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L’anziano e il grande anziano con urgenze cardiologiche in pronto soccorso
Antonio Apolito S.C. Medicina di Urgenza e PP.SS. Ospedale San Luca Vallo della Lucania ASL SALERNO
“…Si può dire che i nove decimi della nostra felicità dipendano esclusivamente dalla salute. Quando la si possiede, tutto diventa una fonte di godimento;per contro senza di essa non può essere goduto nessun bene esterno, di qualunque natura esso sia, e persino gli altri beni soggettivi, le qualità dello spirito, dell’animo e del temperamento sono diminuiti e pregiudicati dalla salute malferma….” Arthur Schopenhauer, “Aforismi sulla saggezza della vita”
L’invecchiamento della popolazione è uno dei fenomeni che sta maggiormente influenzando la società contemporanea dal punto di vista sociale, economico e sanitario; l'invecchiamento e l'aumento dell'aspettativa di vita non implicano necessariamente un miglioramento della qualità della stessa. Il processo di invecchiamento della popolazione avanza: 1 italiano su 5 è ultrasessantacinquenne e i grandi vecchi (età>80) sono il 5,3% della popolazione con l’aumento prevalente degli ultraottantenni (oldestold); l’indice di vecchiaia (numero di ultra-sessantaquattrenni ogni 100 persone di età inferiore ai 15 anni) ha raggiunto nel 2010, in Italia, il 146,55%(ISTAT). Nell’età avanzata la poli-patologia si complica drammaticamente determinando un carico assistenziale ancora maggiore: nella cosi detta "medicina del caos"vi è concomitanza di patologie con sintomi più sfumati e atipici, con reazioni di farmaci spesso avverse. In questo gruppo di soggetti è estremamente frequente la cosiddetta “sindrome clinica da fragilità”; essa esprime una condizione di estrema instabilità omeostatica che mette l’anziano a rischio di gravi complicanze, perdita dell’autosufficienza, istituzionalizzazione e morte anche per eventi di per sé di modesta entità. In uno studio longitudinale condotto negli USA su un campione di circa 5000 ultrasessantacinquenni viventi a domicilio, (CardiovascularHealthStudy 1989), è risultato "fragile “ il 7%, con una incidenza a tre anni del 7%. Questi pazienti presentavano un rischio di mortalità, cadute, ospedalizzazione e disabilità significativamente maggiore rispetto ai "non fragili “ (Fig. 3). Dallo stesso studio è emerso che la prevalenza aumentava in modo esponenziale con l’avanzare dell’età, interessando il 3% dei soggetti tra 65 e 70 anni ma ben il 26% tra 85 e gli 89, essendo maggiore nel sesso femminile rispetto a quello maschile (7% versus 5%); secondo l’Associazione Medica Americana circa il 40% degli ultraottantenni è portatore di fragilità.
Fig. 1 Un caso "estremo" di anziano fragile: "… paziente storicamente ignorato dalla medicina tradizionale, in quanto numericamente irrilevante, non gratificante sul piano professionale, perché inguaribile, "scomodo" da gestire da parte delle strutture sanitarie ed assistenziali, anche perché spesso disturbante …" (Senin U., 1999).
Fig. 2 Rischio di eventi avversi nell’anziano fragile rispetto al non fragile al termine di 3 anni di osservazione longitudinale (Fried LP. 2001).
Di quanto l’organizzazione assistenziale sia profondamente inadeguata esistono numerose evidenze: il fatto che circa l’ 80% dell’assistenza grava sulla famiglia; il fenomeno del cosiddetto "badantato", che vede oramai un incredibile numero di anziani non autosufficienti assistiti a domicilio da persone ("badanti") (Fig. 7). A sottolineare ulteriormente la totale inadeguatezza dell’attuale sistema sono le cosiddette "dimissioni difficili" o fenomeno dei "letti bloccati". Si tratta di un problema in continua e rapida crescita, espressione della impossibilità da parte degli ospedali al ricovero appropriato e alla dimissione tempestiva di questi i pazienti per carenza di idonei servizi territoriali.
