LE SINDROMI CORONARICHE ACUTE NEL PARCO NAZIONALE DEL CILENTO E VALLO DI DIANO
Giovanni Gregorio
U.O. Utic-Cardiologia Ospedale San Luca Vallo della Lucania (SA)
La Campania è caratterizzata da una notevole variabilità geodemografica: ad aree intensamente popolate si contrappongono aree a scarsa densità abitativa con grandi problemi di viabilità e di comunicazione, con condizioni sanitarie diversificate a seconda delle zone considerate.
Il Parco Nazionale del Cilento e Vallo di Diano si presenta come una vasta area a sud della provincia di Salerno con assetto territoriale problematico. Si tratta di un’area rurale nella quale per la assenza un centro urbano a grande concentrazione di popolazione, il tessuto geodemografico è costituito da una serie di piccoli centri abitati, spesso distanti tra di loro e con un sistema sociale condizionato da tempo da tale situazione. Nella geografia sanitaria tale area era fino a qualche anno addietro ricompressa nella ASL SA 3 della Regione Campania. E’ un’area a grande estensione territoriale, caratterizzata da una prevalenza di popolazione anziana e da un progressivo depauperamento delle classi più giovani di età .
Il contesto epidemiologico desunto da una serie di indagini epidemiologiche condotte in tale area mostra una larga diffusione dei fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione ed una morbilità e mortalità dominata dalle patologie cardiovascolari.
Per contro in tale area l’ età media alla morte è maggiore rispetto al dato regionale e nazionale. In conclusione il quadro epidemiologico è quello tipico di un’area rurale, economicamente depressa, con forte prevalenza di popolazione anziana dove la morbilità e la mortalità hanno nelle malattie cardiovascolari le cause più frequenti, anche se la ridotta mortalità evitabile e l’età media alla morte, superiore ai livelli regionali e nazionali, attenuano il significato negativo degli elementi di morbilità e mortalità sopra ricordati.
Ad oggi i presidi ospedalieri presenti nell’area sono rappresentati dall’Ospedale di Agropoli, di Polla, di Roccadaspide, di Sapri e di Vallo della Lucania, tutti con UTIC, facenti riferimento per la emodinamica al laboratorio di Cardiologia Interventistica di Vallo della Lucania.
L’approccio alle S.C.A. in questo contesto, come del resto in tutta la regione, è avvenuta nell’ottica di singolo presidio non in un’ottica di rete.
Partendo da tali presupposti è stato ideata e condotta la ricerca definita dal Progetto R.O.S.A. (Registro Osservazione sulle Sindrome Coronariche Acute della ASL SA 3): Registro osservazionale che raccoglie i dati dei pazienti consecutivamente ricoverati nelle strutture Cardiologiche UTIC del Dipartimento Cardiovascolare della ASL SA 3 di Vallo della Lucania e dimessi con diagnosi di S.C.A., afferenti ai codici 410,410.0, 410.1, 410.2, 410.3, 410.4, 410.5, 410.6, 410.7, 410.8, 410.9. 411.1.
Lo obbiettivo del Registro è la definizione della epidemiologia, dei percorsi e dell’outcome dei pazienti ospedalizzati per Sindrome Coronarica Acuta e del Follow up post evento.
Il registro si compone di due distinte Cartella:
- La Cartella della Fase Acuta (Cartella Evento)
- La Cartella del Fase post acuta (Cartella Follow-up)
Rationale del Progetto R.O.S.A.
I nuovi criteri diagnostici delle S.C.A. legati alla introduzione nella pratica clinica di più sensibili markers di necrosi miocardica ha determinato sostanziali modifiche nella diagnostica delle S.C.A..
Ciò ha determinato non solo la ridefinizione della epidemiologia delle SCA ma ha portato alla aggiornamento delle Linee Guida ed alla implementazione di nuovi percorsi diagnostico-terapeutici,.
Con gli studi Blitz 2i e con la Indagine I.CA.R.O. svolta dall’ Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, è stato definito il quadro epidemiologico e diagnostico-assistenziali delle SCA in Italia e in Campania.
