Processo al DRG. Il drg

 

Paolo Silvestri. 

Dipartimento di CardioScienze - AO Rummo – Benevento

 

 

I Diagnosis-related groups o più semplicemente DRG sono l'equivalente in italiano dei Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi ossia ROD. Esso è un sistema che permette di classificare tutti i pazienti dimessi da un ospedale (ricoverati in regime ordinario o day hospital) in gruppi omogenei per assorbimento di risorse impegnate (isorisorse). Tale aspetto permette di quantificare economicamente tale assorbimento di risorse e quindi di remunerare ciascun episodio di ricovero. Una delle finalità del sistema è quella di controllare e contenere la spesa sanitaria. Il DRG viene attribuito ad ogni paziente dimesso da una struttura ospedaliera tramite un software chiamato DRG-grouper mediante l'utilizzo di poche variabili specifiche del paziente: età, sesso, tipo di dimissione, diagnosi principale, diagnosi secondarie, procedure/interventi chirurgici. Tali variabili sono utilizzate dal software "DRG-grouper" a seguito della compilazione, da parte del medico responsabile della dimissione, della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) presente in tutte le cartelle cliniche dei dimessi dalla struttura ospedaliera e inserita in un tracciato informatizzato. Il sistema dei DRG si basa fondamentalmente su un sistema di diagnosi, omogenee per assorbimento di risorse. Essi sono contraddistinti da un numero a tre cifre ricompreso da 001 a 579 per un totale di 538 DRG nella attuale versione in uso in Italia dal 01.01.2009 (versione 24.0). A loro volta i DRG sono raggruppati in MDC (Major Diagnostic Category - Categorie diagnostiche Maggiori) in numero di 25 individuate e suddivise con un criterio clinico-anatomico. Ognuno dei 538 DRG è ricompreso nella sua MDC (ad esempio, i DRG da 001 a 035 che caratterizzano patologie e interventi riguardanti il sistema nervoso sono ricompresi nella MDC 1). Le diagnosi e le procedure/interventi chirurgici sono codificati attraverso il sistema ICD9-CM versione 2007 (traduzione italiana) che consta di 12.432 codici di diagnosi e 3.733 codici di procedure/interventi chirurgici per un totale di 16.165 codici. Ciascuna diagnosi è esplicitata generalmente da codici di diagnosi alfanumerici del tipo xxx.xx (esempio: codice di "frattura chiusa di una costola" = 807.01) mentre i codici di procedura/intervento chirurgico da codici alfanumerici del tipo xx.xx (esempio: codice di "radiografia del torace di routine" = 87.44).  Il sistema è stato creato dal Prof. Fetter dell'Università Yale ed introdotto dalla Medicare nel 1983; oggi è diffuso anche in Italia. Le versioni attive in Italia sono state le seguenti: 10, 14, 19, e l'attuale 24. Il sistema DRG viene applicato a tutte le aziende ospedaliere pubbliche e a quelle private accreditate (ovvero che possono emettere prestazioni ospedaliere per conto del SSN) italiane e alle ASL.  (Riferimenti normativi: D.Lgs. 502/1992, art. 5M; D.L. 517/1993; Decreto Ministeriale 14 aprile 1994; Decreto Ministeriale 27 ottobre 2000 n. 380; Decreto Ministeriale 18 dicembre 2008.)

 

DRG versione 24 (ICD-9-CM 2007)

