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LE INFEZIONI IN CARDIOLOGIA
Gerardo Gallo, Piero Cirillo, Adriano Cirillo, Anna Citera, Antonio Puglia,
Aniello Tangredi, Enrico Gnarra , Gian Luca Di Sevo, Antonietta Di Palma, Giovanni Gregorio
U.O. Utic-Cardiologia Ospedale San Luca Vallo della Lucania ASL Salerno
Il Sistema Cardiovascolare appartiene ai quel gruppo di distretti anatomici che sono normalmente sterili. Le infezioni del sistema Cardiovascolare sono causate generalmente da virus, batteri, miceti e parassiti i quali comportano infezioni intravascolari (batteriemie, sepsi e shock settico) e infezioni del cuore (pericardite, miocardite ed endocardite). Le batteriemie possono essere transitorie, a volte intermittenti se le difese immunitarie sono in grado di eliminare l'agente eziologico. Quando la batteriemia è persistente, oltre a manifestarsi clinicamente con ipertermia associata a brividi, prelude anche alla comparsa della sepsi, una sindrome caratterizzata da un insieme di alterazioni emodinamiche, respiratorie, metaboliche ed immunologiche scatenate dalla risposta infiammatoria sistemica da parte dell'ospite come risposta ad un processo infettivo. L'evoluzione della sepsi può essere rapida, portando in breve tempo allo shock settico, o lenta con un esito di endocardite infettiva caratterizzata da microemboli ed ischemie. Lo shock settico è la più comune causa di morte nelle unità di terapia intensiva; una sua diagnosi precoce comporta una prognosi favorevole nell'80% dei casi, mentre una diagnosi tardiva si caratterizza da una mortalità del 70 %. I soggetti a maggior rischio di infezione sono gli ustionati, i traumatizzati, gli anziani e i diabetici. L'eziologia della sepsi è cambiata negli ultimi decenni: se dapprima era secondaria a ferite infette da cocchi Gram positivi come S. aureus, S. pyogenes, oggi è perloppiù secondaria a cause iatrogene (manovre invasive, trapianti d'organo, cardiochirurgia, immunosoppressione per terapie antiblastiche) e legata ad infezioni da Gram negativi intestinali o urinari (P. auriginosa, E. coli) o a pratiche invasive come l'impianto di cateteri. Gli agenti eziologici gram negativi più comuni di sepsi batterica sono le Enterobatteriace (E. Coli, Klebsiella spp, P. auriginosa) con più frequente localizzazione nei polmoni, nella cavità addominale, nel torrente ematico e nel tratto urinario; mentre i Gram positivi più frequentemente coinvolti sono gli Stafilococchi (S. aureus, S. coagulasi-negativi), gli streptococchi (S. pyogenes, S. Viridans, S. pneumoniae) più frequentemente localizzati sulla cute, nei tessuti molli, nell'apparato respiratorio. La diagnosi di batteriemia si pone con l'ausilio dell'emocultura cioè la coltura di in campione di sangue attenuto in sterilità. Il prelievo di sangue deve essere effettuato al letto dell'ammalato e in coincidenza del picco febbrile o, almeno, di un rialzo termico. E' importante che il sangue prelevato si faccia defluire direttamente nel sistema per emocultura per evitare inquinamenti batteriologici ambientali che sarebbero causa di risultati inattendibili e false positività. . È fondamentale l'accuratezza della tecnica del prelievo che, oltre ad essere praticata in sterilità (lavaggio mani, guanti sterili, etc) deve prevedere la disinfezione della cute con alcool isopropilico al 70% o iodio-povidone e l'asciugamento spontaneo del disinfettante sulla superficie cutanea attendendo qualche minuto prima di procedere al prelievo.
