Domenico Miceli
UOSD Cardiologia Riabilitativa Intermedia A. O.dei Colli Plesso CTO, Napoli
La più importante novità introdotta nel Servizio sanitario nazionale è rappresentata dall'aziendalizzazione delle Unità sanitarie locali , trasformate in Aziende sanitarie locali e Aziende ospedaliere. AI di là delle etichette, ciò ha comportato la sostituzione del precedente organismo direttivo collegiale (il Comitato di gestione) con una figura di referente unico (il Direttore Generale), in possesso di maggiore autonomia gestionale e responsabilità. Ma, soprattutto, ciò ha comportato l'adozione di un diverso sistema amministrativo, che impone alle aziende delle restrizioni in tema di finanziamento e di bilancio. In pratica, mentre in precedenza ogni USL riceveva dalla Regione finanziamenti idonei a pareggiare le spese sostenute e tali da impedire il verificarsi di un deficit di bilancio, oggi l'entità del finanziamento è definita con criteri oggettivi sulla base dell'attività svolta e ogni azienda sanitaria è tenuta a raggiungere il pareggio del bilancio. II dispositivo che ha reso possibile questo cambiamento è il nuovo sistema di tariffazione e rimborso delle prestazioni ospedaliere, i cui criteri sono stati fissati da un decreto ministeriale dell’ormai lontano 15.4.1994. Questo sistema è di origine statunitense ed è noto come sistema dei DRG (Diagnosis Related Groups), basandosi sulla premessa che i pazienti ricoverati in ospedale siano classificabili in gruppi omogenei per patologia. In italiano il sistema è abbreviato con la sigla ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi), ma è più diffusa l'abbreviazione inglese. I DRG si fondano sul principio che in un gruppo di soggetti curati in ospedale per la stessa affezione dovrebbe verificarsi un impiego di risorse piuttosto simile tra i singoli pazienti, da rimborsare con una medesima tariffa, prestabilita a livello regionale. La classificazione per DRG e il calcolo della conseguente tariffa sono operazioni automaticamente svolte dall'amministrazione alla dimissione sulla base di quattro livelli variabili: a) l'età del paziente; b) la diagnosi principale, eventuali patologie associate e complicanze segnalate dal medico che effettua la dimissione; c) gli interventi chirurgici eseguiti; d) le modalità di dimissione. I dimessi dagli ospedali sono raggruppabili in categorie diagnostiche principali e in DRG specifici, con una rappresentazione sintetica e clinicamente significativa di categorie di pazienti omogenee per consumo di risorse. Ogni DRG è rimborsato con una tariffa propria. Per esempio, per un ricovero con intervento chirurgico per frattura di femore in un paziente senza patologie associate è previsto un rimborso di circa 7000 euro. Sia che il ricovero si risolva in cinque giorni, sia che si prolunghi a dieci, saranno sempre rimborsati 7000 euro. In base al numero e alla tipologia dei pazienti ricoverati, ogni ospedale è a conoscenza del finanziamento che riceve per effettuare le prestazioni, e deve evitare gli sprechi e lavorare in modo ottimale per non esaurire le risorse disponibili e andare in deficit. Dunque le buone cure, che prima erano un dovere deontologico, diventano anche un obbligo amministrativo. Se l'azienda sanitaria non raggiunge il pareggio del bilancio, ne risponde il Direttore generale. È ovvio che per evitare sanzioni il Direttore generale esiga da parte dei suoi collaboratori una condotta in linea con le esigenze aziendali, e questi a loro volta terranno analoghi comportamenti nei confronti delle altre figure professionali dell'ospedale, con una responsabilizzazione di tutti i dipendenti fino alla base della piramide gerarchica.
