PROCESSO ALL’ ECOSTRESS: LA DIFESA
Antonello D’Andrea, Raffaella Scarafile, Rosangela Cocchia,
Lucia Riegler, Raffaele Calabrò
U.O.C. Cardiologia – Seconda Università di Napoli-
AORN Ospedali dei Colli –Monaldi Napoli
L’ecocardiografia da stress è la combinazione dell’ecocardiografia con lo stress fisico, farmacologico o elettrico. Il target per l’individuazione dell’ischemia del miocardio è l’insorgenza di un peggioramento temporaneo nella funzione contrattile regionale, durante lo stress. L’ecocardiografia da stress fornisce una precisione diagnostica e prognostica simile alla scintigrafia miocardica perfusionale, ma sostanzialmente ad un costo più basso, senza impatto ambientale, e senza rischi biologici per il paziente e il medico.
Considerando i diversi tipi di stress, di comparabile precisione diagnostica e prognostica, l’esercizio fisico semisupino (al lettoergometro) è il più usato ed il più “fisiologico”, la dobutamina è il miglior test per accuratezza diagnostica complessiva (superiore all’85%), il dipiridamolo è lo stress farmacologico più sicuro e semplice, ed il più indicato per lo studio della riserva di flusso coronarico.
Nonostante la sua dipendenza dal training dell’operatore, valutando il rapporto costo/beneficio l’ecocardiografia da stress, in mani esperte, è probabilmente oggi la migliore scelta per ottenere una completa valutazione non-invasiva del paziente cardiopatico.
ECOSTRESS: UNA PROSPETTIVA STORICA E SOCIO ECONOMICA
Nel 1935 Tennant e Wiggers hanno dimostrato che l’occlusione delle coronarie determinava immediatamente l’istantanea anomalia della contrattilità del miocardio. Un’importante banco di prova è stato fornito dal fatto che per la prima volta quella temporanea dissinergia rappresentava un precoce e specifico fattore d’ischemia, chiaramente più preciso dei sintomi e delle modifiche ECG. Nella pratica clinica Europea l’ecostress si è ben radicato nella struttura delle vigenti linee guida internazionali, considerando che i piccoli rischi individuali di ogni test effettuato con radiazioni ionizzanti moltiplicati per un bilione di test diventano un fattore di rischio per la popolazione. Le linee guida di riferimento sono state sancite nel 2001 dalla Commissione Europea nell’ambito della direttiva Euratom, ed ha esplicitamente sancito che una tecnica non ionizzante deve essere usata in prima battuta quando essa può dare le stesse informazioni di una indagine a radiazioni ionizzanti. Dalla prospettiva dell’impatto medico, così come di quello socio- economico e biologico, è necessario incrementare tutti gli sforzi per rafforzare l’adeguatezza e diminuire il peso delle radiazioni dello “stress imaging” per la popolazione generale e per il singolo paziente.
CRITERI
DIAGNOSTICI
Tutte le diagnosi possibili durante eco stress possono essere facilmente riassunte in equazioni centrate nella funzione della parete regionale, descrivendo le risposte fondamentali del miocardio come normali, ischemiche, vitali e necrotiche. In un esito normale, un segmento è normocinetico nella fase di riposo, e normale o ipercinetico durante la fase di stress. Nell’esito ischemico, un segmento peggiora la sua funzione durante lo stress da normocinetico o ipercinetico ad acinetico o discinetico (di solito almeno due segmenti sono richiesti per documentare la positività). Nella risposta necrotica, un segmento con disfunzione da “riposo” rimane invariato durante lo stress. Nella risposta con vitalità, un segmento con disfunzione durante la fase di riposo può mostrare perfino un incremento durante lo stress, indicando un miocardio non compromesso, o aumentare rapidamente durante lo stress con conseguente deterioramento una volta raggiunto il picco (risposta bifasica). Un’acinesia durante la fase di riposo che diventa discinesia durante lo stress di solito riflette la risposta puramente passiva e meccanica dell’incremento della pressione intraventricolare, sviluppata normalmente dalle contrazioni delle pareti, e non dovrebbe essere considerata una vera ischemia attiva ma una risposta necrotica.
