L’ANGIOPLASTICA CORONARICA PRIMARIA OGGI

Antonio Aloia, Dimitris Christodoulakis, Paola Mascia,

Paola Lombardo, Marianna Laurito,Giovanni Gregorio

U.O. Utic-Cardiologia Ospedale San Luca Vallo della Lucania (sa)

È ormai noto che la possibilità di ridurre la mortalità per infarto miocardico acuto (IMA) è strettamente legata al ripristino di un flusso efficace nel vaso responsabile (TIMI III). Infatti esiste una relazione pressoché lineare tra pervietà del vaso responsabile dell’IMA 90’ dopo l’inizio della terapia riperfusiva e mortalità intraospedaliera. L’obiettivo principale nella terapia dello STEMI è quello di riaprire il “vaso colpevole” nel minor tempo possibile e ripristinare il flusso sanguigno alla zona che sta andando in necrosi. Oggi la riapertura del vaso può essere fatta in due modi: 1) terapia farmacologica (trombolisi sistemica) – 2) rivascolarizzazione miocardica meccanica (angioplastica primaria). La trombolisi è efficace solo nel 50-60% dei casi ed è associata a un numero significativo di complicanze emorragiche anche potenzialmente gravi. L'angioplastica primaria invece è efficace nel 98% dei casi e permette di riaprire completamente il vaso. Essendo una procedura eseguita in pazienti ad alto rischio e in emergenza non è priva di complicanze ma studi clinici su migliaia di pazienti hanno chiaramente dimostrato la sua efficacia, sicurezza e superiorità rispetto alla trombolisi.

L’angioplastica primaria è ormai considerata da alcuni anni come la terapia riperfusiva di scelta nell’infarto miocardio acuto con ST sopraslivellato. Numerosi sono gli studi clinici che hanno confrontato la trombolisi e l’angioplastica primaria. Tutti hanno evidenziato la che l'angioplastica primaria nei confronti della trombolisi è più efficace nel ripristinare la pervietà dei vasi, si accompagna ad una minore incidenza di riocclusioni, ad una migliore funzione del ventricolo sinistro residua, ad un migliore outcome clinico, ad una maggiore riduzione della percentuale di mortalità, reinfarto, sanguinamento intracranico. L’ angioplastica primaria ha determinato una netta riduzione della mortalità post-STEMI rispetto alla trombolisi.

L’ utilizzo dell’ angioplastica coronarica (PTCA) è cresciuto notevolmente negli ultimi 20 anni. Molti fattori hanno contribuito a tale sviluppo: migliore strumentazione, nuove terapie anticoagulanti e antiaggreganti e l’introduzione degli stent. Tali miglioramenti hanno non solo espanso le indicazioni alla PTCA, ma anche drasticamente migliorato la sicurezza delle procedure. Inizialmente l’ angioplastica eseguita con il semplice pallone comportava una mortalità compresa fra l’1.9% e il 2.5% e un intervento di bypass urgente dell’1.9-5.8%. Attualmente la mortalità nei laboratori di emodinamica è scesa allo 0.2% e l’incidenza di bypass urgente allo 0.3-0.6%. Una delle più recenti indicazioni alla PTCA è rappresentata dalla riperfusione urgente in corso di infarto miocardico acuto (IMA).

E’ opportuno ricordare che, considerando la tempistica di intervento e la terapia farmacologica eseguita èpssiamo parlare di:

PCI primaria (primary PCI) quando l’angioplastica viene scelta come terapia preferenziale senza fibrinolisi concomitante o precedente. Fondamentale è la minimizzazione dei tempi tra la comparsa dei primi sintomi e l’inizio della procedura di rivascolarizzazione.

PCI facilitata (facilitated PCI) l’angioplastica programmata eseguita a seguito del trattamento di fibrinolisi, così da minimizzare l’impatto dell’eventuale ritardo tra i sintomi e l’inizio della procedura. La PCI facilitata non viene attualmente raccomandata dall’ESC in quanto negli studi clinici randomizzati non è stato dimostrato, almeno fino ad ora, nessun particolare beneficio rispetto all’agioplastica primaria.

