' Ecocardiogramma risulta uno strumento fondamentale per la diagnosi, la valutazione della funzione ventricolare e delle complicanze . Quando l'ECG non e' diagnostico di IMA con ST sopra , la precoce osservazione della presenza o assenza di alterazioni della cinesia parietale all'ecocardiogramma puo' a decidere , per esempio, se un paziente debba ricevere una terapia riperfusoria (es.,fibrinolisi o un intervento coronarico percutaneo). All'ecocardiogramma un miocardio ischemico mostra una compromissione regionale sia del movimento che dell'ispessimento (asinergia) che a seconda della gravita' viene distinta : IPOCIESIA riduzione dell'ispessimento sistolico e anche del movimento; ACINESIA assenza dell'ispessimento sistolico e del movimento di parete;
DISCINESIA
movimento paradosso e d assottigliamento della regione interessata.
La stratificazione del rischio e' alla base di una efficacia strategia terapeutica nell'IMA ST elevato ,gli score clinici che anno una maggiore diffusione sono semplici calcoli eseguibili al letto del paziente e si basano su dati clinici ed ECG . Gli score clinici di rischio pił importanti e pił largamenti utilizzati e validati sono quelli realizzati nei pazienti con angina instabile e IMA ST elevato .
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO.
La Federazione Italiana di Cardiologia ha individuato i seguenti indicatori di IMA ST elevato ad alto rischio.
-- FC > 100 b/min
-- Pa < 100 mmHg
-- Edema Polmonare
-- Shock cardiogeno
-- Elevazione di ST in > 4 derivazione
-- TIMI risk score >_ 3
-- Recidiva infartuale eterosede
-- IMA dopo bypass aortocoronarico
L'IMA IN UTIC:
Il trattamento dell'IMA ST elevato , dovuto alla ostruzione trombotica di una coronarica , e' la riapertura precoce del vaso ostruito : quanto pił breve e' il tempo di occlusione coronarica tanto maggiore e' la quota di miocardio salvsta e tanto miglire e la prognosi.
La severita' della prognosi e la rapidita' delle complicanze possono portare al decesso del paziente e' per questa ragione sono state introdotte in Italia strutture chiamate UTIC.
L'UTIC,nata negli anni sessanta per merito di uno studio multicentrico italiano:
il GISSI , che dimostrą sperimentalmente l'efficacia della terapia trombolitica con streptokinasi se somministrata nelle prime ore dell'insorgenza dell'IMA. la mortalita' intraospedaliera di pazienti ricoverati in UTIC diminuiva intorno al 6-10%.Successivamente la terapia dell'IMA e' stata migliorata ed integrata da altri farmaci : aspirina, ACE inibitoei, betabloccanti ,statine, eparina , inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa,clopidogrel, ecc.
Quindi possiamo dire che il luogo ideale per gestire pazienti cardiologici gravi o addirittura critici (scompenso cardiaco, tamponamento cardiaco ,dissezione aortica )e trattare efficacemente le aritmie ventricolari nei pazienti con IMA, non poteva che essere l'UTIC.
La presenza di sempre piu'sofisticati sistemi di controllo delle funzioni vitali e la possibilita' di fronteggiare con successo eventi aritmici o complicazioni letali , consentono anche di utilizzare farmaci e mezzi diagnostico-terapeutici difficilmente gestibili in altri contesti organizzativi.Caratteristica peculiare dell'UTIC e' l'alto livello assistenziale necessario per un suo corretto ed efficace funzionamento. E' stato dimostrato che l'esito clinico e' condizionato dalla qualita' dell'assistenza infermieristica e dall'organizzazione generale.L'infermiere dell'UTIC e' oggi un professionista ha solide conoscenze in ambito cardiologico e tecnologico per gestire in autonomia sia aspetti assistenziali sia quelli diagnostici legati alla sicurezza del paziente. Strumenti essenziali per la gestione e organizzazione clinico-assistenziale sono i Protocolli , le procedure, e le Linee Guida,che rendono l'infermiere specializzato ed addestrato ad erogare immediatamente terapie di emergenza ( RCP - e defibrillazione) anche in assenza di personale medico.