Tra i compiti del medico ospedaliero c'è anche quello di redigere la Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO), indicando in codice ICD-9-CM le diagnosi e le procedure diagnostiche e terapeutiche che hanno caratterizzato un ricovero. La SDO, che per la normativa italiana è parte integrante della cartella clinica, rappresenta la fonte informativa per la versione 24 dei DRG. Si tratta di un complesso sistema isorisorse che ha dato origine a tante critiche, anche ad alcune interpretazioni fuorvianti od opportunistiche, ma che in tutto il mondo ha contribuito da decenni a misurare la "produzione" di salute. Parallelamente all’evoluzione dei sistemi di classificazione, da alcuni anni si è prepotentemente aperta la questione dell’appropriatezza organizzativa delle prestazioni sanitarie. Il grande consumo di risorse economiche, infatti, spinge le Regioni a ricorrere al PRUO (Protocollo di Revisione per l’Uso dell’Ospedale), alla produzione di linee guida e all’adozione di regole normative per la corretta individuazione sia del DRG sia del livello sanitario più idoneo per la complessità assistenziale. E’ ormai indispensabile orientarsi consapevolmente tra ricoveri ordinari, day hospital con o senza pernottamento e day service ambulatoriale, ma le informazioni che il medico coglie al riguardo sono spesso poco chiare e in apparenza contraddittorie. Comprendere gli elementi essenziali dei DRG non solo è un obbligo in vigore dal 1995 ma può aiutare a comprendere l'appropriatezza di un ricovero, migliorando la qualità dell'assistenza. Dal 1 gennaio 2009 tutte le regioni italiane devono adottare la classificazione ICD-9-CM (2007) delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche. La Scheda di Dimissione Ospedaliera può essere compilata esclusivamente con i codici della nuova classificazione ICD-9-CM. I medici ospedalieri sono chiamati ad aggiornarsi alla versione 24 dei DRG e alle linee guida regionali per la codifica. La versione 24.0 dei Medicare DRG è stata utilizzata dal 1 ottobre 2006 al 30 Settembre 2007 (anno fiscale 2007) quale sistema per la individuazione dell’unità di remunerazione dell’assistenza ospedaliera per acuti erogata ai beneficiari del programma federale statunitense Medicare. Tale versione prevede 538 gruppi validi, numerati da 1 a 579. Di questi, il 43.74% sono di tipo chirurgico.

La scheda di dimissione ospedaliera (SDO)

La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) è lo strumento di raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale. Attraverso la SDO vengono raccolte, nel rispetto della normativa che tutela la privacy, informazioni essenziali alla conoscenza delle attività ospedaliere utili sia agli addetti ai lavori sia ai cittadini. Le schede di dimissione sono compilate dai medici che hanno avuto in cura il paziente ricoverato; le informazioni raccolte e codificate sono trasmesse alle Regioni e da queste al Ministero della salute.

(Aspetti normativi:  la SDO è stata istituita con il decreto del Ministero della sanità 28 dicembre 1991; il successivo decreto 26 luglio 1993 ne ha precisato analiticamente i contenuti e le modalità di trasmissione delle informazioni raccolte. Dal 1 gennaio 1995, la SDO ha sostituito la precedente rilevazione sui ricoveri attuata con il modello ISTAT/D10. Il decreto ministeriale del 27 ottobre 2000, n. 380, ha aggiornato i contenuti ed il flusso informativo della SDO ed ha fissato regole generali per la codifica delle informazioni di natura clinica (diagnosi, interventi chirurgici e procedure diagnostico-terapeutiche), precisando che per tale operazione di codifica deve essere utilizzato il più aggiornato sistema di codici ICD9CM del 1997  in sostituzione dell’ormai datato sistema ICD9 (1975).  Dal primo gennaio 2006, è stato adottato l’aggiornamento alla versione 2002, in ottemperanza al decreto ministeriale del 21 novembre 2005. La necessità di uniformare la compilazione e la codifica delle informazioni contenute nella SDO presso gli operatori delle strutture di ricovero rimane un obiettivo importante ai fini dell'utilizzo sempre più rilevante del flusso informativo per gli aspetti gestionali, programmatori ed epidemiologici. Per questo, la Cabina di Regia del Nuovo Sistema Informativo, nella seduta del 9 luglio 2008, ha approvato un documento contenente le "Indicazioni per la compilazione e codifica delle informazioni anagrafiche ed amministrative contenute nel tracciato nazionale della SDO", raccomandandone la divulgazione tra gli operatori.)

