La sincope nell’ anziano e nel grande anziano

 

 Michele Santoro, Francesco D’Agosto, Marianna Laurito,

Giovanni Gregorio

U.O. UTIC-Cardiologia Ospedale San Luca Vallo della Lucania

 ASL Salerno

 

DEFINIZIONE – FISIOPATOLOGIA - EZIOLOGIA

  La sincope è un sintomo definito clinicamente come “ perdita di coscienza transitoria e a fine spontanea, che in genere causa caduta. La sincope inizia in modo relativamente rapido, il successivo recupero è spontaneo, completo e generalmente pronto”.^1,2,3

  Il meccanismo fisiopatologico sottostante è un’ipoperfusione cerebrale globale transitoria. I fattori specifici in grado di determinare la sincope sono diversi e variabili da paziente a paziente, ma alcuni meccanismi generali sono degni di nota. Nei soggetti giovani sani, con un flusso cerebrale medio  di 50-60 ml/100 gr di tessuto cerebrale/m’, pari a circa 12-15% della gittata cardiaca a riposo, la richiesta minima di O2 necessaria per mantenere la coscienza (circa 3,0-3,5 ml O2/100 gr/m’) può essere agevolmente soddisfatta,⁴ mentre nei soggetti più anziani o nei paziente con sottostante patologia cardiaca, la possibilità di avere un sicuro approvvigionamento minimo  di O2 può risultare meno garantita. L’improvvisa cessazione del flusso cerebrale per 6-8 secondi è in grado di provocare una completa perdita di coscienza.

In alcune condizioni la perdita di coscienza transitoria può insorgere con modalità non del tutto chiare ed essere assimilabile ad un episodio sincopale; si parla quindi di “condizioni che possono mimare la sincope”, a loro volta da distinguere in forme con perdita di coscienza come epilessia, disordini del metabolici o senza perdita di coscienza, quali le cadute, l’attacco ischemico transitorio carotideo, ecc.⁵Nel paziente anziano è frequente la presenza di amnesia retrograda, che può rendere complessa la diagnosi differenziale, soprattutto con le cadute.^6,7 Si definisce invece “ presincope”, lo stato che mima la fase premonitrice della sincope, ma non è seguito da perdita di coscienza.⁵

  Con un’incidenza di circa il 6% per anno, ed un tasso di recidiva a 2 anni del 33%, la sincope è una condizione clinica di rilievo nella popolazione geriatrica. La popolazione anziana è, infatti, particolarmente soggetta a sincope, sia per le modifiche fisiopatologiche legate all’invecchiamento (ridotta compliance cardiaca responsabile dell’aumentata dipendenza della funzione di pompa ventricolare del precarico e della contrattilità atriale, alterato controllo della volemia, diminuita sensibilità barocecettoriale, minor efficienza dei sistemi di autoregolazione cerebrale), sia per l’elevata prevalenza di malattie croniche (insufficienza cardiaca, diabete, BPCO), così come per la frequente assunzione contemporanea di molti farmaci.

  La rilevanza clinica della sincope è notevole, per la possibile compromissione della qualità della vita e per l’elevata frequenza di ricoveri ospedalieri che possono conseguire a sincopi ripetute. Nella popolazione geriatrica la sincope, oltre ad essere più frequente, ha anche ripercussioni molto più rilevanti rispetto al paziente giovane. Infatti, la morbosità e la mortalità ad essa correlate sono nettamente superiori, in gran parte per le conseguenze delle cadute che frequentemente complicano la sincope. Può determinare anche una disabilità per lo svilupparsi di una sindrome ansioso-depressiva legata alla perdita della fiduciae dell’ autonomia.

Lo studio GIS Trasversale del Gruppo Italiano per lo studio della Sincope nell’ Anziano (GIS) ha dimostrato che, in 163 pazienti afferenti a strutture geriatriche per sincope, analizzati per classi di età, le singole forme più frequenti sono quelle neuro-riflesse (51%) e da ipotensione ortostatica (12%). Le sincopi di origine cardiaca sono più frequenti nei più anziani ed in totale rappresentano il 12% (Tabelle 1)⁸. I dati dello studio GIS Longitudinale dimostrano ancora una volta che le sincopi neuromediate sono le più frequenti in una popolazione di 231 pazienti anziani di età molto avanzata (67%), in particolare, le forme riflesse sono le più frequenti tra 65 e 75 anni (62%), mentre le forme ortostatiche sono più rappresentate nei soggetti >75 aa (30.5%), dato questo che rafforza l’ indicazione alla misurazione della pressione arteriosa sia in clino- che in ortostatismo, soprattutto nell’anziano.In questa popolazione le forme da ipersensibilità seno-carotidea erano l’ 8.5% del totale,  le cardiogene il 14.7%, e solo nel 10.4% dei casi la sincope rimaneva indeterminata.

