Il cuore oggi e domani 2013

CONDIZIONI CLINICHE DIVERSE

● La endocardite nell’Anziano e nel Grande Anziano:

epidemiologia e clinica

● La endocardite nell’Anziano e nel Grande Anziano:

problematiche cardiochirurgiche

● Versamento pericardico nell’Anziano e nel Grande Anziano

● L’ Anziano e il grande Anziano con Malattia Cardiovascolare

in PP.SS

● Il Cuore Polmonare Cronico nell’Anziano e nel Grande Anziano

● L’ Embolia Polmonare nell’Anziano e nel Grande Anziano

L’ Endocardite nell’ Anziano e nel Grande Anziano: Epidemiologia e Clinica

Pio Caso, Massimo Cavallaro , Emanuele Durante Mangoni, Ilaria Caso, Maria Macrino, Alfonso Roberto Martiniello ,Sergio Severino,

UOC di Cardiologia-UTIC, Ospedale Monaldi, Azienda Ospedaliera , Ospedali dei Colli ,Napoli

UOC Medicina Infettivologica e dei Trapianti, Ospedale Monaldi

Azienda Ospedaliera ,Ospedali dei Colli ; Cattedra di Medicina Interna,

Seconda Università di Napoli.

UOC di Cardiologia Infettivologica ,Ospedale Cotugno,

Azienda Ospedaliera, Ospedali dei Colli Napoli

Il profilo epidemiologico dell’ endocardite infettiva (EI) è mutato significativamente negli ultimi decenni ed è oggi profondamente diverso da quello che si presentava nel diciannovesimo secolo, quando Sir William Osler descrisse per la prima volta questa patologia in maniera sistematica¹. Nel passato, prima della diffusione dell’ antibioticoterapia, la maggior parte dei pazienti era rappresentata da soggetti giovani o giovani-adulti affetti da valvulopatia (nella maggior parte dei casi ad eziologia reumatica). Oggi, nonostante diverse serie di casi e i dati provenienti da diversi registri nazionali riportino una incidenza globale invariata, si registrauin incremento dell’ età media dei pazienti, con l’ incremento relativo di incidenza più consistente riscontrato fra i soggetti anziani (definiti come soggetti di età superiore ai 65 anni)^2,3,4, in particolare in questa fascia d’ età il rischio di sviluppare endocardite è stimato 4.6 volte quello della popolazione generale adulta⁴.

Questi cambiamenti del quadro epidemiologico dell’ EI possono riconoscere diverse cause: 1) la ridotta incidenza della valvulopatia reumatica, che si manifesta tipicamente in età infantile; 2) l’ aumento con l’ invecchiamento della popolazione della prevalenza di valvulopatie calcifiche/degenerative, 3) la maggiore frequenza in questa popolazione di portatori di protesi valvolari, incluse le protesi biologiche aortiche impiantate mediante TAVI nei cosiddetti grandi anziani;4) l’ elevata frequenza di procedure diagnostiche invasive in questa classe di età; 5) infine, da non trascurare, è l’ alta percentuale di pazienti portatori di device, quali pace-makers o ICD, possibili sedi di infezione.

Caratteristiche specifiche dell’ endocardite nell’ anziano. L’ endocardite batterica nei soggetti di età avanzata si presenta con caratteristiche eziologiche e cliniche peculiari. I primi studi retrospettivi, condotti spesso in singoli centri, su piccole casistiche hanno permesso di avanzare l’ ipotesi che questa categoria di pazienti abbia una prognosi peggiore^5,6,7,, un quadro caratterizzato da manifestazioni cliniche meno evidenti⁸, spesso con un significativo ritardo nella diagnosi⁶ e diverse caratteristiche eziologiche. D’ altra parte altri studi, che escludevano i pazienti con protesi valvolare o che facevano uso di droghe per via endovenosa, (considerando esclusivamente i casi di EI spontanea su valvola nativa) concludevano invece che non vi era differenza per quanto riguardava la prognosi, il profilo eziologico e le manifestazioni cliniche fra pazienti giovani e adulti (età compresa fra 19 e 60 anni) e pazienti anziani (età superiore ai 64 anni)^9,10.

