La Terapia Riparativa Vascolare con BVS (Bioresorbable Vascular Scaffold)

Giuseppe Gargiulo, Gabriele Giacomo Schiattarella, Anna Franzone, Raffaele Piccolo, Plinio Cirillo, Bruno Trimarco, Giovanni Esposito

Dipartimento di Medicina Clinica, Scienze Cardiovascolari ed Immunologiche Università degli Studi di Napoli Federico II

Il BVS rappresenta l’ultima innovazione tecnologica per il trattamento della malattia coronaria. Il dispositivo medico, dopo esser stato posizionato ed aver assolto il suo ruolo di sostegno medicato della parete vascolare, è in grado di dissolversi gradualmente e completamente nelle arterie coronariche offrendo, per la prima volta, la possibilità di guarigione a lungo termine del vaso. In un periodo di circa 2 anni, infatti, la struttura si riassorbe completamente nei tessuti del paziente attraverso un naturale processo metabolico e scompare lasciando i vasi liberi di tornare al proprio stato naturale e di recuperare la propria funzionalità.

Potenziali vantaggi per i pazienti, rispetto al corrente trattamento con Drug Eluting Stent (DES), possono essere:

- Una riduzione degli eventi avversi come la trombosi, poiché le cause di infiammazione cronica, rappresentate da maglie metalliche dello stent non riendotelizzate e polimeri permanenti vengono rimosse.

- La scomparsa di una gabbia rigida che “costringe” il vaso sottoposto ad impianto di stent. Il riassorbimento del dispositivo facilita nel lungo periodo il ripristino della funzione vasomotoria e della risposta agli stimoli fisiologici, l’allargamento del lume e il rimodellamento positivo. Inoltre, può ridurre la malapposizione tardiva, frattura ed “intrappolamento” (jailing) dell’ostio del side branch e sembra inoltre evitare l’alterazione della fluidodinamica del sangue agli edge dello sent, e la conseguente trombogenicità.

- Una riduzione delle complicazioni di sanguinamento (potenziale minore necessità di doppia antiaggregazione).

- Maggiori opzioni di trattamento nel caso di progressione della malattia: Il trattamento della malattia multi vasale richiede spesso l’impiego di lunghi DES multipli. In questi casi, successive rivascolarizzazioni sia per via percutanea che chirurgica, diventano potenzialmente molto complicate a causa di lunghi tratti coronarici completamente ricoperti dai precedenti DES. L’impiego di scaffold boassorbibili consente di preservare i territori per eventuali futuri re-interventi.

- Possibilità di eseguire diagnostiche per immagini non invasive, come la tomografia computerizzata (TAC) o la risonanza magnetica (MRI) per il follow up dei pazienti. Attualmente ciò non è possibile poiché gli stent generano degli artefatti che rendono molto difficile l’interpretazione dei risultati.

- Stabilizzazione della placca: Una valutazione circonferenziale del processo di guarigione del vaso, a seguito di impianto di ABSORB, ha mostrato la formazione di uno strato di neointima, privo di maglie polimeriche, che somiglia ad un cappuccio fibroso “de novo”, che può servire per isolare la placca stabilizzandola ed evitandone potenzialmente la rottura, e la conseguente trombosi.

- Eliminazione della paura che alcuni pazienti mostrano al pensiero di avere un impianto permanente nel proprio corpo per il resto della vita.

Il BVS è realizzato in polimero di acido polilattico (PLLA) e rivestito da una miscela di farmaco antiproliferativo Everolimus e acido polilattico (PDLLA), montato su delivery system. L’acido polilattico (PLA) è riassorbito dall’organismo attraverso un processo metabolico naturale. Circa 200 dispositivi medici e prodotti sono realizzati da PLA o copolimeri contenenti PLA. Quattro marker radiopachi di platino, posti alle due estremità dello scaffold, ne consentono la visualizzazione angiografica.

Il BVS getta le basi di una nuova era nel trattamento della malattia coronarica grazie all’azione della sua innovativa terapia Vascular Reparative Therapy (VRT).

Quest’ultima si basa sulla premessa che la funzione di sostegno della parete del vaso (scaffolding) ed il rilascio di farmaco sono richiesti solo per un periodo limitato di tempo dopo l’intervento di angioplastica. Numerosi studi supportano questo concetto e testimoniano che ci sono benefici aggiuntivi rispetto a quelli di un impianto permanente.

A differenza dell’impianto di uno stent, che è caratterizzato da un’unica fase (Revascularization), l’azione del BVS è governata da tre fasi distinte che concorrono a fornire la terapia VRT:

1) Revascularization: questa fase si estende dal momento dell’impianto fino ai primi tre mesi circa. In questo periodo il BVS rivascolarizza il vaso come il miglior DES sul mercato. Il BVS raggiunge questo scopo poiché garantisce un recoil minimo in acuto, alta forza radiale ed un rilascio controllato di farmaco anti-proliferativo per minimizzare la crescita neointimale.

