Lo scompenso cardiaco tra territorio ed ospedale: l’esperienza dello Studio CA.SCO.
Antonio Palermo
a nome dei partecipanti allo studio CA.SCO. (*)
Lo scompenso cardiaco cronico (SCC) è una sindrome clinica caratterizzata da una elevata prevalenza ed incidenza tanto da essere il terzo DRG in termini di frequenza ed il primo in termini di assorbimento di risorse,anche e soprattutto in relazione alla discontinuità assistenziale tra i modelli gestionali ospedalieri ed il territorio
Lo studio CA.SCO (CAmpania SCOmpenso) è stato quindi designato per:
1)analizzare il setting organizzativo e gestionale del medico di famiglia;
2)creare una rete tra medico ospedaliero e medico di medicina generale;
3)verificare il fabbisogno territoriale della continuità assistenziale;
4)verificare l’efficacia di processo di self-auditing nella titolazione della terapia da parte
della Medicina Territoriale.
Metodi:
Sono state identificate le aree provinciali , con i relativi medici referenti ospedalieri e MMG afferenti.
Lo studio prevedeva:
- una fase di start-up con analisi del setting organizzativo dei medici di medicina generale;
- una fase osservazionale (01/10/2010-31/10/2010) con arruolamento consecutivo di pazienti con scompenso cardiaco stabile e/o instabile;
- il follow-up a tre e sei mesi dall’arruolamento.
La raccolta dati prevedeva dati anagrafici,storia clinica, stato clinico, self auditing sull’implementazione della terapia e dell’uso appropriato delle procedure.
Per la raccolta dati è stato predisposto un software di raccolta ed invio dati.
Risultati:
Hanno aderito allo Studio 22 centri ospedalieri di riferimento: di questi 20 hanno partecipato con 26 medici(12% Avellino; 8% Caserta; 8% Benevento ;32% Napoli,38% Salerno).
Si sono iscritti al programma 175 Medici di Medicina Generale, 73(42%)dei quali hanno arruolato 342 pazienti (4.7 pz/medico), con un follow-up completato come da protocollo in 195 pazienti ( 2.7 pz/medico)
Popolazione
Sono stati arruolati 342 pazienti, di cui 168 maschi e 174 femmine,con una età media di
74 ±12 aa (20-96 aa) ed una netta prevalenza (183 pz) nella settima ed ottava decade
L’ eziologia prevalente era l’ischemica (140pz/342),seguita dall’ipertensiva(101 pz),quindi la valvolare(68 pz),la dilatativa(61 pz) mentre in 38 pz non era determinabile.
La comparsa dei sintomi era superiore a 12 mesi nella maggior parte di pazienti (184 pz /54%) , mentre in poco meno di un quarto(79pz/23%) la sindrome era comparsa tra i 6 ed i 12 mesi antecedenti l’arruolamento ;solo 49 pazienti (14%) manifestavano sintomi tipici di scompenso da meno di 6 mesi
Si trattava di pazienti sostanzialmente stabili:205 di essi (60%)non avevano avuto ospedalizzazioni nei 12 mesi antecedenti l’arruolamento,mentre 112 pz (33%) si erano ricoverati in tale lasso di tempo, generando 213 ospedalizzazioni ( media1.9/pz) .
Buona parte dei pazienti (303pz/86%) era in Classe NYNA II o III pressocchè ugualmente rappresentate, mentre pochissimi erano in IV Classe(9pz/3%) e solo 4 pz(1%)in I Classe.
Più della metà dei pazienti(200pz/58%) erano in ritmo sinusale ,mentre nutrito (in accordo con l’età media della popolazione arruolata) era il gruppo dei pazienti in fibrillazione atriale
(133pz/39%);8 pazienti mostravano blocco di branca sinistra.
I dati ecocardiografici riportavano una frazione di eiezione ventricolare sinistra media del 42%+/-10:
il numero dei pazienti con disfunzione sistolica era pari ai pazienti con scompenso cardiaco a funzione sistolica preservata.