I dati più consistenti di confronto fra pazienti di età avanzata e soggetti di età giovanile provengono da un più recente ed ampio studio prospettico e multicentrico¹¹ ,l’ international Collaboration on Endocarditis Prospective Cohort Study, che ha arruolato 2759 pazienti, suddivisi in due gruppi, uno costituito da 1056 soggetti di età superiore ai 65 anni e il secondo da 1703 di età compresa fra i 18 e i 64 anni. Tali risultati confermano le ipotesi avanzate dagli studi precedenti riguardo le peculiari caratteristiche epidemiologiche, cliniche ed eziologiche di questo subset di pazienti.

Epidemiologia ed Eziologia. Nel sopramenzionato studio multicentrico i pazienti con più di 65 anni rappresentavano il 35% circa della popolazione totale¹¹, tale dato era in linea con l’ incremento dell’ età media dei soggetti affetti da EI riportati in diversi studi epidemiologici^2,3,4. Vi era una correlazione diretta della mortalità con l’ età dei pazienti, in particolare un età superiore ai 65 anni risultava indipendentemente associata ad un maggiore rischio di morte. Inoltre veniva osservato con l’ aumentare dell’ età¹¹un incremento dell’ incidenza di endocardite nelle donne. Per quanto concerne l’ eziologia vi era un aumento dei casi provocati da germi provenienti dal tratto gastrointestinale quali gli enterococchi e lo Streptococcus Bovis, che possono essere considerati i principali responsabili delle forme di endocardite spontanea dell’ anziano, probabilmente a causa dell’ aumentato ricorso a procedure diagnostiche invasive a carico del tratto gastrointestinale e genito-urinario in questa fascia di età, associata alla maggiore prevalenza di patologie, in particolare di tipo neoplastico, in questi distretti¹¹. Era meno frequente, invece, in questa categoria di pazienti l’ infezione da S. Aureus, ma con l’ aumentare dell’ età si riscontrava un aumento dei ceppi meticillino-resistenti¹¹, la prevalenza dei quali si riduceva del 30% quando venivano esclusi dall’ analisi i pazienti con forme di endocardite ad acquisizione nosocomiale. Tali risultati confermavano quanto rilevato da studi precedenti, condotti in singoli centri^5,6.

Presentazione Clinica. Le manifestazioni cliniche tipiche, in particolare quelle di origine vascolare o immuno-mediata, quali eventi embolici, “Roth spots”, i noduli di Osler o le lesioni di Janeway sono osservate con minore frequenza nei soggetti anziani¹¹, in particolare la ridotta incidenza di eventi embolici potrebbe essere connessa al più largo utilizzo di farmaci antiaggreganti o anticoagulanti fra i pazienti di età avanzata, associata a una ridotta tendenza a formare vegetazioni di grandi dimensioni in questi pazienti, probabilmente dovuta alla ridotta reattività di fase acuta e alla minore efficienza del sistema emocoagulativo.

Più frequentemente la sintomatologia riferita dai pazienti in età avanzata è costituita da disturbi aspecifici, quali astenia, malessere generale, anoressia, inoltre sono comuni manifestazioni di tipo neurologico, quali ad esempio stato confusionale o disturbi dell’ umore¹². La febbre è invece una manifestazione ugualmente comune fra i pazienti anziani^6,11.

Diagnosi. La diagnosi di EI si basa sulla presenza di criteri diagnostici predefiniti (criteri di Duke modificati¹³), che comprendono quali criteri maggiori la positività delle emoculture per agenti patogeni considerati tipicamente responsabili di endocardite, associata ad evidenza ecocardiografica di coinvolgimento endocardico da parte del processo infettivo (dimostrazione di vegetazioni, o di ascessi perivalvolari oppure nuova deiscenza di una protesi valvolare). Gli esami colturali hanno maggiore probabilità di fornire esito positivo nei soggetti di età avanzata¹¹.