PCI di salvataggio (rescue PCI), è l’angioplastica effettuata, sempre in caso di infarto miocardico acuto, per sopperire al fallimento della fibrinolisi, che non è stata sufficiente a disostruire l’arteria.

PCI elettiva, infine, è l'angioplastica effettuata in pazienti con ischemia miocardica da stress e stenosi coronarica emodinamicamente significativa.

Le ultime linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC 2010)descrivono chiaramente e senza alcuna esitazione il percorso ottimale del paziente colpito da STEMI (fig. 1): “è indispensabile che venga compiuto ogni sforzo per ridurre al minimo qualsiasi ritardo, soprattutto nelle prime 2h dall’insorgenza dei sintomi, mediante la realizzazione di un sistema di network assistenziale…. Il percorso da prediligere consiste nel trasportare immediatamente il paziente con STEMI ad un centro con PCI in sede, dotato di un servizio di PCI primaria costantemente attivo…”

Tali linee guida hanno elaborato una serie di raccomandazione per l’esecuzione dell’angioplastica coronarica in corso di STEMI (tab.I)

Indicazione	Tempo Primo Contatto Medico (FMC)		Classe	Livello
PCI Primaria
E’ raccomandata nei pazienti con dolore/fastidio al torace insorto da meno di 12h + sopraslivellamento persistente del tratto ST o nuovo BBsn	Quanto prima possibile e comunque entro 2h da FMC		I	A
Deve essere presa in considerazione nei pazienti con dolore/fastidio al torace insorto da oltre 12h + sopraslivellamento persistente del tratto ST o nuovo BBsn	Quanto prima possibile		IIa	c
Può essere presa in considerazione nei pazienti con pregresso dolore/fastidio al torace della durata > 12h <24h + sopraslivellamento persistente del tratto ST o nuovo BBsn	Quanto prima possibile		IIb	B
PCI post-fibrinolisi
L’esecuzione routinaria della PCI d’urgenza è indicata nei casi in cui la fibrinolisi abbia successo (regressione del dolore/fastidio al torace e del sopraslivellamento del tratto ST)	Entro 24h	I		A
In caso di insuccesso della terapia fibrinolitica deve essere presa in considerazione la PCI di salvataggio	Quanto prima possibile	IIa		A
PCI/BPAC in elezione
E’ indicato in presenza di angina/positività test provocativi	Valutare prima della dimissione	I			B
Non è raccomandato nei pazienti con manifesto infarto Q senza ulteriori segni/sintomi di ischemia o evidenza di tessuto vitale nel territorio correlato all’infarto	Paziente indirizzato dopo oltre 24h	III			B

Cosa accade nella nostra Regione ?.

Per poter rispondere a tale quesito l’A.N.M.C.O.- Regione Campania nel 2009 ha ideato una registro osservazionale, I.CA.R.O. (Infarto Miocardico Acuto con ST elevato in Campania: Ricerca Osservazionale) allo scopo di acquisire informazioni sui pazienti ricoverati per STEMI presso le U.T.I.C. della nostra Regione, dal 1 febbraio al 9 marzo 2009, in maniera da definirne l’epidemiologia, verificare i percorsi e l’outcome dei pazienti, conoscere la terapia praticata, e conseguenzialmente ottimizzare le risposte organizzative ed il trattamento

Materiali e Metodi

I dati raccolti e a cui si farà riferimento sono quelli ricavati dal 1 febbraio al 9 marzo 2009 nelle U.O. che hanno partecipato alla ricerca (UTIC 36 ed l’U.O. di Medicina Urgenza Ospedale San Paolo) della Regione Campania. Questi rappresentano l’84% delle strutture che ricoverano pazienti per I.M.A. Tali Centri sono così distribuiti nelle singole Provincie: 3 in Provincia di Avellino, 2 in Provincia di Benevento, 5 in Provincia di Caserta, 14 in Provincia di Napoli, 13 in Provincia di Salerno. Di questi il 21.5% è dotato di emodinamica in H 24, il 13.5% è dotato di emodinamica non in H 24, il 65% sono U.O. non dotate di emodinamica

Terapia riperfusiva

Esistono variazioni della strategia riperfusiva a seconda della area geodemografica e della tipologia di UTIC (Figura 5.5 e 5.6)

Nella regione il 49,4 % esegue trombolisi, il 23,2 angioplastica primaria, il 27,4 % non è riperfuso.