Contenuto della SDO. La scheda di dimissione è raccolta obbligatoriamente sia in caso di ricovero ordinario sia in caso di day hospital. Essa non si applica, invece, all’attività ambulatoriale né alle strutture socio-assistenziali (salvo diverse disposizioni delle Regioni). Le informazioni raccolte descrivono sia aspetti clinici del ricovero (diagnosi e sintomi rilevanti, interventi chirurgici, procedure diagnostico-terapeutiche, impianto di protesi, modalità di dimissione) sia organizzativi (ad esempio: unità operativa di ammissione e di dimissione, trasferimenti interni, soggetto che sostiene i costi del ricovero). Di tali informazioni, un numero più ristretto, indispensabile alle attività di indirizzo e monitoraggio nazionale, viene trasmesso dalle Regioni al Ministero della salute. Dalla scheda di dimissione sono escluse informazioni relative ai farmaci somministrati durante il ricovero o le reazioni avverse ad essi (oggetto di altre specifici flussi informativi). In ogni caso, le Regioni, oltre al contenuto informativo minimo ed essenziale, possono prevedere informazioni ulteriori di proprio interesse.

Utilizzo delle informazioni rilevate attraverso la SDO. I dati raccolti attraverso la SDO costituiscono un prezioso strumento di conoscenza, di valutazione e di programmazione delle attività di ricovero sia a livello di singoli ospedali che a livello delle istituzioni regionali e nazionali. A tal fine, il Ministero della salute divulga pubblicazioni periodiche, rapporti statistici e studi. Per favorire la più ampia consultazione dei dati, è stato reso disponibile uno strumento per l’interrogazione diretta on-line dei dati; i cittadini e gli utenti specializzati possono così avere accesso diretto alle informazioni aggregate. Il Ministero della salute, infine, rende disponibili alle Regioni, dati dettagliati e indicatori relativi alla attività registrata in ciascuna di esse. Le finalità con le quali si possono utilizzare le informazioni della SDO possono essere sia di natura organizzativo-gestionale, sia di natura clinico-epidemiologica, occorre, tuttavia, tenere sempre in attenta considerazione le limitazioni della banca dati e adottare precise cautele nella lettura ed interpretazione.

Limitazioni e cautele nell’utilizzo dei dati. Alcuni dati possono riflettere una diversità di completezza o di codifica nella registrazione delle informazioni tra le Regioni. Il confronto tra dati relativi a diversi anni può risentire del diverso grado di completezza ottenuto nelle Regioni oppure di modifiche organizzative intervenute o di cambiamenti nelle definizioni o nelle codifiche adottate. Da alcune elaborazioni specifiche sono esclusi i casi in cui si rilevano errori nelle informazioni analizzate, che non ne hanno consentito l’utilizzazione. Nonostante un’intensa attività di controllo e di miglioramento della qualità dei dati, in alcuni casi non è stato possibile eliminare alcune rare incongruenze tra informazioni logicamente correlate.