Come
con molte tecniche di imaging, i fattori a carico del paziente possono limitare
la qualità delle immagini nell’ecocardiografia da stress, che diversamente
sarebbe accurata. L’obesità e le malattie polmonari, per esempio, possono
condurre a scarse finestre acustiche nel 10 % dei pazienti. L’Imaging armonico
e gli agenti di contrasto ecocardiografico sono ora raccomandati per migliorare
la detenzione del margine del miocardio. Dato che l’interpretazione funzionale
è soggettiva, l’incrementata qualità dell’immagine può ridurre la variabilità dell’operatore.
ACCURATEZZA
DIAGNOSTICA
L’esercizio,
un’alta dose di dobutamina, e un’alta dose accelerata o con atropina) di
dipiridamolo, non solo hanno la stessa precisione, ma anche le stesse
sensibilità. La familiarità con tutte le forme di stress è un indice della
qualità della echo-lab. In questo modo, le indicazioni nel singolo paziente
possono essere ottimizzate, evitando le controindicazioni relative e assolute
di ogni test. Per esempio, un paziente con una forte ipertensione o con un
passato di significativa aritmia atriale o ventricolare può responsabilmente
sottoporsi al test del dipiridamolo che non ha effetti ipertensivi o
aritmogenici. Al contrario, i pazienti con forti disturbi nella conduzione o
gravi malattie asmatiche dovrebbe sottoporsi al test della dubatamina , dal
momento che l’adenosina ha un effetto cronotropo e dromo tropo negativo.
Pazienti che utilizzano in terapia le xantine, o sotto l’effetto della caffeina
contenuta nelle bevande come thè, caffè e coca-cola dovrebbero sottoporsi al
test della dubatamina. Entrambi (dipiridamolo e dobatamina) hanno assoluta
tolleranza e sono assolutamente fattibili. La scelta di un test rispetto ad un
altro dipende dalle caratteristiche del paziente, il costo locale della sostanza,
e la preferenza del medico. E’ importante per tutti i laboratori da stress
ecocardiografia diventare familiari con tutti gli agenti stressanti per
raggiungere un approccio diagnostico più flessibile e versatile che permette al
miglior test di stress di essere adattato alle esigenze del paziente. La
terapia medica antianginosa (in particolare , gli agenti beta-bloccanti) colpisce
in modo significativo la precisione diagnostica di tutte le forme di stress; pertanto
è raccomandato, dove possibile, di interrompere la terapia medica nel momento
del test, per non approdare a un falso risultato negativo.
SICUREZZA
Minori, ma limitanti, effetti collaterali precludono al raggiungimento del massimo livello di stress farmacologico in <10% dei pazienti con la dobut amina e < 5% nei pazienti sottoposti a stress con il dipiridamolo.
INDICAZIONI
Le indicazioni per
l’ecostress possono essere raggruppati in ampie categorie:
- la diagnosi di coronaropatia;
- la prognosi e la stratificazione del rischio di una cardiopatia ischemica con una diagnosi stabilita;
- la valutazione pre-operatoria del rischio nella chirurgia non-cardiaca;
-la valutazione dopo la rivascolarizzazione coronarica;
- lo studio della riserva di flusso coronarico;
- lo studio delle valvulopatie (insufficienza mistralica e stenosi aortica in particolare);
- la valutazione della cardiomiopatia dilatativa (dissincronia dinamica);
- lo studio della diastole durante sforzo (dispnea in presenza di normale funzione contrattile del ventricolo sinistro);
- la valutazione di gradienti dinamici (es. cardiomiopatia ipertrofica o coartazione aortica);
- lo studio dell’ipertensione polmonare da sforzo.
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ANALISI DELLE ANOMALIE DELLA CINESI REGIONALE DEL VS
Il modello a 16 segmenti per l’analisi della cinesi regionale del VS con l’ecocardiografia.
A: anteriore; AL: antero-laterale; IL: infero-laterale; I: inferiore; IS: setto inferiore; AS: setto anteriore; PL: postero-laterale.
American Society of Echocardiography.