Fig. 3La crescita esponenziale del fenomeno delle badanti nel nostro paese (da “Repubblica”, 2010)
Con l’età aumentano progressivamente l’incidenza e la prevalenza delle malattie cardiovascolari. Una discreta percentuale della popolazione ultrasettantenne ha un’anamnesi positiva per pregressi episodi cardiovascolari più spesso acuti che cronici.Sono 12 milioni circa gli italiani ricoverati negli ospedali italiani ogni anno; una percentuale molto elevata è valutata dal Pronto Soccorso (PS); solo il 20% circa dei soggetti che accedono all’emergenza-urgenza è poi ricoverato; la percentuale sale nel caso delle persone anziane che rappresentano più del 45% dei degenti. A tutt’oggi è il DEA a dover far fronte anche alle urgenze geriatriche cardiologiche, che costituiscono oltre il 20% del totale dei pazienti afferenti al Pronto Soccorso. Oggi, più che mai, con l’istituzione della Scuola di Specializzazione di Medicina d’Urgenza nel febbraio del 2009, un ruolo fondamentale assume il medico d’urgenza nella complicata gestione dell’ approccio diagnostico-terapeutico delle urgenze cardiologiche negli anziani in pronto soccorso. Il panorama del Sistema d’Emergenza –Urgenza, di cui è parte integrante la rete cardiologica, attualmente è composto da: con la partecipazione attiva del :
LE EMERGENZE URGENZECARDIOLOGICHE DELL’ANZIANO NEL DEA SONO:
DOLORE TORACICO SINDROMI CORONARICHE ACUTE ARITMIE SCOMPENSO CARDIACO ACUTO SINDROME AORTICA ACUTA ARRESTO CARDIACO EXTRAOSP.
Esistono tra il medico d’urgenza e il cardiologo in emergenza:
Ø DIFFERENZE “CONCETTUALI” : Il cardiologo vuol capire cosa ha il paziente Il medico di PS deve soprattutto capire cosa non ha il paziente (“rule-out”) Il cardiologo è il medico del paziente con emergenza urgenza cardiologica (competenze diversificate, continuità assistenziale) Il Medico EU è il medico dell’evento cardiaco emergente-urgente (il paziente va stabilizzato e trasferito per competenza o dimesso)
Ø TEMPI DIVERSI : I tempi del cardiologo sono quelli adeguati al capire I tempi del medico EU debbono essere brevi, adeguati alla decisione di dimettere o ricoverare il paziente
Ø BACINI DI UTENZA DIVERSI: Per il Medico EU si identifica con il DEA Per il Cardiologo è il Dipartimento Cardiovascolare (non sempre coincide con una rete assistenziale cardiologica efficiente)
DIFFERENTE APPROCCIO nelle urgenze cardiologiche
MEDICO EU CARDIOLOGO
NEL DEA le urgenze cardiologiche, molto più frequenti negli anziani, sono codificate nell’area triage, in base alla gravità
Codici assegnati dal Triage CODICE ROSSO - EMERGENZA Imminente pericolo di vita, il pronto soccorso si ferma e riceve immediatamente l’utente. CODICE GIALLO - URGENZA Non c’è imminente pericolo di vita ma la situazione è grave; tempo di attesa di norma non superiore a 10 minuti. CODICE VERDE - URGENZA MINORE Urgente, tempo di attesa stimato entro le due ore. CODICE BIANCO - NESSUNA URGENZA Nessuna urgenza, tempo di attesa indefinito.
Dolore toracico Il dolore toracico, principale sintomo della cardiopatia ischemica, rimane una delle cause di accesso principale al Pronto Soccorso. Tuttavia, l’esordio della SCA nell’anziano spesso è accompagnato da una sintomatologia atipica tale da fuorviare il medico di pronto soccorso nella netta distinzione del quadro.