La classificazione delle malattie ICD9CM

Il sistema di classificazione: la Classificazione internazionale delle malattie (ICD) è un sistema di classificazione nel quale le malattie e i traumatismi sono ordinati, per finalità statistiche, in gruppi tra loro correlati ed è finalizzata a tradurre in codici alfa-numerici i termini medici in cui sono espressi le diagnosi di malattia, gli altri problemi di salute e le procedure diagnostiche e terapeutiche. Nel 1893, la Conferenza dell’Istituto internazionale di statistica, che ebbe luogo a Chicago, approvò la Classificazione internazionale delle cause di morte e l’Italia avvio' l’adozione di tale classificazione, per le statistiche sulla mortalità, a partire dal 1924. La Classificazione internazionale, sottoposta a periodiche revisioni, fu adottata anche per rilevare le cause di morbosita' oltre che di mortalità, a partire dal 1948 (6a revisione). Nel 1975 a Ginevra, nel corso della 29a Assemblea della Organizzazione Mondiale della Sanità, fu approvata la 9a revisione della Classificazione (ICD-9). Dal 1979, negli Stati Uniti, un Comitato (in cui sono rappresentate le Associazioni professionali ed accademiche dei medici, le Associazioni degli ospedali, l’Ufficio regionale della Organizzazione Mondiale della Sanità, l’agenzia HCFA) ha sviluppato e provvede ad aggiornare annualmente una versione modificata ed ampliata, con l’introduzione degli interventi e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, del sistema di classificazione, la ICD-9-CM International Classification of Diseases, 9th revision, Clinical Modification. Da allora, nell’ottobre di ciascun anno, il National Center for Health Statistics (NCHS), sezione del Centers for Disease Control (CDC) pubblica aggiornamenti dell’ICD-9-CM. Il termine clinical è utilizzato per sottolineare le modifiche introdotte: rispetto alla ICD-9, fortemente caratterizzata dall’orientamento a scopo di classificazione delle cause di mortalità, la ICD-9-CM è soprattutto orientata a classificare le informazioni sulla morbosità. Infatti, le principali modifiche sono finalizzate a consentire sia una classificazione più precisa ed analitica delle formulazioni diagnostiche, attraverso l’introduzione di un quinto carattere, sia l’introduzione della classificazione delle procedure diagnostiche e terapeutiche. La Classificazione ICD-9, nella traduzione italiana predisposta e pubblicata a cura dell’ISTAT, Classificazione delle malattie, traumatismi e cause di morte (9 revisione, 1975), è stata utilizzata, ai sensi del Decreto del Ministero della Sanità del 26 luglio 1993, per la codifica delle informazioni cliniche rilevate attraverso la Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO). Con il decreto ministeriale n. 380 del 20 ottobre 2000 la codifica delle informazioni sanitarie della SDO viene effettuata con la classificazione ICD-9-CM versione 1997 e successivamente, dal primo gennaio 2006, è stato adottato l’aggiornamento alla versione 2002, in ottemperanza al decreto ministeriale del 21 novembre 2005. A partire dal primo gennaio 2009, per la codifica delle diagnosi, principale e secondarie, e delle procedure, principale e secondarie, contenute nella SDO, viene adottata su tutto il territorio nazionale la versione 2007 della classificazione ICD-9-CM. ("Modifiche introdotte nel passaggio dalla ICD-9-CM 2002 alla ICD-9-CM 2007 e dalla versione 19 alla versione 24 dei MEDICARE DRG”). Si tratta della traduzione italiana della classificazione statunitense, predisposta a cura della sezione Salute del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali e  pubblicata dall’Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato. L’elenco sistematico delle malattie e traumatismi prevede, per la prima volta in italia, la classificazione supplementare delle cause esterne di traumatismo ed avvelenamento (codici E).

Regole generali di codifica di diagnosi e interventi: Codificare una diagnosi rappresenta una operazione difficile quando la terminologia medica utilizzata è diversa da quella contenuta nella classificazione adoperata. La comprensione dei termini medici e la conoscenza del sistema di codifica consentono di codificare qualsiasi formulazione diagnostica. Nel caso in cui non si riesca a reperire la formulazione diagnostica nel manuale della classificazione, non bisogna concludere che nessun codice esista per quella determinata diagnosi; si tratta di trovare i percorsi appropriati per identificarlo, a partire dalla individuazione della diagnosi principale. La codifica delle informazioni cliniche riportate nella SDO deve essere effettuata da personale sanitario (medico o infermieristico) adeguatamente formato e deve, comunque, rispettare fedelmente sia l’ordine sia il contenuto delle formulazioni riportate dal compilatore nella stessa scheda di dimissione, fatta salva la possibilità di effettuare una revisione concordata con il medico compilatore della SDO. Una formulazione diagnostica è abitualmente composta da due parti: un termine principale ed uno o più modificatori. I termini principali e i modificatori forniscono al codificatore informazioni specifiche sulle diagnosi, le condizioni, i sintomi ed altre circostanze attinenti il ricovero. I termini principali descrivono una malattia, un traumatismo, un problema o un sintomo, e rappresentano le voci di accesso alla classificazione. I modificatori (sotto-voci) sono dei termini elencati al fine di fornire al codificatore delle informazioni aggiuntive. L'indice alfabetico li riporta, al di sotto del termine principale, in parentesi o rientrati.