Tuttavia anche il profano potrà obiettare che le aziende sanitarie non possono avere molte analogie con le industrie e che le loro attività non sono paragonabili alle attività fondate sulla vendita dei prodotti. La fortuna di un'industria si costruisce sulla qualità del prodotto, che è una misura abbastanza facile da ottenere, e che comunque viene decretata in maniera incontrovertibile dal comportamento del prodotto sul mercato. Invece, il giudizio di merito su un'azienda sanitaria è molto più complesso, e la qualità delle prestazioni è assai difficile da valutare.
In Italia spesso la qualità dei servizi sanitari non è giudicata soddisfacente dall'utenza, e questa è diventata sempre più consapevole dei propri diritti. Ciò ha coinciso con un periodo di crisi economica che ha imposto un contenimento della spesa anche per i servizi giudicati più carenti. Si è creata la necessità di operare contemporaneamente nella direzione del risparmio e del miglioramento del servizio, e questa è la condizione di lavoro più difficile per chi si occupa di politica e di programmazione sanitaria. Merita però ricordare che nella sanità queste operazioni apparentemente impossibili sono invece realizzabili, specie quando misure razionali e fondate sull'evidenza scientifica possono spazzare via forme di malcostume da tempo radicate.
Tornando al tema dei DRG, il problema è più arduo è spiegare al cittadino perché non è ospite gradito in ospedale se deve essere ricoverato a lungo, anche se ne ha bisogno. Ma per chiarire questo punto bisogna entrare nel merito delle voci che concorrono a determinare il costo effettivo di un ricovero, per valutare i maggiori pregi e difetti dei DRG e prevedere se il nuovo sistema di tariffazione possa contribuire a migliorare i servizi sanitari contenendone la spesa.
Riprendendo l'esempio dell'intervento chirurgico per frattura di femore, si possono così descrivere le prestazioni che rendono il ricovero ideale e conveniente per l'Azienda Ospedaliera: pronta esecuzione dei soli esami preoperatori ritenuti utili, intervento chirurgico precoce, assenza di complicanze e decorso post-operatorio buono con dimissione rapida. L'ospedale riceverà il rimborso previsto dal DRG con il minimo impiego di risorse. Questa è anche la situazione ideale per il paziente? Sì, a condizione che per risparmiare non sia stata omessa l'esecuzione di esami necessari e a condizione che il paziente dopo la dimissione sappia dove andare per eseguire prontamente la riabilitazione. Dando per soddisfatte queste due condizioni (e cioè che non siano risparmiati degli esami importanti e che venga assicurata la riabilitazione) soffermiamoci sui fattori che possono determinare uno scadimento della qualità delle cure, un maggiore impiego di risorse e un prolungamento della degenza, con conseguente aggravio di spesa per l'ospedale: richiesta di esami preoperatori in esubero (basti pensare alla consuetudine, non sempre giustificata ma molto diffusa, di eseguire una radiografia del torace prima di ogni intervento), ritardo nell'esecuzione degli esami, rinvio dell'intervento per indisponibilità degli esami o della sala operatoria, comparsa di sequele che compromettono il buon esito dell'intervento (per inadeguata prevenzione delle possibili complicanze chirurgiche e internistiche), comparsa di effetti indesiderati da farmaci. Per alcuni di questi eventi il rischio non è completamente eliminabile, ma l'ospedale che lavora bene riesce a contenerli sotto una soglia minima (per alcuni parametri esistono degli standard di riferimento che consentono un monitoraggio della qualità). Ove si esca da questi standard l'ospedale deve sostenere delle spese supplementari, ma il suo rimborso non cambia perché il sistema dei DRG non lo consente. In pratica, per rimanere in pareggio di bilancio un'Azienda Ospedaliera non può permettersi molti fallimenti nelle cure. Questo è uno degli aspetti più importanti dei DRG, che sono uno strumento potenziale di contenimento della spesa con aumento dell'efficacia delle prestazioni.