Modello del percorso di valutazione del dolore toracico
1) identificare l’intero spettro SCA (STEMI e NSTEMI), § obiettivi: riperfusionenegli STEMI ed iniziare percorsoadeguato per NSTEMI 2) identificare le emergenze cardiovascolari non coronariche (EP o dissezione aortica) 3) valutare la probabilità di SCA NSTEMI in pazienti con ECG non diagnostico o normale
Requisiti minimi indispensabili richiesti
1)Triage 2)Valutazione clinico ‐anamnestica 3)Elettrocardiogramma 12 derivazioni 4)Bio-marcatori
TRIAGE PERSONALE ADDESTRATO AD IDENTIFICARE RAPIDAMENTE I PAZIENTI CON SOSPETTA SCA CODICE ROSSO DISPNEA- CIANOSI – IPOTENSIONE O SHOCK – BRADI-TACHIARITMIA CODICE GIALLO DOLORE TIPICO > 6 ore - FR,TVP -SINCOPE RECENTE – AGITAZIONE ANGOSCIA – USO DI COCAINA CODICE VERDE DOLORE TORACICO ATIPICO - CODICE BIANCO
- Accesso immediato in UTIC - Presidi di emergenza - accesso,prelievo venoso - O2- terapia - monitor - ECG, EGA
Cause più frequenti di DT con ipotensione, shock e dispnea
Ø IMA Ø EMBOLIA POLMONARE MASSIVA Ø DISSEZIONE AORTICA Ø PNX IPERTESO Ø PERFORAZIONE ESOFAGEA
Sindrome coronarica acuta
La sindrome coronarica acuta (SCA) include l’angina instabile (AI), l’infarto miocardicosenza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI)e l’infarto miocardico con sopraslivellamentodel tratto ST (STEMI). Mentre nell’AI non vi ènecrosi significativa di miocardio ventricolare,nelle due varietà infartuali porzioni miocardichepiù o meno significative vanno incontro a necrosi.Nell’anziano, la varietà di NSTEMI è largamentepiù frequente dello STEMI (rapporto di circa 4 a1). Mentre appare oramai corretto equiparare la gestione “acuta” di una SCA in un settantenne a quella standardizzata di un individuo adulto, l’approccio clinico nel grande anziano dovrebbe inevitabilmente essere più individualizzato, soprattutto per quanto riguarda l’atteggiamento terapeutico più o meno invasivo da adottare nei confronti delle molteplici manifestazioni cliniche della SCA. In questa fascia di età infatti, a fronte di innegabili cospicui potenziali benefici clinici, sono soprattutto temute le potenziali complicanze peri-procedurali (embolie) e quelle legate all’impiego protratto di schemi antiaggreganti aggressivi nel medio-lungo termine. Da un punto di vista meramente cardiologico,l’atteggiamento invasivo aggressivo sarà tanto più vantaggioso ed indicato quanto maggioreè la severità del quadro clinico (NSTEMI o STEMI), mentre la disponibilità della procedura non dovrebbe implicare automaticamente e sistematicamente un ricorso ad essa, soprattutto nelle forme di SCA più lievi, quali il minor-NSTEMI o un’AI a basso rischio. Infine, come per la maggior parte delle problematiche cliniche nell’anziano, la valutazione a priori della spettanza di vita, delle comorbilità e delle potenziali interazioni farmacologiche,dovrebbero esser parte ineludibile nell’approccio terapeutico individualizzato alla SCA del grande vecchio. Le linee guida dell’American HeartAssociatione dell’American College of Cardiology hanno modificato l’indicazione alla terapia trombolitica estendendola ai pazienti di età maggiore di 75 anni (raccomandazione di classe II a) La terapia trombolitica trova indicazione nei pazienti con sintomi suggestivi per ischemia miocardica presenti da più di 30 minuti ma esorditi da 6-12 ore e che presentano all’ECG un sopralivellamento del tratto ST maggiore o uguale a 1 mm in almeno due derivazioni consecutive o un blocco di branca sinistro di nuova insorgenza • Negli anziani il farmaco da preferire è la streptokinase (1.5 U ev in più di un’ora) rispetto all’rt-PA
LE SCA –DAL DOLORE TORACICO ALLO STEMI
MEDICO EU VUOLE/DEVE SAPERE COSA IL PAZIENTE NON HA (RULE-OUT) CARDIOLOGO VUOLE/DEVE SAPERECOSA IL PAZIENTEHA (PERCORSO ADEGUATO)
LE URGENZE ARITMICHE
“Ogni paziente “aritmico” deve avere un percorso appropriatovolto alla individuazione della eventuale cardiopatia sottostante, al perfezionamento diagnostico, alla accuratezza della stratificazione prognostica ed al miglior trattamento, farmacologico e non, del quadro aritmico,indipendentemente dalla sua situazione logistica”. “In linea di principio qualsiasi PS, avvalendosi o menodi adeguate consulenze specialistiche, deve esserein grado di interrompere/stabilizzarele aritmie con gravi ripercussioni emodinamicheo minacciose per la vita” Negli anziani l’aritmia di più frequente riscontro nel DEA è la
FIBRILLAZIONE ATRIALE
• Il rischio di fibrillazione atriale (FA) aumenta con l’età e con la presenza di cardiopatia • La prevalenza della FA passa da 0.5 % nella decade di età compresa tra 50 e 59 anni al 9% nella decade tra 80 e 89 anni • Gli uomini hanno (a parità di età) un rischio 1.5 volte maggiore di sviluppare FA rispetto alle donne Paradossalmente, nonostante l’aumentata prevalenza di questo problema nell’anziano, le evidenze derivate dalla letteratura sul paziente geriatrico sono estremamente limitate!