In provincia di Avellino il 69,0 % esegue trombolisi, il 17,2 angioplastica primaria, il 13,8 % non è riperfuso.

In provincia di Benevento il 21,4 % esegue trombolisi, il 42,7 angioplastica primaria, il 35,9 % non è riperfuso.

In provincia di Caserta il 52,9 % esegue trombolisi, il 21,6 angioplastica primaria, il 25,5 % non è riperfuso.

Nella Città di Napoli il 64,7 % esegue trombolisi, il 23,5 angioplastica primaria, il 11,8 % non è riperfuso.

Nella provincia di Napoli il 58,7 % esegue trombolisi, lo 0,0 % angioplastica primaria, il 41,3 % non è riperfuso.

In Provincia di Salerno il 30,4 % esegue trombolisi, il 12,7 angioplastica primaria, il 37,2 % non è riperfuso.

Nelle are urbane e periurbane il 41,1 % esegue trombolisi, il 28,6 angioplastica primaria, il 30,3 % non è riperfuso.

Nelle aree periferiche il 53,2 % esegue trombolisi, il 6,5 angioplastica primaria, il 40,3 % non è riperfuso.

Nelle Utic con emodinamica il 31,3 % esegue trombolisi, il 46,3 % angioplastica primaria, il 22,4 % non è riperfuso.

Nelle Utic senza emodinamica il 63,8 % esegue trombolisi, il 4,9 % angioplastica primaria, il 31,3 % non è riperfuso.

Nel 49,4 % dei pazienti che ha eseguito terapia fibrinolitica, questa è stata giudicata efficace nel 75,6 % mentre è stata giudicata fallita nel 24,4 %.

Il 72,9 % dei pazienti è stato sottoposto a coronarografia, (nel 57,0 % presso lo stesso ospedale e nel 43,0 % in altro ospedale).

La Trombolisi. Il 63,7 % dei pazienti che hanno effettuato una trombolisi efficace ha eseguito una coronarografia, il 35,4 % presso lo stesso ospedale, e il 64,6 % presso altro ospedale.

Il 40,3% ha eseguito angioplastica e l’ 8,1 %, bay pass aortocoronarico.

L’82,5 % dei pazienti, nei quali la trombolisi è stata giudicata fallita, ha eseguito una coronarografia, il 48,5 % presso lo stesso ospedale, e il 51,5 % presso altro ospedale, in un tempo medio di 1,5 + 0,9 giorni, mediana 1,0.

Il 70 % ha praticato angioplastica e il 5,0 % ha eseguito un BAC.

I non riperfusi. Il 27,4 % dei pazienti non ha ricevuto alcun trattamento riperfusivo. Il 58,2 % dei pazienti non riperfusi ha eseguito una valutazione invasiva, il 52,8 % presso lo stesso ospedale, e il 47,2 %, in un tempo medio di giorni di 4, 6 + 4,4, mediana 3.

Il 23,2 % dei pazienti ha eseguito angioplastica primaria, (l’87 % nello stesso ospedale e il 13 % in altro ospedale ).

Il 27,4 % non ha praticato riperfusione.

Il 35,2% ha praticato una angioplastica, e il 7,6 % by pass aortocoronarico

La mortalità. La mortalità ospedaliera è stata del 5,7 %,quella a sei mesi dell’ 8,7%.

Follow-up Il Follow-up ad un mese è stato eseguito dall’ 80,4 % dei pazienti; a tre mesi dall’ 86,1 % e a sei mesi dall’ 84,3%.