LA TERAPIA FIBRINOLITICA

NELL’ANZIANO E NEL GRANDE ANZIANO

 

Gennaro Bellizzi

U.O.C. Cardiologia-UTIC Ariano Irpino – ASL Av

 

L’aumento della vita media nei paesi occidentali si è associata con l’incremento dell’incidenza della malattia coronarica.

Le statistiche in questo senso sono molto eloquenti:

-      lo studio BLITZ 3 identifica nel 33 % la quota di pazienti ultrasettantacinquenni, colpiti da STEMI , ricoverati nelle nostre UTIC. Si tratta di una cifra molto più alta rispetto a quella indicata in trials randomizzati e combacia, peraltro, con quanto segnalato in altri  registri italiani (BLITZ 1 , BLITZ  2 , IN-ACS)

-          una statistica  del 2005 dell’AHA riferisce come nell’ anno precedente su un milione e centomila eventi catalogati come “attacco di cuore”, il 75 % aveva colpito uomini e donne oltre i 65 anni e addirittura l’85 % dei m orti per malattia coronarica aveva superati i 65 anni;

 

Alla luce di quanto sopra appare evidente che il trattamento riperfusivo risulta assolutamente da praticare:

TROMBOLISI FARMACOLOGICA L’analisi dei cinque maggiori studi sulla trombolisi nella SCA STEMI effettuati negli ultimi anni dimostra che la riduzione della mortalità nei soggetti con oltre 65 anni è inferiore a quella dei più giovani (16,9 % contro 25,7%) . La metanalisi FTT indica un ulteriore riduzione di questo vantaggio ( 16 %) nei soggetti particolarmente anziani (oltre 80 anni), che peraltro appare ancora ben evidente. La trombolisi nella SCA STEMI dell’anziano merita uno spazio particolare:

-          quando non sia facilmente e in tempi brevi reperibile un cath-lab;

-          quando sia praticabile una trombolisi preospedaliera.

Il rischio emorragico nell’anziano appare particolarmente significativo e talora potrebbe ricondursi ad una sottovalutazione delle problematiche di insufficienza renale che alterano il metabolismo dei farmaci (non solo del trombolitico ma anche degli altri farmaci associati, come l’eparina o gli inibitori IIB-IIIA); tale rischio può essere prevenuto:

-          utilizzando il TNK che ha mostrato meno rischio di sanguinamento rispetto all’rtPA;

-          associando dosi ridotte di eparina ed evitando il bolo iniziale.

Proprio recentemente (marzo 2013 = sono stati pubblicati i risultati dello studio STREAM, che ha valutato le modalità di trattamento precoce dei soggetti con infarto miocardico acuto. Questo studio ha dimostrato come i rischi di grave emorragia intracranica erano molto alti in caso di trattamento trombolitico a dose piena, ma si azzeravano in caso di dimezzamento della dose, anche se non è stata valutata l’efficacia clinica di un siffatto trattamento

 

 

CONCLUSIONI La SCA nell’anziano è un evento sempre più frequente e sempre molto temibile in quanto gravato da elevata mortalità. I trattamenti ancora oggi sono praticati in maniera soltanto parziale o talora non praticati affatto, soprattutto per quanto concerne la riperfusione miocardia ( trombolisi e PTCA e stentino), pur avendo dimostrato in numerosi studi, un ‘efficacia notevole in termine di sopravvivenza sia a breve che a lungo termine.

Attualmente la PTCA e lo stenting risultano i trattamenti di gran lunga più validi, anche se ancora restano, soprattutto in talune aree, dei problemi di natura organizzativa. Per questa ragione la trombolisi presenta ancora una sua validità, soprattutto qualora il trattamento meccanico non potesse essere eseguito in tempi ragionevoli. I suoi temuti effetti collaterali possono essere fronteggiati attraverso una corretta valutazione delle eventuali comorbidità del paziente e un dosaggio adattato alla condizione del singolo soggetto.

 

BIBLIOGRAFIA 

1)         Savonitto S. e al. : Il paziente anziano con sindrome coronarica acuta: maggiore il rischio, minore la cura. – GIC 2006 vol 7  (supp 1 -4)pag 21-29

2)       Bueno H & coll: Primary angioplasty vs. fibrinolysis in very old patients with acute myocardial infarction: TRIANA (TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos) randomized trial and pooled analysis with previous studies - European Heart Journal (2011) 32 ,51–60

3)         STUDIO STREAM - NEJM  2013(DOI: 10.1056/NEJMoa1301092)

4)       Juliard JM: Infarctus du myocarde chez le sujet agé – Sang Thrombose Vaisseaux 2008 – 20, n.6 : 295 – 301

5)      De Boer e al: Reperfusion therapy in elderly patients with acute myocardial infarction – JACC 2002 – Jun 5; 39 (11) 1723-28

6)     ANMCO Campania – ICARO studio osservazionale sull’infarto miocardico acuto in Campania - 2009