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La terapia dell’Angina Cronica dell’Anziano e del Grande Anziano: il ruolo della Ranolazina
Vincenzo Capuano, Norman Lamaida, Liberata Ricciardi, Sergio Torre, Matteo Sonderegger, Giuseppe Di Maso, Fabio Franculli, Giuseppe Di Mauro, Giuseppe La Sala, Giuseppe Vecchio. Azienda Ospedaliera Universitaria di Salerno – Unità Operativa di Cardiologia ed UTIC dell’Ospedale “G. Fucito” di Mercato S. Severino.
L’eterogeneità delle caratteristiche dei pazienti con cardiopatia ischemica cronica richiede un’attenta valutazione e una terapia mirata per ogni singolo caso. Ancora più complesso diventa l’approccio se il paziente è anziano a causa della più frequente presenza di comorbilità e del numero limitato di studi condotti “ad hoc”. Gli obiettivi della terapia,in un paziente con cardiopatia ischemica cronica,sono in particolare due: - Ridurre il rischio di nuovi eventi (prevenzione secondaria) attraverso l’adozione di uno stile di vita corretto e con la prescrizione di farmaci la cui utilità è ampiamente dimostrata da numerosi trial (statine, antiaggreganti, terapia antipertensiva, etc…) - Annullare, o almeno rendere sopportabile, la sintomatologia ricorrendo a farmaci ampiamente noti (betabloccanti, ca-antagonisti, nitrati) ai quali, recentemente, si sono aggiunti tre nuove molecole: ranolazina, ivabradina, nicorandil. L’approccio iniziale, e gli step successivi della condotta terapeutica, sono riportati da più linee guida (1-4); in particolare ricordiamo le linee guida NICE (3) e quelle americane (4).Gli autori consigliano in prima battuta l’uso dei farmaci classici (betabloccanti e calcio antagonisti non-diidopiridinici) ma sottolineano anche l’importanza di utilizzare,in alcune particolari condizioni, i farmaci relativamente più nuovi quali ranolazina ed ivabradina.
La ranolazina Gli studi condotti con ranolazinahanno suscitato particolare interesse in quanto la molecola da un lato ha mostrato la capacità di ridurre la sintomatologia, dall’altro ha evidenziato alcune peculiarità che potrebbero risultare utili nella gestione del paziente cronico: - capacità di ridurre, nei pazienti iperglicemici, il valore di glicemia e di migliorare i valori di emoglobina glicosilata - capacità di ridurre le aritmie sia sopraventricolari che ventricolari. Nei primi studi la molecolaha dimostrato di migliorare la durata dell’esercizio e i sintomi/segni di ischemia, con effetti indipendenti dalle variazioni della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa.La sicurezza e la tollerabilità generalmente sono risultate buone e inversamente correlate alla dose.Inoltre, la ranolazina ha un meccanismo d’azione differente da tutti gli altri farmaci antianginosi, che agiscono o sulla riduzione della richiesta di ossigeno o sul maggior apporto dello stesso;agisce bloccando la cascata ischemicae questo rende possibile e logica una sua associazione con tutte le altre molecole.