 

 

Oltre a definire  la prevalenza delle differenti cause di sincope nella popolazione geriatrica, lo studio ha dimostrato applicabilità e la sicurezza dell’algoritmo diagnostico delle linee guida  della Società Europea di Cardiologia (ESC) anche nell’anziano (Figura 1).

 

PRESENTAZIONE CLINICA NELL’ANZIANO

La sincope si manifesta generalmente in ortostatismo o nei cambiamenti posturali, aspetto di particolate rilevanza nella popolazione anziana, data la ridotta sensibilità barocettoriale e la frequente ipovolemia⁹. Il 69% dei pazienti presenta almeno un sintomo premonitore, soprattutto di tipo neurovegetativo. La dispnea è il sintomo prodromico più frequentemente associato alla sincope cardiogena nell’anziano.

 

APPROCCIO DIAGNOSTICO

La valutazione di primo livello (anamnesi, esame obiettivo, ECG standard, prove di ipotensione ortostatica) ha lo scopo di identificare il paziente a rischio di sincope cardiogena o sincope maligna, a prognosi peggiore rispetto alle altre forme, indipendentemente dall’età, che, quindi, deve essere attentamente monitorato e valutato (mortalità ad 1 anno 18-33%). La presenza di cardiopatia strutturale rappresenta l’unico fattore predittivo di mortalità, indipendentemente dal meccanismo sottostante la sincope. Nella stratificazione del rischio un’età >45 anni, il riscontro all’anamnesi di scompenso cardiaco ed un ECG patologico predicono aritmie o morte. La probabilità di eventi maggiori ad 1 anno varia infatti dal 4-7% nei pazienti che non hanno nessuno dei 3 precedenti fattori di rischio al 58-80% in quelli che li hanno tutti. E’ stato validato uno score in grado di predire il rischio di sincope cardiaca e di mortalità alla valutazione iniziale, derivato dai risultati dello studio EGSYS-2¹⁰. L’EGSYS score¹¹ è un metodo di stratificazione del rischio che considera come predittori clinici indipendenti di sincope cardiogena l’ECG anormale e/o cardiopatia, la presenza di palpitazioni prima della sincope, la sincope ad insorgenza durante lo sforzo o in posizione supina, l’assenza di prodromi neuroautonomici, di fattori precipitanti e/o predisponenti. Ad ognuna di queste variabili è assegnato un punteggio (Tabella 2). Uno score maggiore o uguale a 3 è indicatore di sincope cardiogena, con una sensibilità del 92-95% ed una specificità del 61-69%. Durante il follow-up (614+/- 73 giorni)i pazienti con uno score maggiore o uguale a 3 hanno presentato una maggiore mortalit๲.

 

 

 

Tabella 2.Predittori clinici di sincope cardiogena: EGSYS score.

Un punteggio maggiore o uguale a 3 indica un rischio aumentato di sincope cardiogena. Modificata da Del Rosso et al.¹¹.

  La scarsa specificità dei prodromi e frequente presenza di sincope neuro mediata rendono molto importante la valutazione neuroautonomica (tilt test, massaggio dei seni carotidei in clino- ed ortostatismo) proprio nei pazienti anziani, nei quali spesso invece non viene eseguita.

I dati dello studio SUP (Syncope Unit Project) condotto in 9 Syncope Unit italiane, strutture dedicate  allo studio del paziente con sincope in cui si applica l’approccio diagnostico delle linee guida ESC, confermano che al termine di una valutazione clinica ed neuro autonomica completa, la sincope rimane comunque indeterminata nel 18% dei casi. Questa elevata percentuale indica la necessità di avvalersi di strategie diagnostiche più avanzate, quali loop recorderimpiantabile, che permette di valutare il ritmo cardiaco al momento della sincope. Utile nell’ identificare una diagnosi causale quando le sincopi recidivanti non sono così frequenti da essere evidenziate con le tecniche convenzionali di monitoraggio. Si stima che la sua reale efficacia diagnostica sia intorno al 35% (range 26-51%) su un periodo di osservazione di 10-18 mesi. In considerazione dell’elevato potere diagnostico, spesso poco correlato alla clinica e ai risultati dei test diagnostici, l’utilizzo del loop recorder può essere considerato anche in fase iniziale in pazienti con sincope ricorrente o di natura incerta a basso rischio. Nei pazienti  ad alato rischio  la ricerca di un’eziologia cardiologica della sincope va sempre eseguita prima dell’impianto del loop recorder, anche nell’anziano.

 

 

PRINCIPI DI TRATTAMENTO

  La sincope è la manifestazione di una condizione clinica sottostante, pertanto è dirimente chiarire la reale eziologia, al fine di impostare il trattamento più adeguato.