È preferibile effettuare più prelievi (3 in 24 ore o almeno 2 a distanza di alcune ore) da sedi corporee diverse.. La quantità di sangue da prelevare è, nell'adulto, è di 10 ml in due contenitori, uno per gli anaerobi, e uno per gli aerobi. Tali contenitori devono essere immediatamente trasportati in laboratorio per essere analizzati. La batteriemie e le sepsi sono spesso associate alla presenza di catetere venoso centrale (CVC). Nella prima settimana l'infezione è dovuta a contaminazione della superficie del caterere, successivamente si ritiene che la colonizzazione si verifichi all'interno del lume del catetere. È da tenere presente che in una stanza di degenza i possibili siti di contaminazione sono disposti intorno al capezzale del paziente: monitor, pompe di infusione, comodini, apparecchiature elettromedicali, il letto stesso del paziente. Da qui la necessita di mantenere anche l'ambiente di degenza quanto più possibile pulito. Le fonti di infezione del catetere venoso centrale spesso sono costituite dalle popolazioni batteriche cutanee, dalla contaminazione del raccordo del catetere, dalla contaminazione del liquido infuso e dalla colonizzazione ematogena dal sito di infezione.
Le infezioni del cuore possono coinvolgere l'endocardio, il miocardio ed il pericardio dando la possibilità di distinguerle rispettivamente in endocarditi, miocarditi e pericarditi. L'endocardite infettiva è sempre secondaria a batteriemia. La localizzazione più frequente dei microrganismi è l'endotelio che riveste i lembi valvolari, ma anche le protesi valvolari possono essere sedi di infezione. La manifestazione caratteristicha dell'endocardite infettiva è la comparsa id vegetazioni, abbastanza facilmente documentabili, in mani esperte, all'ecocardiogramma. Tali vegetazioni sono costituite da batteri, piastrine e fibrinogeno. I principali agenti eziologici di endocardite infettiva sulle valvole naturali sono gli streptococchi viridanti di derivazione orale ed gli enterococchi come lo S. Aureus, Stafilococchi coagulasi-negativi, enterobatteri, Candida. sulle valvole protesiche, soprattutto nelle infezione precoci, vale a dire quelle che compaiono a meno di due mesi dall'intervento di sostituzione valvolare, gli agenti più frequentemente coinvolti sono gli stafilococchi coagulasi-negativi e gli enterobbatteri; nelle infezioni tardive i protagonisti sono più spesso gli streptococchi viridanti orali e gli enterococchi come lo S. aureus ed enterococchi. Nei soggetti tossicodipendenti, l'endocardite infettiva coinvolge più frequentemente il cuore destro, quindi la valvola tricuspide e più raramente l'arteria polmonare, ed è più spesso causata da batteri Gram negativi appartenenti al gruppo HACEK ovvero
H Haemophilus spp
A Actinobacillus actinomycetemcomitans
C Cardiobacterium hominis
E Eikenella corrodens
K Kingella kingae
La pericardite, ovvero nell'infiammazione del sacco sier-fibroso del cuore, a seconda dell'agente infettante si manifesta con diverse modalità: nella pericardite acuta siero-fibrosa l'agente infettante è virale, nella pericardite acuta purolenta l'agente infettante è batterico, nella pericardite conica l'infezione è dovuta a funghi. Per quanto riguarda la sintomatologia essa si manifesta con dolore improvviso al precordio, al collo, alla spalla sinistra, con dispnea e rumori di sfregamento pericardico all'auscultazione. Le miocarditi fanno parte di un gruppo più ampio di patologie infiammatorie, che comprende anche forme tossiche o autoimmuni. Tra i sintomi sono presenti: astenia, cardiopalmo, dispnea. In molti casi l'infezione è subclinica, ma a volte può causare morte improvvisa soprattutto nei giovani.
In conclusione le infezioni in cardiologia rappresentano un problema rilevante in termini di morbilità e mortalità. Esse sono rappresentate da batteriemie e infezioni cardiache: endocarditi, pericarditi e miocarditi. I cateteri venosi centrali giocano un ruolo più che rilevante nell'insorgenza di batteriemie se non gestiti in modo opportuno cosi come i devices impiantabili (AICD, PMK). Una diagnosi precoce si associa ad una prognosi favorevole nell'80% dei casi, mentre una diagnosi tardiva si associa più spesso a shock settico che si accompagna ad una mortalità del 70%, causa di morte più comune in terapia intensiva.