IL PUNTO SULLA  SINDROME  DI  TAKO-TSUBO

 

Rodolfo Citro, Marco Mirra, Angelo Silverio, Costantina Prota, Roberta Giudice,Gennaro Provenza, Federico Piscione.

Dipartimento “Cuore”

Azienda O. U. San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona, Salerno.

 

Certezze

La cardiomiopatia tako-tsubo (TTC), è una patologia acuta caratterizzata da una grave disfunzione del ventricolo sinistro (VS) transitoria e reversibile, la cui presentazione clinica è sovrapponibile ad un infarto miocardico acuto1-4. La TTC è tipica delle donne, specie in età post-menopausale, maggiormente tra la settima e l’ottava decade di vita, e spesso è secondaria ad un evento stressante (trigger), sia fisico che emotivo5,6. L’incidenza della TTC è stimata al 2.2% dei pazienti con presunta sindrome coronarica acuta; questa percentuale aumenta fino al 6-7% se si prendono in considerazione solo le donne6. La reale incidenza di questa patologia probabilmente non è ancora nota. La sintomatologia all’esordio è solitamente caratterizzata da dolore toracico retrosternale e/o dispnea, modifiche elettrocardiografiche indicative di ischemia miocardica e lieve incremento degli enzimi specifici di danno miocardico3,4. Nell’ultimo decennio si è osservato un crescente interesse della letteratura medica verso questa patologia. Nella pratica clinica corrente la diagnosi definitiva necessita della documentazione di coronarie “normali” 7. Nella forma classica il ventricolo sinistro assume in fase acuta una morfologia caratteristica  definita “ballooning” apicale, caratterizzato da una acinesia dei segmenti apicali e medi, con ipercinesia compensatoria dei segmenti basali documentabile con le comuni metodiche di imaging. Alla ventricolografia in sistole il VS assume un aspetto con base anforica e collo stretto, morfologicamente simile ad  un vaso  (tsubo) utilizzato dai pescatori nipponici per catturare i polpi (tako), detto appunto tako-tsubo, che ha ispirato gli autori giapponesi, che per primi negli anni ’90 hanno descritto la sindrome, attribuendole questo nome8. Attualmente i criteri diagnostici della TTC, a cui si fa generalmente riferimento nella pratica clinica sono quelli proposti dalla Mayo Clinic7:

1)      Assenza di lesioni aterosclerotiche critiche delle arterie coronarie epicardiche maggiori

2)       Modifiche elettrocardiografiche di nuova insorgenza

3)       Recupero completo della funzione contrattile in un tempo relativamente breve (giorni o settimane)

4)      Assenza di miocardite o feocromocitoma.

L’eziologia della TTC non è stata ancora sufficientemente chiarita; sono stati proposti diversi modelli patogenetici, quali: danno miocardico diretto mediato da catecolamine; “stunning neurogeno”; spasmo di uno o più vasi coronarici epicardici maggiori; disfunzione del microcircolo coronarico; anomalie dell’architettura miocardica che generano un gradiente intraventricolare sinistro transitorio. La maggior parte degli autori concorda sulla possibilità di un ruolo centrale delle catecolamine nella genesi dello “stunning” miocardico che sottende la TTC5.

Falsi miti… “sfatati”

Poiché la TTC è una malattia di nicchia, è difficile raccogliere in singoli centri casistiche numerose, da qui l’esigenza dei ricercatori di mettere su dei registri multicentrici per raccogliere casistiche più ampie. In Italia il Tako-tsubo Italian  Network (TIN) ha incluso l’esperienza di oltre 20 centri, raccogliendo oltre 400 pazienti. L’analisi di questa casistica ci ha consentito di valutare con la lente d’ingrandimento alcuni aspetti controversi, portandoci così anche a sfatare alcuni falsi miti che avvolgevano questa peculiare sindrome8.

1)      La TTC non è una malattia solo delle donne.

La TTC non è una “malattia di genere”, infatti, sebbene colpisca nella maggior parte dei casi (circa 90%) le donne, può essere diagnosticata anche negli uomini. Infatti nei dati del TIN il sesso maschile è interessato in circa il 10% dei casi9.