  L’ipotensione ortostatica è una frequenta causa di sincope nell’anziano. Di primaria importanza è l’identificazione di fattori di rischio, quali l’assunzione di farmaci ipotensivanti, tipicamente utilizzati in età geriatrica, come benzodiazepine, neurolettici, nitrati, diuretici ed alfa litici. E’ stato infatti dimostrato che la sospensione di farmaci che incrementano il rischio di caduta è in grado di migliorare l’omeostasi cardiovascolare e ridurre le recidive di sincope e cadute¹³. Si raccomanda, nell’ ambito delle misure comportamentali, di evitare bruschi cambiamenti posturali, di incrementare l’ introito idrico, di utilizzare calze elasto- compressive e di praticare l’head-up tilt sleeping con un angolo di almeno 10°. La terapia farmacologica si avvale principalmente di due sostanze : midodrina (alfa-agonista con effetto vasocostrittore su arteriole e vene) mostratasi efficace rispetto al placebo in un trial randomizzato controllato e fluidrocortisone (steroide mineral-attivo).

  In caso di sincope riflessa , in tutti i pazienti deve essere chiarita la diagnosi, fornita la rassicurazione sulla sua natura benigna ed illustrati i rischi di recidiva. L’impianto di pacemaker  ha un’indicazione di classe IIa nella sindrome seno-carotidea cardio-inibitoria, nella sincope frequente, con risposta cardio-inibitoria al monitoraggio ECG prolungato, come recentemente dimostrato nei pazienti con età > 40 anni dallo studio ISSUE-3¹⁴.

 

ASPETTI ORGANIZZATIVI: LA SYNCOPE UNIT MULTIDISCIPLINARE

Per una migliore stratificazione prognostica ed una scelta mirata delle indagini strumentali è stata istituita la Syncope Unit, organizzazione funzionale multidisciplinare con competenze specifiche, a distribuzione orizzontale all’interno dell’ospedale. Nello studio EGSYS-2 l’applicazione standardizzata delle linee guida ESC ha ridotto l’uso improprio di indagini a bassa resa diagnostica, come TC cerebrale, EEG, eco-color Doppler TSA. In Italia sono state istituite 47 Syncope Unit coordinate dal Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio  della Sincope (GIMSI, www.gimsi.it), sia a direzione cardiologica, che geriatrica o di medicina d’urgenza. In queste realtà vi è una stretta collaborazione tra le varie discipline, ponendo quindi le basi per un vero laboratorio cardio-geriatrico.

 

 

 

Bibliografia

 

1.      Brignole M, Alboni P, Beneditt D, et al. Giuideliness on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J 2001;22:1256-1306.

2.      Brignole M, Alboni P, Beneditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope-Update 2004. Europace 2004;6:467-537.

3.      Brignole M, Alboni P, Beneditt D, et al. Guidelines on manegement (diagnosis and treatment) of syncope-Update 2004. Executive summary and recommendations. Eur Heart J 2004;25:2054-2072.

4.      Alboni P, Brignole M, Menozzi C, et al. The diagnostic value of history in patients with syncope with or withoutheart disease. J Am CollCardiol 2001;37:1921-1928

5.      Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al.; Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope, European Society of Cardiology (ESC); European Heart Rhythm Association (EHRA); Heart Failure Association (HFA); Heart Rhythm Society (HRS). Guideliness for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J 2009; 30:2631-71.

6.      Parry SW, Steen IN, Baptist M, Kenny RA, Amnesia for loss of consciousness in carotid sinus syndrome: implications for presentation with falls. J Am Coll Cardio 2005;45:1840-3.

7.      Ungar A, Mussi C, Del Rosso A, et al. Diagnosis and characteristics of syncope in older patients referred to geriatrics departements. J Am GeriatrSoc 2006;54:1531-6

8.      Ungar A, Galizia G, Morrione A, et al. Two-year morbidity and mortality in elderly patients with syncope. Age Ageing 2011.40:696-702.

9.      Kenny RA. Syncope in the elderly: diagnosis, evaluation, and treatment. J CardiovascElectrophisiol 2003;14(19suppl):S574-7.

10.  Brignole M, Menozzi C, Bartoletti A, et al. A new management of syncope: prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hospital. Eur Heart J 2006;27:76-82

11.  Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, et al. Clinical predictors of cardiac  syncope at initial evaluation  in patients referred urgently to a general hospital: the EGSYS score . Heart 2008;94:1620-6.

12.  Ungar A, Del Rosso A, Giada F, et al.; Evaluation of Guidelines in Syncope Study 2 Group. Early and late outcome of treated patients referred for syncope emergency department: the EGSYS 2 follow-up study. Eur Heart J 2010;31:2021-6.

13.  van der Velde N, van den Meiracker AH, Pols HA, Stricker BH, van der Cammen TJ. Withdrawal af fall-risk-increasing drugs in older person effect on tilt-table test oeucomes. J Am GeriatrSoc 2007;55:734-9.

14.  Brignole M, Menozzi C, Moya A, et al.; International Study on Syncope of Uncertain Etiology 3 (ISSUE-3) Investigators. Pacemaker therapy in patients with neutrally mediated syncope and documented asystole: Thirtd International Study on Syncope of Uncertain  Etiology (ISSUE-3): a randomized trial. Circulation 2012;125:2566-71.