Codifica diagnosi principale di dimissione. La selezione della diagnosi principale deve essere effettuata sulla base delle circostanze che determinano e caratterizzano il ricovero ospedaliero. La diagnosi principale è la condizione, identificata alla fine del ricovero, che risulta essere la principale responsabile del bisogno di trattamento e /o di indagini diagnostiche. Se nel corso dello stesso ricovero si evidenzia più di una condizione con caratteristiche analoghe, deve essere selezionata quale principale quella che è risultata essere responsabile dell’impiego maggiore di risorse. La diagnosi principale di dimissione deve essere codificata secondo la Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification).
Il codice utilizzato deve essere a 5 caratteri in tutti i casi per i quali la ICD-9-CM lo preveda; per i casi in cui siano previsti soltanto 3 o 4 caratteri, riportarli allineati a sinistra. Salvo che le note dell’elenco sistematico o dell’indice alfabetico indichino altrimenti, quando nel corso del ricovero non è stata formulata una diagnosi definitiva, possono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale i codici relativi a segni, sintomi e condizioni mal definite riportati nel capitolo 16 della Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica. Quando il ricovero è finalizzato a trattare esclusivamente uno specifico segno o sintomo, quest'ultimo deve essere selezionato come diagnosi principale. I codici contenuti in parentesi nell'indice alfabetico non devono essere utilizzati come diagnosi principale.

Osservazione e valutazione di condizioni sospette: i codici compresi fra V71.0 e V71.9 devono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale quando si sospetta una condizione anomala la quale, in assenza di segni o sintomi, richiede una specifica valutazione e al termine del ricovero risulta essere non confermata.

Trattamento non eseguito: la condizione che al termine del ricovero è risultata essere il motivo dello stesso deve essere selezionata come diagnosi principale anche quando il relativo trattamento non è stato praticato per circostanze impreviste. In tali casi, fra le diagnosi secondarie deve essere riportato il codice V64._ (Persone che ricorrono ai servizi sanitari per interventi specifici non eseguiti). Quando un ricovero è stato programmato per eseguire un particolare trattamento e questo non viene eseguito per circostanze impreviste, va riportato come diagnosi principale il codice V64._ e come diagnosi secondaria la condizione che avrebbe determinato il trattamento.

Postumi. Se la diagnosi principale è rappresentata da un postumo il codice relativo alla natura del postumo deve essere riportato per primo; il codice relativo alla causa del postumo stesso deve essere riportato come diagnosi secondaria, salvo che le note dell’indice alfabetico indichino diversamente.

Avvelenamenti e intossicazioni. Nel codificare l'avvelenamento o la reazione ad uso improprio di farmaci (esempio: errore nel dosaggio, nella via di somministrazione, nella selezione del farmaco), il codice relativo all'avvelenamento deve essere riportato per primo, seguito dal codice relativo alla manifestazione.

Complicazione di trattamenti chirurgici o di altri trattamenti medici. Quando il ricovero è finalizzato al trattamento di una complicazione di un trattamento chirurgico o di altro trattamento medico, ivi comprese le reazioni da farmaci correttamente utilizzati, il codice relativo alla complicazione deve essere selezionato come diagnosi principale. Se la complicazione è classificata con i codici compresi fra 996 e 999, può essere utilizzato un codice aggiuntivo per specificare la natura della complicazione.

Complicazioni della gravidanza. Quando una paziente è ricoverata a causa di una condizione che complica la gravidanza oppure consegue a quest'ultima, il codice relativo alla complicazione ostetrica deve essere selezionato come diagnosi principale. Può essere utilizzato un codice aggiuntivo per conferire maggiore specificità.