Ripetiamo ora l'esempio della frattura di femore riferendolo ad un soggetto fragile: età avanzata, concomitanza di più patologie, maggiore suscettibilità alle infezioni e alle complicazioni dopo l'intervento chirurgico, guarigione più lenta, insufficiente sostegno assistenziale e difficoltà di collocazione alla dimissione. Frequentemente questi malati vanno incontro ad un prolungamento della degenza. II sistema dei DRG non prevede in nessun caso rimborsi superiori in funzione dell'età avanzata, condizione che spesso si associa al prolungamento della degenza. La versione dei DRG attualmente adottata ammette correttivi soltanto per le età pediatriche e neonatali, per le quali vi sono i maggiori problemi di adattamento al sistema, mentre esiste una sola patologia (il diabete) che prevede rimborsi superiori in funzione di un'età soglia, fissata a 36 anni. La mancanza di correttivi specifici per gli anziani è sicuramente uno dei punti più discutibili e più discussi dei DRG, ma sarebbe semplicistico obiettare che questi sono sbagliati solo perché non sono previsti gli aggiustamenti per l'età. Infatti bisogna ricordare che negli Stati Uniti i DRG sono stati testati proprio negli ultrasessantacinquenni che venivano ricoverati nell'ambito del sistema pubblico Medicare, e che in Italia sono stati modificati analizzando i dati delle attività di alcuni ospedali campione, la cui utenza comprendeva percentuali di anziani trasferibili alla generalità degli ospedali nazionali. La scelta del sistema dei DRG è una scelta di politica sanitaria atta a consentire il ricorso all'ospedale solo per brevi periodi, per la cura di eventi limitati nel tempo, e non ammette giornate di degenza a bassa richiesta di prestazioni o, meglio, con prestazioni erogabili anche con servizi alternativi, dando per scontato che questi servizi esistano e soddisfino le esigenze dell'utenza, proprio come nel sistema Medicare
Una seconda possibilità di adeguamento della tariffa, e questa possibilità è prevista per tutti, è quella che permette di correggere il DRG per le patologie concomitanti o complicanti. Questo accorgimento ha lo scopo di non sfavorire i ricoveri dei malati più fragili e dei più anziani, ma il lettore avrà compreso che il sistema, per i motivi già spiegati, è giustamente teso a limitare i rimborsi per le complicanze più che a giustificarle. Una terza possibilità è quella di aumentare il rimborso quando una degenza si prolunga molto, oltre un limite soglia stabilito per ogni patologia. In questo caso per ogni giorno in più trascorso in ospedale è previsto un rimborso pari al 60% del costo medio della giornata di degenza, costo specifico per ogni DRG di appartenenza. Anche considerando cumulativamente i correttivi per la patologia concomitante e il prolungamento della degenza, è verosimile che per gli ospedali il ricovero dei pazienti anziani sia meno remunerativo rispetto a quello dei pazienti giovani. Alcuni avanzano un'obiezione più forte, ritenendo che il rimborso sia insufficiente a pareggiare le spese delle divisioni che ricoverano il più alto numero di anziani (medicine e geriatrie), ma al riguardo non sono disponibili dimostrazioni dirette.
Un commento a parte meritano le critiche avanzate sull'effetto di riduzione della degenza indotto dai DRG. Di per sé, questo è un effetto auspicato e atteso, che diventa condannabile nel caso in cui la dimissione sia un fatto sfavorevole per la salute del paziente. Per ovviare al problema del prolungamento della degenza dei malati cronici si sta assistendo alla comparsa di soluzioni singolari, quali la frammentazione di un lungo ricovero in più ricoveri, con dimissioni e reingressi successivi che consentono più rimborsi (condizione favorevole per l'Azienda ospedaliera ma non per la Regione e per la collettività). Alla base di tutto vi è l'identificazione dell'ospedale come il luogo per curare i malati acuti. Conseguentemente, il sistema dei DRG è un sistema concepito ad esclusivo uso del paziente acuto, considerando la sua condizione antitetica a quella del malato cronico. Probabilmente l'antitesi non è tanto fra i malati, quanto fra le malattie o le diverse fasi delle malattie. L'acuzie ha la propria antitesi nella cronicità, ma un evento acuto in un anziano cronico (ad esempio una polmonite) fa iniziare una fase di acuzie così come la fa cominciare nel giovane sano. II vero problema è che il primo continua ad essere considerato un malato cronico. Entrambi possono essere curati a casa (non sempre, ma in molti casi è così) e nel corso degli anni le indicazioni assolute al ricovero ospedaliero si sono ridotte e sono delineate in modo più incerto. In assenza di chiare linee guida che stabiliscano quali siano i casi che possono trarre maggior beneficio da una modalità di cura piuttosto che da un'altra, la scelta del luogo di cura è condizionata dall'accessibilità o meno ad un servizio. Nella maggior parte dei casi il ricorso all'ospedale rappresenta l'unica possibilità.