2)      Il trigger è presente nella maggior parte dei casi, ma può essere assente, e può essere rappresentato non solo da uno stress “emotivo” ma anche “fisico”.

Generalmente l’insorgenza del quadro clinico è preceduta da un evento trigger rappresentato da uno stress emotivo (donde il nome anche di cardiomiopatia da stress). Questo stress emotivo è rappresentato non solo da eventi drammatici quali morte o malattia grave del coniuge, paura per un incidente stradale, o per tentativi di rapina, aggressioni o furti, ma anche da eventi banali, quali ansia per una pratica d’ufficio, litigi in una lite condominiale, ansia per un intervento in pubblico. È opportuno precisare, però, che lo stress che si associa alla TTC non è solo legato ad un evento spiacevole, ma può essere legato anche ad eventi piacevoli, gioia per la vittoria della propria squadra di calcio, feste a sorpresa, etc. ma soprattutto in una percentuale, tutt’altro che trascurabile, si rilevano dei trigger fisici, che sono per lo più da patologie non cardiache, spesso caratterizzate da dolore acuto quali pancreatite, colecistite, fratture ossee; o legate a procedure interventistiche o successive a pratiche anestesiologiche9.

3)      Non solo apical ballooning!

Un’altra “credenza generale” è che l’unica morfologia possibile sia l’apical ballooning, con esclusivo coinvolgimento del ventricolo sinistro; in realtà sebbene il “ballooning” apicale sia la morfologia più frequentemente apprezzabile nei pazienti con TTC, non è l'unica osservabile in questi pazienti; infatti sono possibili altre forme, quali il ballooning basale, il mid-ventricular ballooning, o l'apical spearing, caratterizzate rispettivamente da acinesia dei segmenti basali, dei segmenti intermedi, o da ipercontrattilità apicale. In fine il ballooning non è solo del ventricolo sinistro, ma può essere anche del ventricolo destro, con aspetto così detto a “biventricular ballooning”10,11. 

4)      Si può distinguere la TTC da un infarto miocardico, o comunque arrivare ad un forte sospetto di TTC, prima della coronarografia.

All’esordio la diagnosi differenziale tra TTC ed infarto miocardico acuto è una vera e propria sfida diagnostica di non facile soluzione, tanto che le linee guida American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) hanno inserito la tako-tsubo tra le categorie speciali da considerare in diagnosi differenziale12. È possibile fare diagnosi di tako-tsubo prima di eseguire la coronarografia? Abbiamo dimostrato che una valutazione sistematica con ecocardiografia bidimensionale in pazienti con TTC rivela un peculiare “pattern” di contrattilità del ventricolo sinistro, caratterizzato da acinesie della contrattilità regionale del ventricolo sinistro simmetriche che coinvolgono tanto la parete anteriore che la laterale, l'inferiore e la posteriore. A differenza di quanto viene descritto nelle sindromi coronariche acute, le dissinergie di parete nei pazienti con TTC si estendono oltre il territorio di distribuzione di una singola arteria coronaria. Inoltre il contemporaneo coinvolgimento del ventricolo sinistro e dell’apice del ventricolo destro (ballooning biventricolare), dovrebbe essere considerato un marcatore diagnostico di TTC. La possibilità di distinguere rapidamente i pazienti con TTC, senza quindi lesioni significative alle coronarie epicardiche,  dai pazienti con STEMI anteriore può facilitare una gestione clinica rapida ed appropriata. I nostri risultati associati ad altre peculiari caratteristiche cliniche, quali il sesso femminile, la menopausa e il riscontro di un trigger fisico od emozionale, possono essere di aiuto nella diagnosi precoce di TTC, soprattutto nei pazienti che si presentano con un sopraslivellamento del tratto ST in sede anteriore12.

5)      La TTC è possibile anche se le coronarie non sono “immacolate”!