Codifica diagnosi secondaria. Le diagnosi secondarie sono quelle condizioni che coesistono al momento del ricovero o che si sviluppano in seguito a tale momento e che influenzano il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza. Le diagnosi correlate ad un precedente ricovero che non hanno influenza sul ricovero attuale non devono essere segnalate. Quindi, per diagnosi secondaria deve intendersi qualunque condizione diversa dalla diagnosi principale che influenzi l'assistenza erogata al paziente in termini di: trattamento terapeutico, procedure diagnostiche eseguite, durata della degenza, assistenza infermieristica, monitoraggio clinico. La corretta individuazione delle diagnosi secondarie compete al medico responsabile dell'assistenza del paziente nel corso del ricovero. Le diagnosi secondarie devono essere codificate secondo la Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica. Il codice utilizzato deve essere a 5 caratteri, in tutti i casi per i quali la ICD-9-CM lo preveda: per i casi in cui siano previsti soltanto 3 o 4 caratteri, riportarli allineati a sinistra. Nel caso in cui nella cartella clinica siano riportate, oltre a quella principale, più di cinque forme morbose, che rispondano ai criteri qui riportati di identificazione delle diagnosi secondarie, devono essere selezionate e codificate quelle che a giudizio del medico che ha formulato la diagnosi possono aver esercitato il maggior peso in relazione alle necessità assistenziali ed alla complessità del trattamento ricevuto dal paziente. Tra le diagnosi secondarie devono essere obbligatoriamente riportate le infezioni insorte nel corso del ricovero. Le condizioni cliniche risolte e le diagnosi correlate a precedenti ricoveri che non abbiano influenza sul ricovero attuale non devono essere riportate e codificate. I codici anamnestici (V10-V19) possono essere utilizzati per codificare le diagnosi secondarie solo se l'anamnesi personale o familiare influenza il trattamento erogato nel corso del ricovero. Le condizioni che costituiscono una componente integrale della malattia principale non devono essere riportate e codificate come diagnosi secondarie. Le condizioni che non sono ordinariamente associate alla diagnosi principale, se presenti, devono essere riportate e codificate solo se influenzano il trattamento erogato nel corso del ricovero. I risultati anomali di test di laboratorio e di altre procedure diagnostiche non devono essere riportati e codificati a meno che non abbiano una particolare rilevanza clinica.

Codifica interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche. L'intervento chirurgico principale indica la procedura chirurgica effettuata nel corso del ricovero. Per l'intervento chirurgico principale indicare nei primi otto caratteri, la data nella quale è stato eseguito, da riportare secondo l'ordine: ggmmaaaa; nei successivi quattro caratteri il codice corrispondente all'intervento chirurgico, secondo la Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica. Individuare il codice al più elevato livello di specificità consentito dalla classificazione utilizzando ove possibile tutti i quattro caratteri; nei casi in cui si usino meno di quattro caratteri, allineare i caratteri a sinistra. Riportare gli altri interventi chirurgici eventualmente effettuati nel corso dello stesso ricovero, nonché le procedure diagnostiche e terapeutiche più importanti fra quelle cui è stato sottoposto il paziente. Per ciascuna procedura indicare il codice corrispondente all'intervento chirurgico o alla procedura diagnostica o terapeutica, secondo la Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification: ICD-9-CM); riportare il codice più specifico utilizzando, in tutti i casi in cui è possibile, un codice a quattro caratteri; negli altri casi allineare i caratteri a sinistra. Se nel corso dello stesso ricovero sono stati effettuati più interventi e/o procedure, devono essere utilizzati i seguenti criteri per la scelta della sequenza corretta:

  1. in presenza di più interventi chirurgici, selezionare e codificare come principale quello maggiormente correlato alla diagnosi principale di dimissione e, comunque, quello che ha comportato il maggior peso assistenziale ed il maggior consumo di risorse (uso di sala operatoria, medico anestesista, équipe operatoria, ecc.); 
  2. nel caso in cui siano segnalati sia interventi chirurgici sia procedure, codificare sempre prima gli interventi chirurgici; 
  3. quando nella cartella clinica vengano indicati interventi e/o procedure in numero superiore ai sei previsti dalla struttura della S.D.O., la scelta delle priorità delle segnalazioni è lasciata al medico che compila la scheda di dimissione, tenendo comunque conto del seguente ordine decrescente di priorità: 

Il Manuale ICD-9-CM è lo strumento che riporta in modo sistematico e secondo precise regole d’uso, la nomenclatura delle diagnosi, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche.