2) Restoration: questa fase inizia a tre mesi e si estende fino a circa 12 mesi dall’impianto. Il BVS gradualmente cessa di fornire supporto al vaso, evolve da una struttura di scaffold compatta ad una struttura discontinua incorporata all’interno del tessuto della neo-intima. Al termine della fase di restoration il BVS non costringe più meccanicamente il vaso.

3) Resorption: questa fase comincia circa 12 mesi dopo la procedura,  ovvero quando il BVS diventa una protesi inerte e comincia ad essere riassorbita positivamente nella parete vascolare. A questo punto il BVS non rappresenta più una struttura che costringe meccanicamente il vaso, e pertanto è possibile ottenere una risposta naturale agli stimoli fisiologici. Tra 12 e 24 mesi dalla procedura, il dispositivo evolve in sostanze naturali benigne quali acido lattico, trasformato da ultimo in diossido di carbonio e acqua.

Ad oggi, i dati in acuto e a lungo termine di sicurezza e di efficacia del BVS provengono dai trial clinici ABSORB Cohort A, ABSORB Cohort B ed ABSORB Extend.

Durante il suo sviluppo, il BVS ha avuto due iterazioni, denominate dispositivo BVS Cohort A e dispositivo BVS Cohort B. Il dispositivo BVS Cohort A è stato usato nello studio clinico ABSORB Cohort A, mentre il dispositivo BVS Cohort B è stato usato nello studio clinico ABSORB Cohort B e in tutti i successivi. Il materiale, il farmaco (Everolimus) e la sua curva di rilascio sono gli stessi, ma le modifiche di disegno sono servite a migliorare le prestazioni del dispositivo.

In entrambi gli studi ABSORB Cohort A e Cohort B, il BVS ha dimostrato ottimi risultati di sicurezza a 5 anni e 2 anni rispettivamente. Nel primo, nei 29 pazienti, gli id-MACE a 5 anni sono stati bassi e pari a 3.4%, dovuti ad un solo episodio di id-MACE (non-Q wave MI) che è stato riportato nei primi 6 mesi. Non c’è stata incidenza di target lesion revascularization e non si sono verificati episodi di trombosi o morte cardiaca in 5 anni. Nel secondo, nei 101 pazienti, i risultati a 2 anni di id-MACE sono stati del 9%, dovuti a 3 non-Q wave MI e 6 id-TLR. I tassi di MACE dello studio ABSORB Cohort B sono confrontabili con quelli osservati nella pooled analysis  SPIRIT First, SPIRIT II e SPIRIT III relativa ai pazienti trattati con singoli stent 3.0 x 18 mm XIENCE V. Inoltre, come nello studio ABSORB Cohort A, ad oggi non si sono avuti eventi di trombosi o morte cardiaca.

I dati raccolti nello studio ABSORB EXTEND confermano le prestazioni del BVS anche in una popolazione più complessa di pazienti.  Nello studio ABSORB EXTEND, 269 soggetti hanno completato i 6 mesi di follow-up. A 6 mesi, i tassi di id-MACE sono del 3.3%, dovuti ad 1 morte cardiaca (il paziente non ha ricevuto un Absorb BVS), 3 non-Q wave MI e 4 Q-wave MI. A 6 mesi i tassi di MACE sono comparabili a quelli ottenuti nello studio ABSORB Cohort B. I risultati dello studio ABSORB EXTEND hanno inoltre dimostrato bassi tassi di trombosi acuta pari allo 0.4% dovuti a 2 eventi acuti che sono occorsi durante i primi 30 giorni.

Studi di vasomotricità condotti in sottogruppi di pazienti arruolati nei trial ABSORB Cohort A e Cohort B, utilizzando farmaci per provocare vasodilatazione (acetylcholine) e vasocostrizione (methergine), hanno dimostrato il ripristino della vasomotilità fisiologica dei segmenti coronarici trattati con BVS. Tali osservazioni sono state condotte a 2 anni nella Cohort A, dopo che il BVS era stato completamente riassorbito, e ad 1 anno nella Cohort B, ovvero dopo che il BVS aveva perso continuità strutturale.

Poiché il BVS si riassorbe, il segmento trattato torna ad essere libero di muoversi e dunque capace, potenzialmente, di aumentare il proprio lume e di riaccomodarsi a seguito di crescita di placca. Il rimodellamento positivo risulta potenzialmente in un vaso ben aperto che può ridurre il rischio di necessità di re-interventi nel tempo. Attraverso l’uso dell’IVUS nella Cohort B dello studio ABSORB, si è riscontrato un aumento dell’area del lume fra 6 mesi e 2 anni.

Questi dati confermano che gli stent riassorbibili (BVS) possano essere una innovativa, efficace e sicura strategia di trattamento per la malattia coronarica.