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INSUFFICIENZA CARDIACA ACUTA POST-PARTUM
Rodolfo Citro, Roberta Giudice, Marco Mirra, Giuseppe Bottiglieri*,
Chiara Paolillo, Lucia Soriente, Roberto Ascoli, Rosario Farina, Cesare Baldi.
A. O. U. "San Giovanni di Dio e Ruggi d'Aragona-Scuola Medica Salernitana"
Dipartimento Medico-Chirurgico di Cardiologia. Torre Cuore. Salerno
A. O. Santissima Maria Addolorata. Eboli (SA).
Caso clinico
Una paziente di 24 anni, con anamnesi di pregressi tagli cesarei (TC), durante la 38° settimana della sua 4° gravidanza, viene sottoposta nuovamente a TC.
Circa due ore dopo il termine dell'intervento, la puerpera lamenta cardiopalmo e dispnea ingravescente per cui si richiede una consulenza cardiologica. L'esame obiettivo toracico evidenzia murmure vescicolare ridotto e rumori umidi diffusi ai campi polmonari medio-basali bilaterali. All'esame obiettivo cardiaco si rilevano:
" toni ritmici,
" tachicardia,
" un soffio olosistolico puntale 2/6,
" PA110/65 mmHg,
" TC 36,6 °C.
L'elettrocardiogramma mostra tachicardia sinusale e blocco di branca destra. La troponina I e la mioglobina risultano essere elevati. L'emogas-analisi (EGA) mostra riduzione della pressione parziale di ossigeno (pO2) e del pH. All'ecocardiografia viene documentata una grave diminuzione della funzione sistolica del ventricolo sinistro con frazione di eiezione (FE) per diffusa ipocinesia; insufficienza mitralica lieve; cavitā destre apparentemente ai limiti superiori della norma, lieve insufficienza tricuspidale, una stima della pressione arteriosa polmonare sistolica (PAPS) di 45-50 mmHg, e lieve congestione della vena cava inferiore che appare con ridotte escursioni respiratorie;
I suddetti reperti, in associazione al dato anamnestico di eterozigosi di un gene coinvolto nel metabolismo dell'omocisteina (MTHFR 2 - Metilen-Tetra-Hidro-Folato Reduttasi 2) che configura una condizione di trombofilia, suscitano il sospetto di trombo-embolia polmonare (TEP) per cui si pratica un'angio-TC polmonare.
L'angio-TC mostra disomogenee e multiple chiazze di addensamento parenchimale a carattere confluente, con caratteristiche di impegno interstizio-alveolare prevalentemente a livello dei territori posteriori; concomita imbibizione dei setti interlobulari con piccola falda di versamento pleuritico intrascissurale; aspetto ispessito e congesto delle pareti dei bronchi tributari e dei vasi ilari; tronco della polmonare con ramo destro e sinistro omogeneamente opacizzati dal contrasto iodato idrosolubile; sottile soffusione fluida pericardica disposta in sede diaframmatica anteriormente; l'esame di fatto esclude la TEP.
La paziente, che giā durante l'esecuzione dell'angio-TC mostrava chiari segni di peggioramento, sviluppa insufficienza cardio-respiratoria acuta pertanto viene sedata, intubata per via oro-tracheale (IOT), e sottoposta a terapia con furosemide, dopamina cloridrato, ed eparina. Malgrado la suddetta terapia, le condizioni cliniche della donna permangono invariate e, per tale ragione, la paziente č inviata ad un centro di emodinamica H24 per effettuare una coronarografia d'urgenza.
L'esame coronarografico documenta coronarie normali, mentre la ventricolografia conferma una funzione di pompa ventricolare sinistra gravemente depressa, con volumi moderatamente aumentati ed acinesia estesa ai segmenti medi di tutte le pareti configurante un aspetto di mid-ventricular ballooning. Per il persistere di condizioni emodinamiche precarie si posiziona contropulsatore aortico (IABP).
La paziente č trasferita in unitā di terapia intensiva ove č monitorata e trattata per scompenso cardiaco acuto. Inoltre, nel sospetto di una diagnosi di cardiomiopatia peri-partum le si somministra anche bromocriptina. Il giorno successivo si assiste al miglioramento delle condizioni emodinamiche, la paziente viene estubata ma continua ad essere in ventilazione assistita con Continous Positive Airway Pressure (CPAP). Dopo circa 70 ore si rimuove l'IABP. Durante la degenza in terapia intensiva vengono eseguiti multipli esami emogasanalitici ed ecocardiografici i quali documentano un progressivo miglioramento delle funzioni cardio-respiratorie. La ricerca anticorpale e del complemento risulta negativa.
La paziente č trasferita in reparto di cardiologia. L'esame ecocardiografico pre-dimissione documenta completo recupero della contrattilitā del ventricolo sinistro con FE 68% e assenza di segni di disfunzione diastolica e di ipertensione polmonare.
La donna viene dimessa in quattordicesima giornata in soddisfacenti condizioni cliniche
Discussione
La Cardiomiopatia Peri-Partum (PPCM) č una cardiomiopatia idiopatica caratterizzata da scompenso cardiaco esordito tra l'ultimo mese di gravidanza ed i primi 5 mesi dopo il parto con FE inferiore al 45% e diametro telediastolico indicizzato del ventricolo sinistro maggiore di 2,7 cm/m2 di superficie corporea in assenza di altra causa dimostrabile di scompenso cardiaco.
Generalmente l'esordio č subdolo in quanto i segni e sintomi comunemente presenti nella PPCM possono essere ricondotti anche ad un fisiologico stadio peri-partum (edema delle caviglie, dispnea da sforzo, ortopnea, dispnea parossistica notturna, tosse persistente, astenia, palpitazioni).
La prognosi č strettamente correlata al grado di disfunzione ventricolare sinistra iniziale: una FE < 27 % predice persistenza di disfunzione, al contrario, una FE > 27% č un predittore di ripristino funzionale del ventricolo sinistro che generalmente si verifica entro 6 mesi dall'esordio, in alcuni rari casi nell'arco di due anni. Il caso da noi riportato vā considerato in diagnosi differenziale con una variante di cardiomiopatia da stress tipo Tako-tsubo. Tra gli elementi che ci hanno permesso di formulare questa diagnosi la morfologia del ventricolo sinistro, conseguente ad ipocinesia severa/acinesia dei segmenti medi e basali di tutte le pareti, il completo ripristino della contrattilitā ventricolare sinistra in soli undici giorni, la modalitā di insorgenza acuta, simil-SCA con esame coronarografico negativo per patologia aterosclerotica coronarica sono di certo i pių validi. Inoltre, l'intervento chirurgico di taglio cesareo e la nascita del 4° figlio potrebbero essere stressors da prendere in considerazione come possibili triggers della sindrome. Un ipotetico ruolo patogenetico, infine, potrebbe essere rappresentato anche dal brusco calo post-partum dei livelli ematici di estrogeno.
BIBLIOGRAFIA
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