Con l’intento di definire la epidemiologia ed i percorsi delle S.C.A. nell’ area della ex SA 3 il Dipartimento Cardiovascolare della ASL SA 3, nella primavera del 2007, ha implementato il Registro R.O.S.A. (Registro Osservazionale Sindromi Coronariche Acute ASL SA 3),un registro osservazionale sulle Sindromi Coronarica Acute ospedalizzate nei presidi ospedalieri della ASL SA 3.
Ai fini di un corretto inquadramento le SCA sono state descritte per come riassunto nella Tabella I.
Centri partecipanti
I Centri obbligati alla partecipazione al Registro sono:
- U.O. UTIC-CARDIOLOGIA dell’OSPEDALE SAN LUCA di VALLO DELLA LUCANIA
- U.O. UTIC-CARDIOLOGIA dell’OSPEDALE L. CURTO di POLLA
- U.O. UTIC-CARDIOLOGIA dell’OSPEDALE di AGROPOLI
- U.O. UTIC-CARDIOLOGIA dell’OSPEDALE di ROCCADASPIDE
- U.O. UTIC-CARDIOLOGIA dell’OSPEDALE di SAPRI
Fasi della Ricerca. La ricerca si è articolata in due fasi:
- la prima ha riguardato le SCA ricoverate presso le UTIC di Agropoli, di Polla, di Roccadaspide, di Sapri e di Vallo della Lucania dal 1 Maggio 2007 al 30 Aprile 2009
- la seconda, riguarda le S.C.A ricoverate presso la UTIC di Vallo della Lucania dal 1 Maggio 2009 alla data odierna.
Le Sindromi Coronariche Acute
Sono stati arruolati 1738 pazienti, ( 1184 maschi, pari al 68,1 %; e 554 femmine, pari al 31,9 %) di età 69,2 + 12,8 anni (mediana 71), rispettivamente di 67,5 + 12,7 anni (mediana 69) nei maschi e di 73,0 + 12 anni (mediana 75 nelle femmine (P= 0,000).
Tabella I Condizioni cliniche incluse nel Registro R.O.S.A.
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NOSOGRAFIA DELLE S.C.A.
1.S.C.A. con ST elevato :si definisce SCA-ST ELEVATO una sindrome coronarica acuta in cui vi siano markers di necrosi cardiaca positivi e sopraslivellamento di ST non preesistente all’ECG di ingresso (o presumibilmente non preesistente se non vi sono ECG precedenti)
2.SCA-ST NON ELEVATO : si definisce SCA-ST NON ELEVATO una sindrome coronarica acuta in cui vi siano markers di necrosi cardiaca positivi senza un elevazione del tratto ST 2.BBS / IMA a sede sconosciuta: rientrano in questo gruppo le S.C.A. con BBS o nelle quali non è possibile individuare una sede
4.I.M.A. periprocedurale: si identifica con tale termine la condizione caratterizzata da innalzamento significative dei markers di necrosi miocardica con o senza modifiche ecg in corso o dopo procedure di cardiologia interentistica
5.ANGINA INSTABILE :si definisce angina instabile l’ angina pectoris (o equivalenti ischemici) con una delle tre seguenti caratteristiche: a) Angina a riposo e prolungata, di solito > 20’. b) Angina di nuova insorgenza almeno di classe III CCS. c) Recente accelerazione di angina caratterizzata da peggioramento di almeno una classe CCS ad almeno la classe III. Non ci deve essere evidenza biochimica di necrosi
Canadian Angina Class CCS1: L’angina non compare per attività fisica ordinaria ma solo dopo uno sforzo intenso rapido e prolungato durante attività lavorativa o ricreativa CCS2 Angina compare camminando o salendo le scale rapidamente, camminando in salita, camminando o salendo le scale dopo i pasti, al freddo, con il vento durante stress emotivo o nelle prime ore dopo il risveglio. Camminando per più di due isolati in piano o salendo le scale per più di un piano a passo normale e in condizioni normali CCS3: limitazione marcata all’attività fisica ordinaria. L’angina compare camminando per uno o due isolati in piano e salendo le scale per più di un piano in condizioni normali CCS4: Incapacità a condurre qualsiasi attività fisica senza angina; sindrome anginosa può essere presente anche a riposo.
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Dei 1738 pazienti 602 presentavano SCA con ST elevato (34,6 %), 699 SCA con ST non elevato (40,2 %), 413 Angina Instabile (23,8 %) e 24 Infarto miocardico periprocedurale ( 1,4 %). Nella Tabella II sono indicati i dati per presidio.