Gli ACC - Aggregati Clinici di Codici

La grande variabilità nell’erogazione dei livelli di assistenza offerta dal Servizio Sanitario Nazionale sul territorio è un aspetto peculiare del nostro sistema sanitario. Se da un lato un certo grado di iversificazione contribuisce al raggiungimento, per alcune realtà territoriali, di livelli di eccellenza tali da costituire un punto di riferimento per definire sempre migliori standard di erogazione delle prestazioni, dall’altro questa stessa disomogeneità, se non opportunamente controllata, può dar luogo a situazioni di grande disparità rispetto alla garanzia del diritto di ogni cittadino di usufruire di un’assistenza sanitaria uniforme sul territorio. È quindi oltremodo importante disporre di adeguati strumenti di analisi per poter costantemente monitorare la variabilità dell’assistenza sanitaria sul territorio, sia a livello regionale, sia a livello locale, per fornire alla classe dirigente le informazioni utili a definire le necessarie strategie di intervento.  Un’analisi della variabilità sul territorio della “domanda di prestazioni sanitarie” è condizione necessaria per la definizione di standard, ed aiuta i soggetti istituzionali del sistema (Ministero della Salute, Regioni e P.A.) a fissare target programmatori condivisi e concertati che corrispondano alle evidenze della situazione analizzata e permettano di realizzare le condizioni di compatibilità economica del sistema. La pubblicazione "Analisi di variabilità delle prestazioni ospedaliere - Dati SDO 2007” si inserisce nel più ampio progetto del SIVeAS (Sistema nazionale di verifica e controllo sull’assistenza sanitaria) quale organo preposto allo sviluppo di metodologie per l’analisi delle condizioni di appropriatezza ed efficienza nell’utilizzo delle risorse nell’erogazione dei  LEA. La metodologia riportata nella pubblicazione si avvale di strumenti quali il Box-Plot, in riferimento alla non uniformità delle prestazioni delle diverse unità sanitarie di una regione, ed il grafico di dispersione, che mette in relazione il grado di variabilità con la popolazione del territorio sottoposto all’analisi. In particolare, la metodologia sviluppata si basa su due concetti importanti:

La prestazione sanitaria presa in esame è il ricovero ospedaliero, che può essere distinto in  Ricovero medico, caratterizzato dalla diagnosi principale, e Ricovero chirurgico, caratterizzato dalla presenza di uno o più codici di procedura di sala operatoria (MPR).

Diagnosi principali e procedure chirurgiche sono state aggregate sulla base di un criterio di omogeneità clinica, ricorrendo agli Aggregati Clinici di Codici (ACC). Come ulteriore criterio di analisi si è considerata l’aggregazione per DRG-19. Le analisi sono state effettuate sulla Banca Dati SDO 2007 ed hanno preso in considerazione i seguenti ACC e DRG:

ACC DI DIAGNOSI
ACC 048 – Disordini della ghiandola tiroidea
ACC 050 – Diabete mellito con complicanze
ACC 098 – Ipertensione essenziale
ACC 099 – Ipertensione con complicazioni e ipertensione secondaria
ACC 101 – Aterosclerosi coronarica e altre malattie ischemiche cardiache
ACC 102 – Dolore toracico non specifico
ACC 151 – Altre malattie epatiche
ACC 205 – Spondilosi, patologie dei dischi intervertebrali, altri disturbi del dorso
ACC 229 – Fratture degli arti superiori 
ACC 251 – Dolore addominale

ACC DI PROCEDURA
ACC 014 – Interventi per glaucoma 
ACC 044 – Bypass dell’arteria coronarica (CABG) 
ACC 048 – Inserzione, revisione, sostituzione, rimozione di pacemaker cardiaco o defibrillatore automatico
ACC 049 – Altre procedure di sala operatoria sul cuore 
ACC 080 – Appendicectomia 
ACC 130 – Altre procedure diagnostiche sugli organi genitali femminili 
ACC 146 – Trattamento per frattura o lussazione di anca e femore 
ACC 147 – Trattamento per frattura o lussazione delle estremità inferiori (escl. anca e femore) 
ACC 148 – Altre procedure per frattura e lussazione
ACC 151 – Asportazione di cartilagine semilunare del ginocchio

DRG 19
107 Bypass coronarico con cateterismo cardiaco 
132 Aterosclerosi con cc 
134 Ipertensione 
169 Interventi sulla bocca no cc  
183 Esofag., gastroen., miscel. malattie app. diger., età >17 no cc 
206 Mal. fegato eccetto neoplas. mal., cirrosi, epatite alc. no cc 
266 Trap. pelle e/o sbrigliam. eccetto ulcere pelle/cellul. no cc 
294 Diabete, età >35 
301 Malattie endocrine no cc 
408 Alteraz. Mieloprolifer. o neopl. poco diff. con altri int.  