Dal punto di vista della diagnostica per immagini, l’ ecocardiogramma transesofageo (ETE) riveste un ruolo fondamentale per la diagnosi dell’ EI data la sua più alta sensibilità rispetto a quella dell’ ecocardiogramma transtoracico (ETT)^14,15, specialmente nei pazienti anziani, nei quali le manifestazioni cliniche tipiche sono raramente presenti. Inoltre in questa categoria di pazienti la maggiore frequenza di lesioni valvolari calcifiche o di protesi valvolari, rende più difficile l’ identificazione di vegetazioni all’ETT, va anche ricordato che i pazienti di età avanzata spesso presentano deformità della gabbia toracica, enfisema polmonare o obesità, che comportano una peggiore qualità delle immagini transtoraciche. Werner et al⁸ in un lavoro pubblicato su American Journal of Medicine nel 1996 hanno riportato una sensibilità dell’ ecocardiogramma transtoracico per i pazienti di età superiore ai 70 anni del 45%, mentre per i soggetti con età inferiore ai 50 anni la sensibilità dell’ esame transtoracico risultava del 75%. La sensibilità dell’ ETE nel gruppo di pazienti di età superiore ai 70 anni risultava invece del 90% con un guadagno diagnostico globale del 45%, nel caso delle infezioni su valvola nativa l’ incremento diagnostico risultava in questa categoria di pazienti del 29%, mentre per le endocarditi su protesi valvolare l’ incremento diagnostico osservato con l’ ETE era dell’ 83%. Inoltre le vegetazioni trovate nel gruppo di pazienti anziani avevano dimensioni ridotte (in media 11mm contro 15mm)⁸, ciò è in accordo con il ridotto rischio di eventi embolici riscontrato nei soggetti anziani, infatti il rischio embolico è direttamente correlato alle dimensioni delle vegetazioni, con un aumento del rischio per le vegetazioni di dimensioni superiori ai 15mm¹⁶.

In uno studio più recente su pazienti anziani pubblicato nel 2003 da Di Salvo et al⁶, in cui tutti i pazienti venivano sottoposti ad esame ecocardiografico transesofageo non sono state riscontrate differenze significative fra i diversi gruppi di pazienti, stratificati in base all’ età per quanto riguardava la presenza di vegetazioni, la presenza di gestazioni superiori ai 15mm, di vegetazioni altamente mobili, o altri segni ecocardiografici di endocardite quali la deiscenza di protesi valvolari, la presenza di ascessi, o la frequenza di rigurgito valvolare moderato o severo. In conclusione, data l’ importanza di una diagnosi precoce e considerando che le manifestazioni cliniche tipiche dell’ EI sono meno frequenti nei pazienti di età avanzata è necessario disporre precocemente un esame ecocardiografico transesofageo qualora vi sia un sospetto clinico.

Trattamento. Per quanto riguarda la terapia antibiotica va tenuto conto del fatto che è spesso necessario adeguare il dosaggio dei farmaci data la maggiore prevalenza di alterazioni della funzionalità renale che si osserva nei soggetti di età avanzata., inoltre qualora sia necessario intraprendere un trattamento antibiotico empirico va tenuto conto del differente profilo eziologico che caratterizza questa categoria di pazienti, anche se nei pazienti anziani le emoculture hanno una maggiore probabilità di dimostrare crescita di microorganismi. Una importante differenza nel trattamento dell’ EI nei pazienti di età geriatrica, osservata nelle diverse casistiche, è rappresentata dalla minore frequenza con cui questi sono sottoposti ad intervento cardiochirurgico^5,11, ciò probabilmente è dovuto ad un più alto rischio operatorio di questi pazienti¹⁷, dovuto al maggior tasso di comorbidità.