Dei 1738 pazienti arruolati 1182 (68,0 %) sono maschi e 556 (32 %) sono femmine. L’Età è di 69,2 + 12,8 anni (mediana 71), rispettivamente di 67,5 + 12,7 anni (mediana 69) nei maschi e di 73,0 + 12 anni (mediana 75 nelle femmine (P= 0,000).
Tabella II Pazienti Arruolati per Presidio
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n/H |
Agropoli |
Polla |
Roccadaspide |
Sapri |
Vallo L. |
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N |
320 |
385 |
146 |
122 |
765 |
|
% |
18,4 |
22,2 |
8,4 |
7,0 |
44,0 |
Provenienza dei Pazienti
Dei 1738 pazienti arruolati 1655 (95,2 %) avevano residenza abituale in Campania, 73 (4,2 %) in altre regioni d’Italia e 10 (0,6%) all’estero.
Dei 1655 pazienti provenienti dalla Campania 1582 (95,7%) erano residenti in Provincia di Salerno – 1517 (91,8 % ) residenti nell’area della ASL SA 3 - 4 (0,2 %) residenti in Provincia di Avellino. 3 (0,2 %) residenti in provincia di Benevento, 66 (4 %) residenti in provincia di Napoli.
Scolarità
Per quanto riguarda il livello di istruzione si registravano i seguenti dati:
- analfabeti il 7,5 %
- istruzione elementare il 52,0 %
- istruzione media inferiore il 21,3 %
- istruzione media superiore il 13,1 %
- laurea il 6,4, %
Attività lavorativa
Per quanto riguarda la attività lavorativa il 72,6 % è pensionato, il 13,0 % svolge attività lavorativa dipendente; il 10,8 % svolge attività lavorativa autonoma ;il 3,3 % è disoccupato.
Esordio.
L’esordio è stato in 1524 (87,7 %) pazienti pre-ospedaliero, intraospedaliero intraospedaliero in 161 pazienti (9,3 %) ed in altro ospedale in 53 pazienti (3 %).
La sintomatologia è stata tipica nell’ 81 % , atipica nel 19 %.
Nell’ 81,4 % la sintomatologia è insorta al domiciolo abituale del paziente, nel 15,4 % in domicilio occasionale, nell’1,9 % in luogo pubblico, nello 0,7 % sul luogo di lavoro e nello 0,5 % in auto.
La decisione del ricovero è stata nel 57,5 % dei casi del paziente, nel 10,2 % del medico di medicina generale, nel 4,7 % del medico di guardia medica , nel 10,9 % del cardiologo, nell’11,2 % del 118 nello 0,6 % da altro testimone, nel 4,9 % dei familiari.
Tempi di Soccorso e di Ricovero.
Il Tempo Precoronarico Totale è risultato essere di 392,6 + 527,7 minuti (mediana 210,0),rispettivamente di 376,5 + 505,9 minuti (mediana 190,0) nei maschi e 431,3 + 575,6 (mediana 262,5) (p=0,000). Tale differenza è legata essenzialmente a tempi di decisione e di esordio-sintomi significativamente più brevi nei maschi. Il tempo precoronarico totale è stato di 392,6 + 527,7 minuti (mediana 210,0), significativamente più breve (p=0,000) quando la decisone è presa rispettivamente da 118, altri testimoni, medico di guardia medica, paziente, familiare, cardiologo e medico di medicina generale
Accesso in Ospedale. L’accesso in ospedale è avvenuto nell’1,2 % dei casi a piedi, nel 63,4 % dei casi con auto propria, nel 9,7 % con auto non propria ,nel 25,8 % in autoambulanza.
Fattori di rischio e coomorbilità.
Una quota importante di pazienti presenta un’anamnesi positiva per diversi fattori di rischio cardiovascolare, in modo particolare ipertensione arteriosa, dislipidemia e Diabete Mellito.
Le comorbilità di più frequente riscontro sono rappresentate da cardiopatia ischemica, Scompenso Cardiaco, Insufficienza Cerebrovascolare, tireopatie, insufficiena renale e broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Terapia
Il 77,9 % dei pazienti assumeva a casa farmaci cardiovascolari, l’8;3 % farmaci per altre patologie. In rapporto all’attacco cardiaco il 3,6 % ha praticato terapia a domicilio e il 2,6 % in ambulanza.
