Il cuore oggi e domani 2013

Le SCA con ST elevato nell’ Anziano

e nel Grande Anziano

Giorgio Caretta, Salvatore Pirelli

U.O. di Cardiologia – A.O. “Istituti Ospitalieri” di Cremona

La popolazione sta progressivamente invecchiando e il numero di ottuagenari in Europa è destinato a triplicare entro il 2050, tant’è che nei paesi anglosassoni questa tendenza epidemiologica è stata denominata “elderly boom”. La prevalenza della malattia coronarica aumenta con l’avanzare dell’età e le malattie cardiovascolari sono al primo posto tra le cause di morte nei soggetti anziani. L’invecchiamento demografico e i miglioramenti della prevenzione cardiovascolare contribuiscono ad aumentare l’età media dei pazienti che si presentano con sindrome coronarica acuta. Attualmente si stima che gli ottuagenari e nonagenari rappresentino circa un terzo dei ricoveri per sindrome coronarica acuta ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA ¹^,² e questa porzione probabilmente aumenterà nei prossimi anni.

Sebbene l’età media dei pazienti con infarto miocardico e sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) sia inferiore rispetto coloro con infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI), ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA ³ recenti dati dimostrano un progressivo incremento anche della proporzione di pazienti grandi anziani con STEMI. ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA ⁴ Nel BLITZ-3 il 30% dei pazienti con STEMI avevano età superiore ai 75 anni ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA ³ e presso la nostra U.O. di Cardiologia di Cremona più del 20% dei pazienti con STEMI hanno età ≥ 80 anni.

I pazienti anziani con STEMI rappresentano un sottogruppo caratterizzato da elevata mortalità. Il paziente anziano presenta caratteristiche di maggior rischio per la più elevata frequenza di co-patologie degenerative, per una malattia coronarica più complessa, per una più lunga storia di malattia cardiovascolare e per le caratteristiche di ridotta compliance del cuore “senile”, più esposto al rischio di scompenso. ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Lakatta</Author><Year>2003</Year><RecNum>1271</RecNum><DisplayText><style face="superscript">5</style></DisplayText><record><rec-number>1271</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0ff5w2tb9xr94evx2z55ffwfwp9wp0swstp">1271</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Lakatta, E. G.</author><author>Levy, D.</author></authors></contributors><auth-address>Gerontology Research Center, Intramural Research Program, National Institute on Aging, National Institutes of Health, Baltimore, Md 21224-6825, USA. lakattae@grc.nia.nih.gov</auth-address><titles><title>Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease enterprises: Part II: the aging heart in health: links to heart disease</title><secondary-title>Circulation</secondary-title></titles><periodical><full-title>Circulation</full-title></periodical><pages>346-54</pages><volume>107</volume><number>2</number><edition>2003/01/23</edition><keywords><keyword>*Aging/pathology</keyword><keyword>Arteries/pathology/*physiopathology</keyword><keyword>Cardiovascular Diseases/epidemiology/*etiology/physiopathology</keyword><keyword>Disease Progression</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Heart/*physiopathology</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>*Myocardium/pathology</keyword><keyword>Prevalence</keyword><keyword>Risk Factors</keyword></keywords><dates><year>2003</year><pub-dates><date>Jan 21</date></pub-dates></dates><isbn>1524-4539 (Electronic)0009-7322 (Linking)</isbn><accession-num>12538439</accession-num><urls><related-urls><url>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12538439</url></related-urls></urls><language>eng</language></record></Cite></EndNote>⁵ Inoltre, i sintomi di ischemia cardiaca acuta sono spesso atipici nell’anziano e possono favorire ritardi nella diagnosi e nella terapia. Nel registro NRMI solo il 57% dei pazienti ricoverati con diagnosi di STEMI lamentava dolore toracico. ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA ¹

L’obiettivo principale della terapia dello STEMI è il tempestivo ripristino del flusso ematico a livello del vaso responsabile, che nella maggior parte dei casi è occluso. Quando disponibile, l’angioplastica primaria (primary percutaneous coronary intervention, pPCI) rappresenta la strategia riperfusiva più efficace ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Keeley</Author><Year>2003</Year><RecNum>1277</RecNum><DisplayText><style face="superscript">6</style></DisplayText><record><rec-number>1277</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0ff5w2tb9xr94evx2z55ffwfwp9wp0swstp">1277</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Keeley, E. C.</author><author>Boura, J. A.</author><author>Grines, C. L.</author></authors></contributors><auth-address>Department of Internal Medicine, Division of Cardiology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX, USA. Ellen.Keeley@UTSoutherwestern.edu</auth-address><titles><title>Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials</title><secondary-title>Lancet</secondary-title></titles><periodical><full-title>Lancet</full-title></periodical><pages>13-20</pages><volume>361</volume><number>9351</number><edition>2003/01/09</edition><keywords><keyword>*Angioplasty, Balloon, Coronary</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>*Myocardial Infarction/drug therapy/mortality/therapy</keyword><keyword>Randomized Controlled Trials as Topic</keyword><keyword>Streptokinase/therapeutic use</keyword><keyword>*Thrombolytic Therapy</keyword><keyword>Treatment Outcome</keyword></keywords><dates><year>2003</year><pub-dates><date>Jan 4</date></pub-dates></dates><isbn>0140-6736 (Print)0140-6736 (Linking)</isbn><accession-num>12517460</accession-num><urls><related-urls><url>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12517460</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>S0140-6736(03)12113-7 [pii]10.1016/S0140-6736(03)12113-7</electronic-resource-num><language>eng</language></record></Cite></EndNote>⁶ e le linee guida non pongono limiti di età né controindicazioni per quanto riguarda il trattamento dei pazienti con STEMI mediante pPCI. ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA ⁷ Tuttavia, la maggior parte dei grandi trial che hanno valutato la terapia riperfusiva nello STEMI e la superiorità della pPCI rispetto alla fibrinolisi, hanno sistematicamente escluso o sotto-rappresentato i pazienti anziani. ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA ⁸^,⁹ Uno dei motivi di questa esclusione è che chi conduce i trial tende a reclutare pazienti con minor rischio di potenziali eventi avversi e minore prevalenza di co-morbidità, le quali possono confondere o alterare gli effetti delle terapie studiate.