SI era ricorso a procedure hi-tech in 57 pz (17%) dei pazienti:in particolare in 26 pz era stato impiantato un defibrillatore ventricolare( ICD), mentre in 6 era stato impiantato defibrillatore ventricolare con resincronizzatore cardiaco (CRT-D)e 15 pz si erano avvalsi di impianto di resincronizzatore cardiaco (CRT).
Quadro clinico
Durante l’intero studio si è registrato (tab.1) un sostanziale buon controllo della pressione arteriosa associato ad un soddisfacente controllo della frequenza cardiaca media: significativo il calo ponderale nei 6 mesi,probabilmente da mettere in relazione ad un follow-up più attento ed al ricorso di dosi elevate di diuretico,che potrebbero spiegare il trend verso una maggiore incidenza di disfunzione renale.
Molteplici le co-morbidità, che incidevano in maniera diversa nel quadro clinico:
molto frequenti anemia(153pz/48%),la BPCO (100/29%),il diabete mellito (95pz/28%).
Con minor frequenza erano presenti obesità (73 pz/21%),depressione(59 pz/17%),insufficienza renale cronica (59 pz/17%), distiroidismo ( 45pz/13%), Infezioni (9 pz/3%).
Tab.1. Studio CA.SCO: Parametri clinici e di laboratorio
|
N pz |
342
|
203 |
195 |
|
PAs |
132 |
125 |
127 |
|
Pad |
71 |
70 |
68 |
|
FC |
66 |
68 |
67 |
|
Peso |
73 |
66 |
67 |
|
creatinina>2.5 |
8 (2%) |
8 (4%) |
8 (4%) |
|
az>43 |
25(7/%) |
22 (11%) |
22 (11%) |
|
Na+<130mEq/l |
6 (2%) |
7 ( 3%) |
7 ( 4%) |
Profilo terapeutico
L’analisi della terapia prescritta e soprattutto l’analisi della sue variazioni durante lo studio hanno mostrato come il ricorso ad un programma gestionale terapeutico codificato,come quello proposto nel nostro Studio, abbia generato una maggiore aderenza alle Linee Guida e quindi ad una terapia sempre più appropriata.
Si è infatti assistito (Tab.2) ad un significativo maggior utilizzo di farmaci bloccanti il sistema renina-angiiotensina,più che ad un raddoppio della prescrizione dei betabloccanti,un maggior ricorso ai diuretici ed ad un incremento di ben 4 volte della prescrizione di anticoagulanti orali,
Positivo in tale ambito il ruolo del self-auditing richiesto ad ogni MMG in ambito di compilazione delle schede di follow-up: ogni medico avrebbe motivato il ricorso o meno di una determinata terapia (in particolare bloccanti del sistema renina-angiotensina,beta-bloccanti ed anticoagulanti orali).
Mortalità ed ospedalizzazioni
Nel corso dello studio sono deceduti 22 pz in follow-up :12 (7% a 3 mesi) e 10 (6%) a sei mesi .
Buona parte dei decessi(14/64%) è avvenuta per insufficienza cardiaca, 2 pazienti (9%) sono deceduti per infarto del miocardio, mentre 6 pazienti(27%) sono deceduti per altre cause.
I pazienti ricoverati per in stabilizzazione emodinamica sono stati 21(72%) a 3 mesi, generando 38 ospedalizzazioni (media 1.8/pz),mentre alla fine del follow up i pazienti ricoverati ammontavano a 29 con 54 ospedalizzazioni ( media di 1.8/ pz )
Tab 2. Studio CA.SCO: Terapia prescritta
|
Conclusioni
Questa nostra esperienza Campana ha evidenziato:
1) una buona integrazione dei soggetti della rete per la continuità assistenziale del paziente con scompenso cardiaco;
2) un buon livello di ottimizzazione terapeutica con adeguata aderenza alla terapia nel breve termine;
3) potenziale impatto sulla morbilità.
Tuttavia l’analisi dei dati consente azioni di miglioramento sui seguenti aspetti:
1) Corretta definizione diagnostica e stratificazione prognostica e gestionale;
2) Necessità di condivisione dell’organizzazione individualizzata del follow-up;
3) Una nuova cultura organizzativa ospedale-territorio.
(*) PARTECIPANTI AL PROGETTO CA.SCO.
|
|
|
|