Evidentemente il legislatore ha operato confortato dal fatto che le strutture alternative al ricovero ospedaliero sono previste dalla legge, e non ha tenuto conto delle disattese esistenti. E probabilmente ha agito sotto il peso della priorità del fattore economico, nella convinzione che nel panorama nazionale vi fossero così ampi margini di miglioramento nel campo della scelta delle cure basate sull'evidenza di efficacia e foriere di risparmio di risorse, che tutti i servizi ospedalieri sarebbero stati in grado di diventare economicamente sostenibili. Ritengo che questo giudizio sia in gran parte condivisibile. Ma, al tempo stesso, non va misconosciuto il pericolo che alcune Aziende ospedaliere adottino comportamenti dissuasivi per limitare i ricoveri dei malati cronici, e che decidano strategie di sviluppo tese a privilegiare gli interventi sanitari meglio rimborsati, ad elevato impiego di tecnologie e più rivolti alla popolazione giovane, a scapito di quelli peggio rimborsati, per i quali esiste una maggiore richiesta perché è più elevata la percentuale di malati fra gli anziani. La logica della competizione aziendale potrebbe favorire queste tendenze fino all'estrema conseguenza della differenziazione delle aziende sanitarie in classi di pregio, in base al fatturato, alla disponibilità di risorse e al censo degli assistiti (si pensi alla possibilità che, grazie ai finanziamenti privati, vengano creati flussi preferenziali di utenti). Alle Regioni spetterebbe il compito di mantenere il sistema nell'ambito della competizione controllata, in virtù del principio che le aziende sanitarie svolgono una funzione sociale e devono curare i malati che si presentano loro. Nell'attuale nuovo sistema i punti più deboli sono la carenza di valide alternative al ricovero ospedaliero e la difficoltà di dare una idonea collocazione alla dimissione per le persone non autosufficienti o bisognose di riabilitazione. Pur con molte differenze tra le varie regioni, ciò determina un prolungamento delle degenze che può diventare critico per molti ospedali, quando ai problemi di presunta o reale mancanza di posti letto si aggiungono quelli di bilancio. Oggi gli operatori della programmazione sanitaria sono più inclini ad adottare provvedimenti in grado di ridurre i costi ospedalieri abbreviando le degenze, piuttosto che potenziare le iniziative a sostegno dei pazienti anziani. Si sottovaluta il fatto che la situazione attuale produce un incremento della spesa, giacché gravano sulle Aziende ospedaliere prestazioni che non sono previste o che potrebbero essere fornite diversamente. Lo stesso sistema dei DRG non facilita la risoluzione del problema, perché prevede la tariffazione solo delle prestazioni di ricovero ordinario, di day hospital e di ambulatorio, e non delle forme alternative di ricovero, come l'ospedalizzazione a domicilio. Risulta fortemente limitata la propensione all'intervento sul territorio, che un ospedale deve sviluppare se vuole creare aree di integrazione tra medicina ospedaliera e territoriale. Nell'ottica della competizione controllata fra le aziende sanitarie, uno degli obiettivi minimi di un ospedale dovrebbe essere quello di garantirsi l'utenza dell'area limitrofa alla struttura, e ciò è possibile aumentando i legami con il territorio. L'ospedale con pochi pazienti avrà scarse possibilità di sopravvivere.