E’ interessante notare che per motivi simili anche nella pratica clinica quotidiana i pazienti anziani sono “discriminati” per quanto riguarda l’accesso alla terapia riperfusiva nello STEMI. È noto che l’utilizzo della pPCI diminuisce con l’aumentare dell’età e la proporzione dei pazienti ottuagenari trattati con terapia conservativa è tutt’altro che trascurabile. Questo accade anche in Paesi con sistemi sanitari all’avanguardia come il nostro, dove l’accesso alla riperfusione invasiva ha poche limitazioni.

Tale fenomeno è definito paradosso rischio-trattamento e si verifica quando i pazienti più a rischio di una determinata patologia sono meno propensi a ricevere la terapia appropriata rispetto ai pazienti meno a rischio. Si tratta di un paradosso per il fatto che i maggiori vantaggi di una terapia efficace si ottengono proprio nei pazienti con rischio maggiore.

Figura 1: Strategie di riperfusione nei pazienti con età maggiore di 80 anni (n=5339) del registro GWTG-CAD, p per il tren < 0.0001. Da Medina HM et a. Reperfusion strategies and quality of care in 5339 patients age 80 years or older presenting with ST-elevation myocardial infarction: analysis from get with the guidelines-coronary artery disease. Clin Cardiol. Oct 2012;35(10):632-640.

Spesso la scelta di una terapia conservativa è basata sulla percezione del cardiologo che i rischi di una terapia aggressiva (sia farmacologica che invasiva) possano essere superiori ai benefici. La malattia coronarica più estesa e complessa rende più difficoltosa la rivascolarizzazione mediante angioplastica con risultati a volte non ottimali, con eventi avversi più frequenti e ospedalizzazione più prolungate. Spesso anche la percezione di minore aspettativa di vita del paziente fa propendere per l’astensione dall’utilizzo di terapie all’avanguardia.

Dati del registro BLITZ di circa 10 anni fa dimostravano che l’età avanzata è una delle principali cause di non utilizzo di terapia riperfusiva tant’è che solo il 43% dei pazienti con età > 75 anni veniva sottoposto a riperfusione (pPCI o trombolisi) e solo il 9% con pPCI. Anche in zone con reti sviluppate per la gestione preferenziale dello STEMI con pPCI (registro FLORENCE-AMI) solo il 43% dei pazienti con età tra 75 e 85 anni e il 31 % dei pazienti con età > 85 anni veniva trattato con pPCI.

Dati più recenti del registro ACTION-GWTG dimostrano in incremento dell’utilizzo della pPCI nei pazienti anziani rispetto agli anni precedenti: 76% dei pazienti con età tra i 75 gli 84 anni e 69% nei pazienti con età superiore agli 85 anni. ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Forman</Author><Year>2010</Year><RecNum>805</RecNum><DisplayText><style face="superscript">10</style></DisplayText><record><rec-number>805</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0ff5w2tb9xr94evx2z55ffwfwp9wp0swstp">805</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Forman, D. E.</author><author>Chen, A. Y.</author><author>Wiviott, S. D.</author><author>Wang, T. Y.</author><author>Magid, D. J.</author><author>Alexander, K. P.</author></authors></contributors><auth-address>Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts, USA. deforman@partners.org</auth-address><titles><title>Comparison of outcomes in patients aged <75, 75 to 84, and >/= 85 years with ST-elevation myocardial infarction (from the ACTION Registry-GWTG)</title><secondary-title>Am J Cardiol</secondary-title></titles><periodical><full-title>Am J Cardiol</full-title></periodical><pages>1382-8</pages><volume>106</volume><number>10</number><edition>2010/11/10</edition><keywords><keyword>Aged</keyword><keyword>Aged, 80 and over</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Middle Aged</keyword><keyword>Myocardial Infarction/physiopathology/*surgery</keyword><keyword>*Myocardial Reperfusion</keyword><keyword>Registries</keyword><keyword>Treatment Outcome</keyword></keywords><dates><year>2010</year><pub-dates><date>Nov 15</date></pub-dates></dates><isbn>1879-1913 (Electronic)0002-9149 (Linking)</isbn><accession-num>21059425</accession-num><urls><related-urls><url>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21059425</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>S0002-9149(10)01401-3 [pii]10.1016/j.amjcard.2010.07.008</electronic-resource-num><language>eng</language></record></Cite></EndNote>¹⁰ E la percentuale di pazienti ottuagenari sottoposti ad angioplastica primaria è raddoppiata in meno di una decade. ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA ¹¹ (Fig. 1)