Degenza Media
La degenza media è stata di 6,4 + 5,5 (mediana 5,0), rispettivamente di 6,1, + 5,4 (mediana 5) nei maschi e 7,1 + 5,8 giorni (mediana 6,0) nelle femmine (P= 0,000).
Ri-Ospedalizzazione.
Una quota importante di pazienti si rio-ospedalizza nei cinque anni successivi all’evento. Le cause principali delle riospedalizzazioni sono legate allo Scompenso Cardiaco, alle recidive ischemiche, aritmie e accidenti cerebrovascolari.
I pazienti con SCA ad ST non elevato e con Angina hanno un numero di ospedalizzazioni maggiori rispetto ai pazienti con SCA ad ST elevato.
Mortalità
La mortalità intraospedaliera è stata del 4,8 % (4,1 % nei maschi e 6,1 % nelle femmine), quella a 30 giorni è stata del 6,5 % (5,6% nei maschi e 8,5% nelle femmine) e quella a 2 anni di 15,1 % i ( 14,5 % nei maschi e 16,4 % nelle femmine ). m con sensibili variazioni tra le diverse tipologie di S.C.A. e in rapporto al percorso terapeutico seguito ( invasivo o no:
Follow-up
I pazienti sono stati seguiti attraverso un follow-up programmato a 30,180, 365,730 1095,1460 e 1825 giorni dall’evento.
Tabella 1II Varianti genetiche
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GRUPPO |
TROMBOSI |
METABOLISMO LIPIDICO |
METABOLISMO DELLA OMOCISTEINA |
IPERTENSIONE ARTERIOSA |
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GENE |
FATTORE V LEIDEN (G1691 A) |
APO B (R3500Q) |
MTHFR (C677T) |
ACE I/D |
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GENE |
FATTORE V (H1299R) |
APO E |
MTHFR (A1298C) |
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GENE |
PROTROMINA (G202110A) |
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GENE |
FATTORE XIII (V34L) |
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GENE |
B-FIBRINOGENO (-455G-A) |
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GENE |
PAI-1 |
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GENE |
HPA-1 |
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Genetica. ateriale e metodi.
In 189 pazienti (128 maschi – pari al 67,7% - e 61 femmine – pari al 32,3 % - ) di età 67 + 13 ricoverati nella U.O. di U.T.I.C. –cardiologia dell’ Ospedale San Luca di Vallo della Lucania per Sindrome Coronarica Acuta è stata eseguita indagine genetica per analizzare il polimorfismo relativo ai geni indicati nella Tabella III.. I pazienti sono stati seguiti in follow-up per un periodo di 724,2 + 236,2 giorni ed è stata valutata la mortalità in tale periodo. Nel campione studiato è stata analizzata la frequenza dei polimorfismi nella intera popolazione ed in diverse condizioni cliniche (STEMI,NSTEMI, Angina Instabile)
I risultati evidenziano come la determinazione del profilo genetico in una condizione quale le Sindromi Coronariche Acute contribuisca ad una migliore definizione del profilo del riscio del paziente. In particolare l’associazione di polimorfismi genetici ”negativi” è accompagnata da un aumento della mortalità in acuto e nel periodo di follow-up.
Va sottolineato che è affidata alla capacità del medico la comprensione delle implicazioni dei test genetici e che solo la valutazione dei risultati nel contesto clinico complessivo consentirà di fornire al paziente le giuste informazioni.
Considerazioni.
I dati del Registro R.O.S.A. confermano in larga misura i risultati delle altre indagini sulle S.C.A. in Campania, che sono ben riassunte nella presentazione dell’I.CA.R.O.: “Le Sindrome Coronariche Acute, in generale, e l’Infarto Miocardio Acuto con ST elevato, in particolare, costituiscono condizioni nelle quali gli aspetti organizzativi del Sistema di Soccorso rivestono un ruolo di primaria importanza. Ciò è particolarmente evidente in una Regione come la Campania, il cui Sistema Sanitario non brilla per efficienza organizzativa e nella quale la programmazione e il governo della sanità sono stati negli ultimi anni improntati a superficialità ed approssimazione”.
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