Altra credenza generale è che le coronarie dei pazienti con TTC debbano essere assolutamente normali. In realtà, dall’esperienza del TIN, la TTC si può verificare in pazienti con lesioni coronariche aterosclerotiche non critiche e persino in pazienti con coesistenza di una lesione coronarica critica su un vaso giudicato non “culprit” e senza evidenza di rottura di placca, trombo o dissezione. Infatti, nella nostra esperienza la coesistenza di una coronaropatia significativa si verifica in circa il 10% dei casi, per cui questo reperto non dovrebbe essere considerato un “criterio di esclusione” per la diagnosi di TTC13.

 

Prospettive future e conclusioni

I nuovi orizzonti che la ricerca dovrà esplorare, a proposito di TTC, dovrebbero essere tesi da una parte a definire le caratteristiche genetiche dei pazienti per capire se vi sono soggetti predisposti, in cui l’esposizione a determinati eventi stressanti induce l’insorgenza della sindrome; e dall’altra studi di biologia molecolare tesi a precisare e definire il ruolo delle catecolamine o di altri possibili mediatori nella genesi dello stunning miocardico transitorio tipico di questa peculiare sindrome14.

 

 

 

Bibliografia

1.      Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-mura N, Kimura K, Owa M et al. Angina pectoris-myocardial infarction investigations in Japan. Transient left ventricular apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001;8:11–8.

2.      Abe Y, Kondo M, Matsuoka R, Araki M, Dohyama K, Tanio H. Assessment of clinical features in transient left ventricular apical ballooning. J Am Coll Cardiol 2003;41: 737–42.

3.      Bybee KA, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness GW, Wright RS et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med 2004;141:858–65.

4.      Kurisu S, Sato H, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Nishioka K et al. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction with ST-segment elevation: a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial infarction. Am Heart J 2002;143: 448–55.

5.      Sharkey SW, Lesser JR, Zenovich AG, Maron MS, Lindberg J, Longe TF et al. Acute and reversible cardiomyopathy provoked by stress in women from the United States. Circulation 2005;111:472–9.

6.      Parodi G, Del Pace S, Carrabba N, Salvadori C, Memisha G, Simonetti I et al. Incidence, clinical findings, and outcome of women with left ventricular apical ballooning syndrome. Am J Cardiol 2007;99:182–5.

7.      Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J. 2008 Mar;155:408-17.

8.       Citro R, Previtali M, Bovelli D, Vriz O, Astarita C, Patella MM et al. Chronobiological patterns of onset of Tako-Tsubo cardiomyopathy: a multicenter Italian study. J Am Coll Cardiol. 2009; 54:180-1.

 

9.      Citro R, Rigo F, Previtali M, Ciampi Q, Canterin FA, Provenza G et al. Differences in clinical features and in-hospital outcomes of older adults with tako-tsubo cardiomyopathy. J Am Geriatr Soc. 2012; 60:93-8.

10.  Hurst RT, Prasad A, Askew JW III, Sengupta PP, Tajik AJ. Takotsubo cardiomyopathy: a unique cardiomyopathy with variable ventricular morphology. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:641–9.

11.  Citro R, Caso I, Provenza G, Santoro M, Gregorio G, Bossone E. Right ventricular involvement and pulmonary hypertension in an elderly woman with tako-tsubo cardiomyopathy.  Chest. 2010; 137:973-5.

12.  Citro R, Rigo F, Ciampi Q, D'Andrea A, Provenza G, Mirra M et al. Echocardiographic assessment of regional left ventricular wall motion abnormalities in patients with tako-tsubo cardiomyopathy: comparison with anterior myocardial infarction. Eur J Echocardiogr. 2011; 12:542-9.

13.  Previtali M, Repetto A, Camporotondo R, Citro R, Faggiano P, Bovelli D et al. Clinical characteristics and outcome of left ventricular ballooning syndrome in a European population. Am J Cardiol. 2011; 107:120-5.

14.  Vriz O, Minisini R, Citro R, Guerra V, Zito C, De Luca G et al. Analysis of beta1 and beta2-adrenergic receptors polymorphism in patients with apical ballooning cardiomyopathy. Acta Cardiol. 2011; 66:787-90.