Questo trend è probabilmente destinato a proseguire grazie ai progressi della cardiologia invasiva (miglioramento dei dispositivi, diffusione dell’approccio radiale) e alla maggiore esperienza dei cardiologi interventisti nell’eseguire procedure nei pazienti più complessi. Nella U.O. di Cardiologia di Cremona dal 2008 al 2012 la percentuale dei pazienti con età maggiore di 80 anni trattata con pPCI ha raggiunto l’81.3% (Fig .2).

Figura 2: Prevalenza e trattamento dei pazienti ultraottuagenari con STEMI ricoverati presso l’U.O. di Cardiologia di Cremona.

Nonostante questi dati incoraggianti nella pratica clinica la mortalità del grande anziano con STEMI rimane elevata anche quando trattato con pPCI. Dati osservazionali del mondo reale riportano mortalità a 30 giorni tra il 15 e il 25% nei pazienti ottuagenari. ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA ⁴^,^12-14

In letteratura vi è ancora una sostanziale carenza di informazioni per quanto riguarda la gestione delo STEMI nel grande anziano. Sebbene dati da registri e analisi post-hoc siano concordi nel riportare una riduzione di mortalità con l’utilizzo della riperfusione rispetto alla terapia conservativa ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA ¹¹^,^15-17, pochi dati sono disponibili riguardo a quale sia la terapia riperfusiva migliore nei pazienti anziani. Studi osservazionali anche recenti suggeriscono una superiorità della pPCI rispetto alla trombolisi. ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA ¹⁶ Vi sono solo tre studi randomizzati che hanno valutato la pPCI rispetto alla trombolisi nei pazienti anziani e hanno avuto risultati contrastanti. In un piccolo studio di 87 pazienti con età > 75 anni, de Boer et. al hanno dimostrato una riduzione di mortalità con pPCI rispetto alla trombolisi a 30 giorni (7% vs. 22%). ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA ¹⁸ Il trial più grande SENIOR-PAMI, mai pubblicato, non ha documentato differenze tra pPCI e trombolisi e una analisi post-hoc ha riscontrato un incremento della mortalità a 30 giorni nei pazienti trattati con pPCI nei pazienti con età > 80 anni (19% vs. 16%). ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><RecNum>1354</RecNum><DisplayText><style face="superscript">19,20</style></DisplayText><record><rec-number>1354</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0ff5w2tb9xr94evx2z55ffwfwp9wp0swstp">1354</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors></contributors><titles><title>Senior PAMI. Primary angioplasty versus thrombolytic therapy for acute myocardial infarction in the elderly. http://www.clinicaltrial.gov/ct2/show/NCT00136929. (14 May 2010).</title></titles><dates></dates><urls></urls></record></Cite><Cite><RecNum>1353</RecNum><record><rec-number>1353</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0ff5w2tb9xr94evx2z55ffwfwp9wp0swstp">1353</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors></contributors><titles><title>Senior PAMI. Primary PCI not better than lytic therapy in elderly patients. http:// www.theheart.org/article/581549.do. (14 May 2010).</title></titles><dates></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>¹⁹^,²⁰ Il recente trial TRIANA, che ha randomizzato a trattamento con pPCI o trombolisi pazienti con età > di 75 anni, è stato interrotto prematuramente per difficoltà di reclutamento e non ha documentato differenze tra pPCI e trombolisi. ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA ¹⁴ Tuttavia une recente meta-analisi effettuata su 22 trial ha dimostrato che il beneficio della pPCI rispetto alla trombolisi non è influenzata dall’età e che il beneficio assoluto era particolarmente evidente nei pazienti con età > 80 anni con un NNT (number needed to treat, numero di pazienti necessari da trattare con pPCI per prevenire un decesso rispetto a trombolisi) pari a 20. ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA ²¹ . A causa del fallimento degli ultimi studi e della crescente convinzione della superiorità della pPCI, è improbabile che nel prossimo futuro arriveranno trial prospettici in grado di fare piena chiarezza su quale sia la strategia riperfusiva ottimale nell’anziano.

In conclusione, nonostante i grandi anziani rappresentino ormai un terzo del totale dei pazienti con STEMI, le informazioni disponibili sul trattamento di questi pazienti sono ancora carenti. I dati attualmente disponibili suggeriscono tuttavia che la pPCI nel grande anziano sia da considerare la strategia di prima scelta e che sia in grado di ridurre mortalità e morbidità.

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