FIBRILLAZIONE ATRIALE ACUTA (insorgenza <48 ore)
FIBRILLAZIONE ATRIALE di datazione incerta
Una recente metaanalisi ha mostrato che nei pazienti con FA la profilassi anticoagulante riduce il rischio di stroke del 62% contro il 22% della profilassi antiaggregante con aspirina. In questa meta-analisi i pazienti con età superiore a 75 anni sono scarsamente rappresentatiLo studio BAFTA ha fornito risultati originali confrontando il warfarin con l’aspirina nei pazienti di età superiore a 75 anni :èopportuno somministrare anticoagulante solo nei pazienti ad alto rischio; per i pazienti con età superiore a 75 anni si consiglia di mantenere il valore di INR intorno a 2: questo target di INR sembra essere un ragionevole compromesso tra il rischio di sanguinamento e l’efficacia della trombo profilassi.
Scompenso cardiaco acuto Lo scompenso cardiaco rappresenta la causa più frequente di invalidità in pazienti di età superiore ai 65 anni ed è uno dei principali motivi di ospedalizzazione; colpisce l’1-2% del totale della popolazione nel mondo occidentale. L’instabilità a cui vanno incontro questi pazienti rendono necessari frequenti reingressi in ospedale. La percentuale di pazienti ri-ospedalizzati entro 3-6 mesi dalla dimissione risulta molto elevata e oscilla dal 10 al 50% a seconda delle casistiche. In una recente analisi basata sui dati delle schede infermieristiche si è evidenziato che il 38,5% delle urgenze ed emergenze (codici gialli e rossi al triage) sono da imputare a pazienti con patologia cardiologica. In uno studio effettuato in Lombardia nel 1997 il 70% dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco aveva più di 70 anni ; nel 78% dei casi i pazienti con scompenso cardiaco vengono ricoverati nei reparti internistici, il rimanente 22% viene ricoverato in ambiente cardiologico (Studio OSCUR) Negli anziani prevalgono l’eziologia ischemica ed ipertensiva; una eziologia multipla è presente nel 22.8% rispetto al 10.2% dei soggetti con età <70 anni. Lo scompenso cardiaco nell’anziano è caratterizzato spesso dall’associazione con la fibrillazione atriale, la tachicardia ventricolare e la disfunzione renale. Al crescere dell’età aumenta in modo statisticamente significativo la percentuale di pazienti di sesso femminile e di pazienti in classe funzionale NYHA avanzata. Negli anziani,inoltre, è più frequente l’episodio acuto su uno scompenso cronico.