La ronalazina nel paziente anziano Il paziente anziano è sicuramente il paziente con maggiore probabilità di avere una cardiopatia ischemica cronica, spesso sintomatica,perché o si è impossibilitati ad effettuare interventi di rivascolarizzazione o perché,più facilmente, si opta, nonostante la presenza di angina da sforzo, per la terapia medica. Gli studi classici(5-7),che hanno permesso di identificare le caratteristiche della molecola, hanno arruolato un numero considerevole di soggetti anzianiper cui i lorodati sono tranquillamente trasferibili nella gestione clinica di questi pazienti. Inoltre, recentemente, sono stati pubblicati lavori specifici effettuati in popolazioni anziane. Reeder et al.(8) hannovalutato,in una popolazione anziana, con angina cronica da sforzo, l’efficacia di ranolazina.L'aggiunta del farmaco, alla terapia ottimale, si è associata ad un miglioramento statisticamente significativo (a 1 e 3 mesi)di: limitazione fisica, +9.86 e +11.94; stabilità di angina, +39.29 e +32.69; frequenza di angina, +26.79 e +25.38; soddisfazione del trattamento, +11.38 e +10.66; e la percezione della malattia, +16.85 e +18.59. Dei 7 pazienti,a cui i dosaggi di ranolazina sono stati aumentati fino a 1000 mg due volte al giorno, solo 2 pazienti sono stati in grado di mantenere il trattamento a quel dosaggio.Sempre in una popolazione anziana, un altro studio (9) ha valutato l'effetto dell’aggiunta della ranolazina al trattamento medico ottimale in pazienti con angina stabile cronica refrattaria. Sono stati studiati 18 soggetti, con un'età media di 66 anni, tutti affetti da malattia ischemica severa e già precedentemente rivascolarizzati. L'aggiunta di ranolazinasi è associataad una diminuzionedi episodi di angina e a un minor utilizzo di nitrati per via sublinguale. Un altro recente lavoro (10) ha valutatol'efficacia e la sicurezza della ranolazina nell'angina pectoris refrattaria (condizione frequente soprattutto nella popolazione anziana) e l'impatto della ranolazina sull'utilizzo di risorse sanitarie.In questa analisi sono stati inclusi 150 pazienti consecutivi (64% uomini) con un'età media di 66 ± 12 anni. Sono stati determinati, durante i 12 mesi prima e i 12 mesi dopo l'inizio della terapia con ranolazina, la classe di angina secondo la CCS e la frequenza e il tipo di consumo di risorse sanitarie.Tutti i pazienti avevano precedentemente effettuato un intervento di rivascolarizzazione coronarica. Nitrati, β-bloccanti e calcio-antagonisti sono stati utilizzati nell'83, 97 e il 75% dei pazienti, rispettivamente. Durante il trattamento conranolazina, è stato osservato un miglioramento significativo della classe di angina (p = 0.025). 53 effetti collaterali si sono verificati in 28 pazienti (19%) che hanno assuntoranolazina. Però, solo in sette pazienti è stato necessario sospendere il farmaco . La frequenza del ricorso al pronto soccorso era inferiore durante il trattamento con ranolazina, ma la differenza non era statisticamente significativa. Il numero di pazienti ospedalizzati e il numero di ricoveri erano significativamente più bassi durante la terapia di ranolazina che in pre-ranolazina(p = 0.002). Un altro recente studio (11) ha dimostrato come il trattamento con ranolazina migliori, in modo statisticamente significativo, non solo la frequenza e gravità di angina ma anche la qualità della vita. Inoltre l’uso della ranolazina sembrerebbe essere giustificato anche da attenti studi (12) di costo-efficacia.
Conclusioni Ci pare di poter concludere con le seguenti brevi considerazioni: � La terapia medica del paziente con angina stabile deve essere finalizzata a prevenire nuovi eventi e a controllare la sintomatologia. � La terapia antianginosa è da affidare in particolar modo a betabloccanti e calcio antagonisti, ma un ruolo sempre più ampio sembra poter essere occupato da nuovi farmaci, come ivabradina e ranolazina. � La ranolazina si propone come farmaco utile a ricoprire un ruolo non solo nel ridurre la sintomatologia ma anche nel ridurre il rischio cardiovascolare globale del paziente e questo potrebbe essere particolarmente veronel paziente con patologie concomitanti (diabete mellito, paziente aritmico) ed anziano.L’ impiego, infine, sembrerebbe essere giustificato anche dalle valutazioni di costo/efficacia.
Bibliografia essenziale
1. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, et al: Guidelines on the
management of stable angina pectoris: executive summary: The
Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the
European Society of Cardiology. EurHeart J. 2006 Jun;27(11):1341-81.
Epub 2006 May 30.
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