Data la migliore prognosi che contraddistingue in generale i pazienti trattati chirurgicamente nei diversi studi, il minor ricorso all’ approccio chirurgico può in parte spiegare il maggior tasso di mortalità proprio dell’ endocardite nella sottopopolazione dei pazienti anziani. In uno studio pubblicato da Remadi et al. nel 2008¹⁸ il trattamento chirurgico precoce (entro 30 giorni dall’ inizio dell’ antibioticoterapia) nel gruppo di pazienti di età superiore ai 75 anni, risultava indipendentemente associato ad una migliore sopravvivenza a lungo termine, con una durata del follow up di 36 mesi, anche in questa casistica il ricorso all’ intervento chirurgico era meno frequente nel gruppo di pazienti di età avanzata. Nonostante questi dati indichino un potenziale beneficio della terapia chirurgica anche in età avanzata, al momento non sono presenti in letteratura studi randomizzati che confrontino il trattamento chirurgico precoce con la terapia medica in questa categoria di pazienti.

Considerazioni riguardo i “grandi anziani”. Per quanto concerne i grandi anziani, definiti comunemente come soggetti di età superiori agli 80 anni, non vi sono studi clinici che considerino isolatamente questo gruppo di pazienti, che sono compresi nelle categorie di soggetti definiti semplicemente come anziani, con un cut-off che è rappresentato da una età superiore ai 65 o ai 70 anni, per cui a questa categoria di pazienti possono applicarsi generalmente le stesse considerazioni emerse dagli studi precedentemente descritti. Bisogna ,comunque , notare che, secondo alcuni studi epidemiologici, l’ incidenza dell’ EI tende a ridursi progressivamente dopo gli 80 anni⁴, nonostante resti superiore a quella della popolazione di età inferiore ai 65 anni⁴. Inoltre va tenuto conto del fatto che in questa categoria di pazienti, è oggi sempre più diffuso per il trattamento della stenosi aortica il ricorso ad impianto percutaneo di protesi valvolare aortica (TAVI), sulla quale può svilupparsi endocardite. L’ infezione delle protesi biologiche impiantate mendiante TAVI è una complicanza rara (frequenza compresa fra 0 e 2,3% nei più estesi studi di coorte), sebbene sia particolarmente temibile per le difficoltà che presente nella diagnosi e nel trattamento ed è caratterizzata da un’ elevata morbilità e mortalità^19,20.

La diagnosi ecocardiografica è resa più difficile,dalla limitata esperienza degli operatori e dalla difficoltà nell’ interpretazione delle immagini ecocardiografiche per la presenza di coni d’ ombra e per l’ alterata ecoreflettività dovuti alla stessa presenza della protesi, inoltre è frequentemente descritto l’ interessamento del lembo anteriore mitralico. Infine bisogna considerare che il trattamento chirurgico con l’ espianto della protesi e il reimpianto di una nuova protesi valvolare presenta un rischio molto elevato, date le caratteristiche intrinseche dei pazienti sottoposti a TAVI come alternativa al trattamento chirurgico tradizionale, a cui si aggiunge la notevole complessità tecnica dell’ intervento, nonostante ciò sono stati riportati in letteratura diversi successi della terapia chirurgica^21,22.

Conclusioni. L’ endocardite nei soggetti anziani colpisce frequentemente pazienti portatori di protesi valvolari o dispositivi intracardiaci, le condizioni predisponenti sono spesso rappresentate da malattie croniche, incluse le neoplasie, specialmente a carico del tratto gastrointestinale e genito-urinario, più spesso ha una origine nosocomiale, secondaria a procedure diagnostiche o terapeutiche invasive. Per i motivi sopra elencati gli agenti eziologici sono più frequentemente rappresentati da microrganismi provenienti dal tratto grastroentrico quali enterococchi o lo Streptococcus Bovis. Le manifestazioni cliniche sono spesso meno evidenti in questa categoria di pazienti ed è ,quindi, necessario per raggiungere tempestivamente la diagnosi un alto indice di sospetto clinico e l’ utilizzo precoce dell’ETE, data la minore sensibilità dell’ approccio transtoracico in questi pazienti. La prognosi di risulta peggiore, in parte per le frequenti comorbidità e la maggiore fragilità ed in parte per il più raro ricorso alla terapia chirurgica.

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