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CARDIOCHIRURGIA, CHIRURGIA VASCOLARE, CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA

 

● L’Anziano e il Grande Anziano in Cardiochirurgia

 

● L’Anziano e il Grande Anziano in Chirurgia Vascolare

 

● La cardiologia Interventistica  Coronarica 

nell’ Anziano e nel Grande Anziano

 

● Cardiologia Interventistica, mezzo di contrasto e rene

nell’ Anziano e  Grande Anziano

 

● L’Anziano e il Grande Anziano dopo  Angioplastica  Coronarica

 

 

 

 

 

 

L’Anziano e il Grande Anziano in Cardiochirurgia

 

Antonio Panza, Generoso Mastrogiovanni, Paolo Masiello,

Antonio Longobardi, Antonella Villano, Giuseppe Di Benedetto

S.C. di Cardiochirurgia, A.O.U. San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona, Salerno

 

L’epidemiologia moderna osserva un progressivo allungamento dell’aspettativa di vita ed è evidente un importante aumento della proporzione di ottuagenari nella composizione della popolazione. Il tasso di invecchiamento della popolazione in Italia è il più intenso e veloce come confermato dall’OMS: il costante incremento della vita media ha portato nel 2001 l’aspettativa di vita alla nascita a 76.7 anni per gli uomini ed a 82.9 anni per le donne. Ad ottanta anni l’aspettativa di vita è in media di 6 anni, a ottantacinque anni l’aspettativa di vita è in media di 4.3 anni. Tuttavia, tale incremento si rifletterà nel maggior numero di anziani che necessiteranno di cure mediche ed assistenza sociale, come riportato nei dati ISTAT presenti nel grafico seguente.

Da ciò, la naturale conseguenza dell’aumento di patologie e di necessità di cure mediche e chirurgiche in questa fascia di popolazione, ove un numero sempre maggiore di soggetti presenta patologie cardiache potenzialmente trattabili chirurgicamente. Infatti, i pazienti operati in cardiochirurgia in Europa sono  più vecchi e l’età media  è passata dai  62/65 a 65/68 anni nelle diverse nazioni, come rappresentato dal grafico seguente.

Questi pazienti, tuttavia si presentano al cardiochirurgo con una serie di copatologie che possono aumentare significativamente il rischio di complicanze e di mortalità peri-o post-operatoria, nonostante un trattamento chirurgico e farmacologico tempestivo ed ottimale.

 

Nella chirurgia cardiaca l’età è notoriamente un fattore di rischio indipendente di mortalità e complicanze. Nel calcolo dell’EuroScore il rischio aumenta di 1 punto ogni cinque anni di età a partire da 61 anni: ad 80 anni l’età incide con 4 punti, ad 85 anni con 5 punti.

Nel database della Società Europea di cardiochirurgia l’età aumenta la mortalità operatoria in ogni procedura cardochirurgica. Nei coronarici passa dall’ 1% per pazienti cinquantenni al 7% circa negli ottuagenari, come riportato nella tabella seguente.

 

Come ad esempio anche per la sostituzione valvolare aortica isolata (vedi grafico seguente).

Questo radicato concetto può indurre ad escludere aprioristicamente la chirurgia a cuore aperto dalla lista delle possibili cure. Tuttavia, eccellenti risultati sono possibili anche in questa sottopopolazione di pazienti. Appare pertanto di particolare interesse focalizzare l’attenzione sull’individuazione degli elementi che possano predire con la massima attendibilità l’esito di un intervento cardiochirurgico in età avanzata.

La presenza di una malattia cardiaca riduce sensibilmente l’ aspettativa di vita; un intervento cardiochirurgico, qualora vi sia indicazione e si possa tecnicamente eseguire, aumenta l’aspettativa di vita. È quindi corretto che nell’ultraottantenne la possibilità di un intervento cardiochirurgico venga valutata attentamente.

L’opportunità’ di un intervento cardiochirurgico nell’età’ avanzata è legata alla valutazione dei seguenti punti:

1) Condizioni cardiache che consentono l’intervento

2) L’intervento incide sulla aspettativa di vita?

3) L’intervento migliora la qualità di vita?

4) Condizioni generali che consentono l’intervento

5) Il paziente ha una aspettativa di vita ragionevole?

6) Il paziente ha motivazioni adeguate?

7) Il paziente ha coscienza del rischio operatorio e dell’impegno post-operatorio?

Mentre per i primi 3 punti il parere del cardiologo e del cardiochirurgo sono sufficienti, per il 4° ed il 5° punto è opportuna una valutazione attenta da parte del Gerontologo e dello Specialista delle co-patologie presenti. Quindi l’approccio al trattamento cardiochirurgico del paziente anziano prevede un coinvolgimento multidisciplinare indispensabile.

Quindi, è cruciale identificare il rischio chirurgico, soprattutto nel paziente anziano.