E’ inevitabile che emergano con evidenza i punti critici, alcuni dei quali sono sintetizzabili nella difficile sostenibilità economica di un sistema che non ha ancora sviluppato le necessarie forme di cura e assistenza extraospedaliera previste per molte tipologie di malati. Questi servizi erano carenti prima dei DRG e lo sono adesso, indipendentemente dai DRG, con la differenza che ora il problema non è più rinviabile perché le Aziende ospedaliere hanno maggiori difficoltà a sostenere i prolungamenti delle degenze. Il sistema DRG può rappresentare uno stimolo per la realizzazione dei servizi carenti. Ma oltre a chiedere nuovi servizi, è anche necessario domandarsi, sulla base della propria esperienza, delle conoscenze scientifiche disponibili e dei comportamenti seguiti dagli altri Paesi, se siano così frequentemente meritevoli di spesa provvedimenti quali l'esecuzione di esami di sangue preventivi, la vaccinazione antinfluenzale, l'ecografia prenatale (quante?), la quantificazione e la correzione del rischio di frattura ossea con sistema MOC, le iniezioni sclerosanti alle vene, l'impiego degli antibiotici più recenti, il ricorso alle cure termali, l’eccessivo ricorso a indagini strumentali costose e complesse in ambito cardiologico, ecc.
E’ possibile pertanto affermare che:
1) con l’introduzione del sistema DRG, l’obiettivo principale era ed è la ricerca dell’efficienza operativa attraverso un uso appropriato delle risorse assistenziali ed il pieno utilizzo della capacità produttiva delle strutture. Inoltre un ulteriore obiettivo si è raggiunto nel tempo: fornire al Decisore Pubblico un potente strumento per orientare la rete dell’offerta in funzione degli obiettivi programmatori; infatti, la capacità di individuare, attraverso l’utilizzo della classificazione DRG, le specifiche tipologie di prestazioni erogate e i relativi volumi, offre alle istituzioni la possibilità di incentivare o disincentivare determinate aree di attività
2) con il sistema DRG disponiamo di uno strumento per la valutazione economica dell’operato delle strutture sanitarie: in ogni ospedale è stato possibile introdurre una politica di budget che ha visto per ciascun reparto mettere a confronto i costi sostenuti con il valore prodotto, e quindi consentire una valutazione ragionata delle criticità organizzative
3) con il sistema DRG è finalmente possibile elaborare dati statistici di incidenza dei ricoveri per patologia: il dovere di sintetizzare una diagnosi di dimissione in codici rende più facilmente evidenti i dati clinici. Se oggi sappiamo dire che i ricoveri per scompenso cardiaco nel 2009 sono stati 200.322, con un trend di incidenza dal 1999 in poi di + 143% , lo dobbiamo al DRG. Ricordate le diagnosi di dimissione di una volta, che peraltro costituivano l’unico documento da cui poter ricavare l’incidenza delle patologie?: “Insufficienza cardiaca in soggetto con diabete mellito tipo II, dislipidemia. Vasculopatia periferica degli arti inferiori. Obesità di grado medio”. Per sapere quanti diabetici erano stati ricoverati bisognava andare a rileggere cartella per cartella negli archivi. Oggi il diabete ha un codice numerico sintetico ricavabile dalle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO)
4) I DRG hanno innescato una vera e propria rivoluzione culturale di cui si sentiva innegabilmente bisogno, modificando o comunque inserendo nuove prospettive con cui approcciare le cure e le modalità di organizzazione delle stesse: è necessario quotidianamente ricordare e ricordarsi che il posto letto non è più un credito da esigere ma un costo da ammortizzare!