La banca dati nazionale dei ricoveri ospedalieri

Istituita nel 1994, la banca dati nazionale sui ricoveri ospedalieri, alla quale affluiscono le informazioni di tutti i ricoveri registrati in Italia, si è progressivamente ampliata quantitativamente e migliorata qualitativamente.

Dati e indici complessivi di attività ospedaliera 
Confronto anni 2000-2010

Anno

Numero totale 
ricoveri

Giornate totali 
ricoveri

Degenza media
ricoveri ordinari acuti

2000

12.671.564

82.484.479

6.9

2001

12.939.571

81.425.592

6.8

2002

12.948.710

80.393.353

6.7

2003

12.818.905

78.450.940

6.7

2004

12.991.102

78.750.718

6.7

2005

12.955.882

79.070.702

6.7

2006

12.671.564

78.008.561

6.7

2007

12.342.537

76.340.751

6.7

2008

12.100.698

75.371.789

6.8

2009

11.657.864

73.412.967

6.7

2010

11.277.742

71.904.063

6.7

Con riferimento alla banca dati SDO, è possibile:

 

I Rapporti Annuali

I dati raccolti attraverso la Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) costituiscono un prezioso strumento di conoscenza, di valutazione e di programmazione delle attività di ricovero sia a livello di singoli ospedali che a livello delle istituzioni regionali e nazionali alle cui informazioni i cittadini possono avere accesso diretto dalle pagine del Portale. Ogni anno il Ministero della Salute pubblica un Rapporto sull'attività di ricovero ospedaliero in base ai dati SDO, oltre a curare dossier tematici, alimentati anch’essi da preziose informazioni di tipo diagnostico-terapeutico desunte dalla scheda di dimissione ospedaliera. 

Il flusso informativo delle SDO è stato recentemente modificato dal Decreto Ministeriale n. 135 del 08 luglio 2010, con il quale ne è stato ampliato il contenuto informativo introducendo quattro nuove variabili:

Il Rapporto annuale per l’anno 2010 si presenta quindi ampliato ed arricchito: il primo capitolo, dedicato alla completezza e qualità del dato, presenta ora anche l’analisi relativa alle suddette nuove variabili, mentre il capitolo 3, dedicato agli indicatori di complessità ed efficienza, si è arricchito di sei nuove tavole. In particolare, le nuove tavole sono dedicate ai tempi di attesa delle categorie di procedure individuate nell’intesa Stato-Regioni sul Piano nazionale di governo delle liste d’attesa per il triennio 2010-2012 del 28 ottobre 2010. L’attività ospedaliera nel 2010 è caratterizzata da una netta diminuzione del volume di ricoveri e di giornate erogate rispetto all’anno precedente, con circa 380 mila ricoveri e 1,5 milioni di giornate in meno. La causa più frequente di ricovero è la chemioterapia e radioterapia con 226.000 dimissioni e oltre 2 milioni di giornate di accesso. Nei Day Hospital si osservano circa 160 mila ricoveri in meno (-5%), con una lieve riduzione dei casi di Day hospital effettuati solo per accertamenti diagnostici. Nei reparti chirurgici diminuiscono i casi non operati. La riduzione nell’attività per acuti in regime ordinario (-2,8%) conferma il trend decrescente degli ultimi anni; in particolare, i ricoveri inappropriati in ricovero ordinario si sono ridotti di circa 181.000 unità. In riabilitazione aumenta leggermente (di circa l’1%) l’attività in regime ordinario mentre diminuiscono i Day hospital (-2,8%). L’attività di lungodegenza mostra un leggero aumento delle dimissioni (2%) e una flessione delle giornate di degenza (-1,4%).