LO SCOMPENSO CARDIACO ACUTO
MEDICO EUCARDIOLOGO TRATTAMENTO TRATTAMENTO E STABILIZZAZIONE DIAGNOSI -DELLA CARDIOPATIA IL PERCORSO SUCCESSIVO -VALUTAZIONE ANCHE INVASIVA -TERAPIA NON FARMACOLOGICA
ARRESTO CARDIACO “Una efficace e moderna strategia di lotta alla morte improvvisa (ineluttabile conseguenza di un arresto cardiaco non prontamentetrattato) deve provvedere la implementazionedi progetti di Public Access Defibrillation (PAD)incentrati sul Dipartimento di EmergenzaUrgenza (DEU) e sul sistema 118 al fine diaccorciare i tempi di intervento che vedononella defibrillazione precoce l’atto più importante dell’intera catena della sopravvivenza”
MEDICO EUCARDIOLOGO
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Aneurismi dell'aorta Sono piuttosto comuni negli anziani e aumentano in frequenza e dimensioni con l'avanzare dell'età; gli aneurismi addominalisi accrescono molto più rapidamente rispetto agli aneurismi dell'aorta toracica; circa il 98% degli aneurismi dell'aorta addominale hanno origine nel tratto di aorta al di sotto dei reni, ma in ogni caso sono quasi sempre silenti finché non raggiungono o quasi il punto di rottura.La rottura di un aneurisma a questo livello inizia solitamente con una piccola perforazione, che per ore o giorni viene contenuta grazie alla formazione di un tappo di sangue nello spazio retroperitoneale, dove decorre l'aorta nell'addome. Se diagnosticata tempestivamente, l'intervento chirurgico può salvare la vita. L'aneurisma dell'aorta addominale si manifesta alla rottura col dolore alla schiena, sintomo molto frequente e di varia origine nell'anziano, fatto che può portare a misconoscere la presenza dell'aneurisma. Per tale ragione la valutazione del mal di schiena in un anziano deve sempre includere la palpazione dell'addome proprio alla ricerca di un eventuale aneurisma dell'aorta. La comparsa improvvisa di dolore deve far sospettare la rottura di un aneurisma anche in assenza di una pulsazione apprezzabile palpando l'addome in caso di persone obese. I pazienti con piccoli aneurismi vanno seguiti clinicamente e con ecografia ogni 6-12 mesi; quando l'aneurisma diventa maggiore di 4 cm i controlli vanno ripetuti ogni 3-4 mesi.
Emergenza-urgenza ipertensiva I dati del 2007 dell’American HeartAssociation stimano che i pazienti ipertesi siano il 29% della popolazione generale degli Stati Uniti. Generalmente, l’incidenza e la prevalenza di ipertensione arteriosa aumentano con l’età. In soggetti con età >80 anni, un aumento della pressione sistolica di 60 mmHg si associa ad un aumento di 4 volte della probabilità di morte per ictus o cardiopatia. L’ipertensione arteriosa nel paziente anziano rappresenta una entità clinica per molti aspetti specifica, con caratteristiche fisiopatologiche differenti da quelle osservabili in soggetti di età adulta-matura. Le emergenze ipertensive sono quelle situazioni nelle quali, per segni di danno d'organo e per grave rischio di vita, è indispensabile una riduzione della pressione arteriosa entro 1 ora; le urgenze ipertensive sono delle condizioni cliniche nelle quali all'ipertensione non si associano manifestazioni di alterazioni acute d'organo, ma che richiedono, comunque, un decremento della pressione arteriosa in breve tempo e comunque non oltre le 24 ore; in esse il trattamento deve essere iniziato il più rapidamente possibile con l'obiettivo non di ottenere l'immediato ripristino di livelli pressori normali, ma di arrivare a limiti di "sicurezza" senza indurre, nello stesso tempo, complicanze cerebrali, coronariche o renali da ipotensione troppo rapida. In un iperteso cronico, specie se anziano,ilresetting verso l'alto dell'intervallo di autoregolazionedel flusso cerebrale, se da un lato consente di tollerare meglio valori pressori elevati, dall'altra espone questi soggetti ad un elevato rischio di ipoperfusione cerebrale se viene indotta unariduzione pressoria brusca a valori tollerati invece da soggetti con normale intervallo diautoregolazione. In questo gruppo di pazienti, pertanto, non è consigliabile ottenere rapidamente livelli pressoriinferiori a 100-110 mmHg per la diastolica, 160-170 mmHg per la sistolica.
BIBLIOGRAFIA
1. Strandgaard S: Autoregulation of cerebral circulation in hypertension. ActaNeurolScand1978; 2. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 3. AimoninoRicauda N., Bo M., Molaschi M., et al. Home hospitalization service for acute uncomplicated first ischemic stroke in ederly patients: a randomizedtrial.J Am Geriatr Soc. 2004 Feb; 52 (2):278-83. 4. Boscarino M., Astengo M. A., Calò D., Fritschi G., Michelis G. : La Valutazione geriatrica in Pronto Soccorso. GERIATRIA Atti XIX. Congresso Nazionale Sigos - Roma 2007 5. G. F. T. – Gruppo Formazione Triade: Triage Infermieristico McGraw 6. AimoninoRicauda N., Bo M., Molaschi M., et al. Home hospitalization ser vice for acute uncomplicated first ischemic stroke in ederly patients: a randomized trialJ Am Geriatr Soc. 2004 Feb; 52 (2):278-83. .
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