Tuttavia, i diversi sistemi di calcolo del rischio chirurgico non sono così sensibili nel paziente valvolare anziano. In particolare, l’EuroScore logistico creato per la stratificazione del paziente coronarico sopravvaluta di almeno di 2.5 volte il reale rischio chirurgico del paziente da sottoporre a chirurgia valvolare aortica. Ma anche il STS score americano, anche se più preformante, tuttavia sovrastima il rischio chirurgico.

Quel che sembra influenzare il rischio chirurgico, oltre ai canonici parametri presi in considerazione dalle tabelle di calcolo usuali (EroScore e STS score), ovvero la presenza di comorbidità (IRC, FE, deficit neurologici, etc.) è la valutazione della fragilità dell’ammalato.

Con tale termine si cerca di definire non solo una ridotta riserva funzionale a carico dei vari organi, ma anche un loro più o meno evidente declino, che di fatto aumenti il rischio chirurgico, piuttosto che la presenza di documentate patologie d’organo.

Nell’anziano andrebbe valutata la sua autonomia nello svolgere le attività di vita quotidiana quali: alimentarsi, lavarsi, vestirsi, controllo degli sfinteri, camminare, etc. (ADL: Activities of Daily Living). Inoltre la sua capacità di espletare le funzioni comuni , quali: cucinare, pulizie domestiche, l’uso di mezzi pubblici, etc. La depressione e’ un aspetto di cruciale importanza, che influenza negativamente il recupero funzionale postchirurgico. Infine il livello cognitivo (memoria, orientarsi, linguaggio, etc.) e l’agilità’ fisica (camminare, alzasi dalla sedia, etc.) sono parametri che rientrano nella valutazione globale che definisce la “fragilità” del paziente anziano, oltre l’aspettativa circa il miglioramento della qualità di vita dopo l’intervento.

Nella tabella seguente  sono elencati i parametri da valutare ed i test correlati da eseguire.

 

 

Ritornando alla qualità di vita, bisogna tenere conto che nel mondo occidentale tale parametro viene sempre più considerato. Il concetto di  QALY (acronimo di QualityAdjusted Life Years) è un'unità di misura impiegata nell'analisi costi utilità che combina insieme la durata della vita con la qualità della stessa. Un QALY pari ad 1 corrisponde all'aspettativa di vita di un anno in condizioni di buona salute; il valore 0 corrisponde alla morte. Viene utilizzato come indice di ponderazione nella valutazione degli incrementi nell'aspettativa di vita connessi agli interventi sanitari. Così, ad esempio, il guadagno di vita per un intervento di sostituzione valvolare aortica a cinquanta anni è presumibilmente 30 anni; ad ottanta anni è presumibilmente 5 anni. Come detto, il valore della qualità di vita oscilla da 1, che è definito come lo stato di salute migliore possibile, a 0, che si ha quando l’individuo muore, o ad un valore al di sotto di 0, che si quando vi è il peggiore stato di salute possibile. Se per il cinquantenne il valore della qualità della vita è 1, il qaly sarà 30 (30 x 1), se per l’ottantenne il valore della qualità della vita sarà 0.5, il qaly sarà 2.5 (5 x 0.5).

L’aspettativa di vita e’ influenzata da:

1.                  Condizione medica cronica

2.                  Disabilita’

3.                  Fragilita’

4.                  Demenza

L’aspettativa di vita varia nel seguente modo:

 

Per finire, utilizzando le tabelle del rischio chirurgico (che valutano la mortalità e morbilità dopo cardiochirurgia), i vari test di Fragilità e Disabilita’ (che valutano la mortalità e morbilità a breve e medio tempo negli anziani dopo cardiochirurgia) ed infine la  tabella NCMS (che valuta l’ aspettativa di vita negli anziani) avremo quattro possibili scenari:

1.      Basso rischio chirurgico + buona aspettativa di vita:  Chirurgia

2.      Basso rischio chirurgico + scarsa aspettativa di vita:  ?

3.      Alto rischio chirurgico + buona aspettativa di vita:  interventi alternativi (TAVI, PCI etc.)

4.      Alto rischio chirurgico + scarsa aspettativa di vita:  nessun trattamento invasivo

In futuro chi gestisce la politica sanitaria ci potràchiedere che un intervento di cardiochirurgia cidebba garantire un minimo di qaly?Se cosi fosse ci sarebbe una discriminazione neiconfronti degli anziani e questo non sarebbe correttotenendo conto che talvolta l’età biologica noncoincide con quello anagrafica.

In conclusione la cardiochirurgia nell’ultraottantenneè un problema sentito ed affrontato negli ospedaliprivati accreditati: il numero degli interventi èin progressivo aumento ed i risultati sono confortanti;l’attenzione a questo problema clinico è altaed in linea con quanto espresso dall’AmericanGeriatrics Society che nell’articolo: “Agingpopulation:a world challange” evidenzia, tra gli obbiettividi chi lavora in Sanità, la necessità di migliorarela qualità di vita degli Anziani, di ridurre le disparitàdi trattamento tra le persone anziane e la popolazionegenerale