Il monitoraggio e' l'osservazione continua nel tempo di un parametro vitale o strumentale importante per la valutazione delle condizioni cliniche del paziente ,con lo scopo di individuare precocemente alterazioni dello stesso parametro ed intervenire rapidamente.
Parametri Vitali :
frequenza cardiaca, pressione arteriosa, traccia ECG aritmie, variazione del segmento ST, portata cardiaca , frequenza respiratoria, saturazione ossigeno , pressione venosa centrale. I sistemi di monitoraggio elettrocardiografico delle UTIC hanno una gestione centralizzata dei segnali di tutti i pazienti in una unica consolle ;software per l'analisi automatica del segnale ECG in grado di riconoscere le aritmie minacciose, con l'attivazione di allarmi acustici e visivi programmabili.Talvolta sono presenti anche sistemi di teleamere che permettono la sorveglianza del paziente.
Il monitoraggio e' compito dell'infermiere addestrato che deve esserein grado di utilizzare al meglio le attrezzature di cui dispone cosi come l'andamento dei segni clinici,il bilancio idrico.Somministrare la terapia e di sorvegliare la risposta. Oggi l'infermiere e' il protagonista fondamentale dell'assistenza al paziente , soprattutto di pazienti in grave condizioni critiche. Per ottenere i migliori risultati , le moderne strategie di riperfusione devono essere praticate quando pił precocemente possibile. Un paziente con diagnosi di IMA deve praticare immediatamente la terapia trombolitica oppure, in alternativa ,se i tempi sono inferiori a 90 minuti ,trasportare in emergenza il paziente in un laboratorio di emodinamica interventistica per eseguire PTCA primaria. Il paziente viene monitorato in UTIC sia dal punto di vista clinico ,elettrocardiografico .I trattamenti riperfusivi disponibili sono la rivascolarizzazione meccanica mediante angioplastica coronarica percutanea (PTCA) e quella farmacologica mediante l'utilizzo dei farmaci fibrinolitici,( streptockinasi).
I farmaci fibrinolitici sono in grado di sciogliere la fibrina contenuta nel trombo che occlude l'arteria coronarica e quindi ripristinare la pervita' del vaso . I segni indiretti di riperfusione sono rappresentati da :
----- Regressione del dolore
----- Riduzione di oltre i 50% dell'elevazione del tratto ST
----- Marcata elevazione della mioglobina rispetto ai valori di pre.trombolisi
("salto") > 4 - 5
----- Comparsa di aritmie da riperfusione come fasi di ritmo idio-ventricolare
accellerato ( RIVA).
Questi segni sono importanti e da ricercare in quanto la loro assenza dopo 60/90 minuti dall'inizio della trombolisi sta ad indicare il fallimento del trattamento trombolitico e la necessita di valutare una eventuale rivascolarizzazione meccanica PTCA di salvataggio.
Altra terapia: antiaggreganti piastrinici , antitrombotici,beta bloccanti, nitroderivati, ACE-inibitori,calcioantagonisti,glucosio -insulina-potassio,terapia del e dolore dell'ansia.
Le complicanze dell'IMA ST elevato comprendono: l'angina post-infartuale, lo scompenso cardiaco,lo scock cardiogeno,le aritmie ventricolari e i blocchi AV,la rottura di cuore.
Conclusioni . Oggigiorno l'attenta vigilanza da parte degli infermieri riveste un ruolo fondamentale ; la nostra partecipazione attiva e' determinante per intervenire tempestivamente ,al fine di evitare l'ulteriore aggravarsi di situazioni cliniche gia' compromesse. l'adozione di interventi infermieristici distinguibili in : indipendenti,collaborativi e dipendenti permettono di raggiungere obiettivi prioritari ovvero l'assistenza tempestiva ,continuativa ed efficace.Con l'attuale legislazione e' scomparsa la figura dell 'infermiere come mero esegutore di ordini impartitigli " dall'alto " lascindo spazio ad un professionista sempre pił competente e responsabile che ha come obiettivo finale quello di garantire servizi di qualita' al cittadino nel rispetto del diritto alla salute come sancito dalla l'art. 32 della Costituzione.
BIBLIOGRAFIA
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