PROCESSO AL DRG:  L’ACCUSA

 

Domenico Gabrielli °, Elisabetta Simonetti *

° Cardiologia Ospedale Murri Fermo, ASUR Marche

*PO Risk Management e Qualità OORR di Ancona

 

Introduzione

Il sistema dei DRG (Diagnosis Related Groups, Raggruppamenti omogenei di diagnosi)  è stato sviluppato negli Stati Uniti nel corso degli anni 70 (introdotto operativamente dal 1983) con l’obiettivo di comprendere la causa della continua crescita dei costi per l’assistenza sanitaria attraverso la descrizione di tutti i pazienti ospedalizzati in termini di diagnosi, procedure eseguite, degenza e costi sostenuti.
Da questa analisi si è giunti all’individuazione dei singoli DRG che possono essere definiti come “categorie di ricoveri omogenei per quantità di risorse assorbite nel processo assistenziale” (si tratta di una classificazione isorisorse).

I DRG rappresentano lo strumento di classificazione del prodotto finale dell’ospedale e sono stati sviluppati secondo quattro caratteristiche principali: 

  1. la definizione delle categorie è basata su informazioni cliniche e demografiche raccolte sistematicamente per ogni episodio di ricovero;
  2. il numero delle categorie è limitato;
  3. i profili di intensità di consumo di risorse intra-categoria sono simili;
  4. le tipologie di pazienti sono simili dal punto di vista clinico.

L’Italia ha deciso di replicare la struttura del sistema statunitense ed lo ha introdotto con il D.M. del 14 dicembre 1994 (entrato in vigore dal 1° gennaio 1995).

Nel sistema dei DRG inizialmente adottato in Italia (10a o 14a  versione HCFA)  sono state individuate 495 classi di ricoveri omogenei raggruppati in 25 Categorie Diagnostiche Principali (MDC, Major Diagnostic Categories), le quali accorpavano tutte la diagnosi attribuibili ad un singolo sistema organico o ad un'eziologia specifica.

Ciascun paziente viene attribuito al DRG specifico attraverso un software apposito, denominato DRG GROUPER, che elabora alcune informazioni contenute nella Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO), introdotta con il D.M. del 28 dicembre 1991.

Le informazioni che vengono elaborate per l'attribuzione di un determinato paziente al DRG corrispondente sono:

-          diagnosi principale di dimissione (determina l’attribuzione a una delle 25 MDC);

-          eventuali diagnosi secondarie;

-          eventuali procedure e interventi chirurgici;

-          sesso;

-          età;

-          stato alla dimissione;

-          durata della degenza.

I concetti alla base del sistema DRG sono due:

-        i DRG sono esaustivi e mutuamente esclusivi e questo vuol dire che per ogni ricovero si avrà un solo DRG;

-        i DRG costituiscono dei gruppi omogenei non identici di pazienti e questo implica che la tariffa del DRG rappresenti il costo medio del ricovero (in alcuni casi il costo del ricovero sarà superiore alla tariffa ed in altri casi inferiore).

 

Aggiornamento del sistema DRG

In ottemperanza al Decreto Ministeriale del 21 novembre 2005 “Aggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche, contenute nella scheda di dimissione ospedaliera, e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliere”, le Regioni e le Province Autonome hanno dovuto adottare dal primo gennaio 2006 il sistema di codifica della dimissione ospedaliera ICD-9-CM  e la 19a versione del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis Related Groups (DRG).

La Regione Lombardia aveva già adottato precedentemente (1° gennaio 2003) la 19a versione HCFA.

Questo cambiamento ha determinato la soppressione di 15 DRG, l’introduzione di 29 nuovi DRG e la modifica di 10 DRG. Di conseguenza fermo restando le 25 MDC, i DRG sono numerati da 1 a 523, con 506 DRG attivi.

Le modifiche hanno interessato anche la Cardiologia (Cardiologia interventistica, by-pass, interventi su valvole cardiache -stent, impianto di defibrillatore-)

La tariffa dei DRG

Il valore di ciascun DRG è dato dal prodotto del peso relativo del DRG per il valore tariffario di base (PNSA = Pagamento Nazionale Standardizzato Aggiustato) stabilito come unità di pagamento.
Il peso relativo è, quindi, l’indice di costo che esprime il grado di costosità relativa del DRG rispetto al costo medio per dimissione espresso dal PNSA.

La legge nazionale di istituzione del sistema di pagamento a prestazione prevede che siano le singole Regioni, o le Province Autonome, a stabilire le proprie tariffe per mezzo di una apposita delibera della Giunta Regionale. Tre sono le modalità di applicazione di tale norma:

1)      Usare le tariffe nazionali: in questo caso per ogni DRG si utilizzerà il valore pubblicato nel decreto ministeriale;

2)      Fissare le tariffe regionali secondo una doppia modalità:

-        Riducendo/aumentando le tariffe nazionali di una data percentuale;

-        Utilizzando il sistema dei pesi relativi del decreto ministeriale e fissando un proprio valore del PNSA;

3)      Calcolare le tariffe regionali: in questo caso le Regioni calcolano i propri costi di produzione per ogni DRG su un campione di ospedali rappresentativo della realtà locale.

Le Regioni possono, inoltre, differenziare le tariffe suddividendo i soggetti erogatori in classi a diversa complessità assistenziale.

 Le Regioni possono anche prevedere specifici rimborsi, aggiuntivi rispetto alla tariffa DRG, per le endoprotesi. In questo caso devono definire la lista delle endoprotesi rimborsate ed in che misura.

 

Criticità del sistema DRG

Le maggiori critiche al sistema DRG dipendono dalla classificazione ICD-9-CM delle diagnosi e delle procedure perchè risulta essere:

-          non adeguatamente esaustiva delle procedure e degli interventi utilizzati nella pratica professionale;

-          datata nell’identificazione di tecniche di intervento ormai obsolete;

-          stilata sulla base della terminologia e degli studi di origine anglosassone

-          inadeguata a rispecchiare la pratica clinica ed organizzativa italiana.

I rischi più frequentemente associati agli incentivi del sistema sono i seguenti:

-          riduzione della durata di degenza per singolo ricovero, con rischio di dimissione intempestiva del paziente;

-          aumento del numero dei ricoveri per le categorie di pazienti le cui tariffe sono superiori al costo marginale di produzione, con rischio di aumento dei ricoveri inappropriati;

-          selezione, entro ciascun DRG, dei pazienti che presentano costi inferiori alla tariffa stabilita, con rischio di problemi di accessibilità e di caduta di equità del sistema;

-          spezzettamento (unbundling) del profilo di cura dei pazienti in una serie di ricoveri separati, ciascuno dei quali è pagato a tariffa piena;

-          manipolazione della SDO in modo da determinare l’attribuzione del ricovero ad un DRG con un peso, e quindi una tariffa, superiore a quella reale.

Per contrastare questi rischi, dati da comportamenti opportunistici se non fraudolenti, a livello regionale e locale è stato istituito un sistema di monitoraggio e di controllo sulla “Qualità e veridicità delle SDO”.

Conclusioni

Il sistema di tariffazione a DRG ha rappresentato sicuramente un passo avanti per cercare di valutare prima e successivamente ottimizzare i costi della assistenza sanitaria ospedaliera , ma ha portato insite in sé alcune criticità , come sopra riportate, che rendono necessarie riflessioni sulla opportunità di continuare a utilizzare questo sistema per il finanziamento della sanità.

 

 

Normativa di riferimento:

 

Bibliografia essenziale

 

                G. Corvino, M. Nonis  Centro Consulenze s.r.l., Roma 1996