questione di tempo….

Michele Santoro, Dimitris Christodoulakis, Paola Mascia,

Paola Lombardo, Marianna Laurito. Giovanni Gregorio

U.O. Utic-Cardiologia Ospedale San Luca  Vallo della Lucania (Sa)

Nelle S.C.A. con ST elevato l’elemento fondamentale  per la prognosi del paziente è rappresentato dalla tempistività dell’intervento.Nei due casi riportati vengono analizzati  i  diversi fattori che possono determinare un aumento del tempo di trattamento.

1° Caso.

D.D. di anni  57,  di professione insegnante, con anamnesi negativa per fattori di rischio cardiovascolare e positiva per ulcera gastroduodenale, il giorno 19.03.2012  alle ore 0.8 accusa dolore epigastrico irradiato al torace  motivo per il quale il paziente assume una cp di inibitore di pompa, che non risolve la sintomatologia dolorosa  che persiste a poussees per tutta la giornata e la notte seguente.Alle ore 07,30 del 20 marzo 2012  persistendo la sintomatologia il paziente assume una altra cp di inibitore di pompa e si reca a Scuola  distante  km dal domicilio del paziente.Persistendo  ancora la sintomatologia alle ore 09,30 il paziente viene  accompagnato al SAUT di Montesano sulla Marcellana  dove esegue elettrocardiogramma (Figura 1) alle ore 10,25, da dove viene trasferito in Ambulanza all’Ospedale di Polla dove giunge alle ore  10,55 dove esegue ECG (Figura 2) e viene  ricoverato in UTIC. Alle 11,10  al paziente viene somministrato il Trombolitico. Esegue ECG a 20 minuti ed a 60 dalla somministrazione  del trombolitico (Figura 3).

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Figura 1:  ECG eseguito al SAUT di Montesano sulla Marcellana

Figura 2:  ECG eseguito al  P.S. dell’Ospedale di Polla

Figura 3: ECG eseguito all’UTIC  dell’Ospedale di Polla  a 60 minuti dalla Trombolisi

Figura 4: Coronarografia ed Angioplastica Coronarica eseguita all’Ospedale San Luca di Vallo della Lucania

Figura 5: Elettrocardiogramma alla dimissione dall’Ospedale San Luca

 di Vallo della Lucania

Figura 6: Ecocardiogramma

Alle 13,25 il paziente   chiede di essere dimesso e si reca al proprio domicilio. Persistendo la sintomatologia dolorosa il paziente alle ore 16,08 viene ricoverato presso la UTIC dell’Ospedale di Sapri  da dove   viene trasferito all’Ospedale di Vallo della Lucania dove giunge alle ore 18,54 ed alle ore 20 esegue coronarografia ed Angioplastica Coronarica (Figura4). Dopo la procedura persiste dolore toracico, ma con evidenza all’ascoltazione di sfregamento pericardico, che scompare definitivamente durante la notte. Successivi  giorni di degenza decorrono senza complicanze e con asintomaticità del paziente. All’ esame ecocardiografico evidenza di acinesia apicale e dei segmenti medi della parete anteriore e del setto interventricolare anteriore con FE 40%. Viene dimesso il 29-03-2012. Gli esami di laboratorio evidenziano evoluzione tipica di necrosi miocardica di Troponina, mioglobina, ck mb, pattern glucidico  nei limiti della norma, Colesterolo Totale di  156, Colesterolo HDL di 45, colesterolo LDL di 94, Trigliceridi di 86, omocisteina di 23,5 (v.n.1-15)  e proteina C reattiva di 187,5 (v.n.0-5)., l’elettrocardiogramma alla dimissione è riportato in Figura 5 e  l’ecocardiogramma, riportato in figura 6, è sostanzialmente immodificato rispetto a quello eseguito durante la degenza.

L’”Odissea Coronarica” (Figura 7) del paziente inizia di primo mattino nel suo paese di residenza, Torre Orsaia, con un percorso di  33 Km (tempo di percorrenza 38 minuti), che lo porta al suo luogo di lavoro, Buonabitacolo, da qui dopo  14 Kilometri (tempo di percorrenza  19 minuti) raggiunge il SAUT di Montesano sulla Marcellana, dove esegue il primo Elettrocardiogramma e da dove viene  trasferito all’Ospedale di Polla dopo un percorso  di 42 Km (Tempo di percorrenza (36 minuti); all’Ospedale di Polla esegue Trombolisi (ad oltre 24 ore dall’inizio dei sintomi), dall’Ospedale di Polla il paziente ritorna dopo aver percorso  altri 64  km (tempo di percorrenza 35 minuti) alla sua residenza, da dove si reca all’Ospedale di Sapri distante 25 km (tempo di percorrenza 35 minuti) ed infine da qui viene inviato all’Ospedale di Vallo della Lucania  a 48 Km di distanza (tempo di percorrenza 60 minuti) dove a circa 36 ore dall’insorgenza dei sintomi esegue coronarografia ed angioplastica coronarica. In sintesi il paziente ha percorso per  trasferimenti 226 Km in un tempo di 246 minuti. 

Il caso clinico presentato evidenzia in maniera scolastica come il fattore fondamentale nella terapia dell’Infarto Miocardico Acuto risieda in una  appropriata organizzazione dei servizi di emergenza e nella educazione sanitaria dei cittadini.

Figura 6 Odissea Coronarica

2° Caso.

C. G. di 53 anni, familiarità per cardiopatia ischemica, anamnesi personale muta.

Alle ore 13.30, mentre si trovava in mare aperto, dedicandosi al suo hobby preferito, wind-surf, ha cominciato ad avvertire un senso di fastidio al precordio e costrizione alla gola. A suo dire la sintomatologia non era intensa, ma gli procurava un senso di angoscia e preoccupazione, per cui decideva di raggiungere la riva. Giunto a terra, sollecitato anche dalla moglie, allertava il 118. Dopo essere stato visitato, C.G. veniva tranquillizzato dal medico soccorritore, che concludeva  per una faringite quale causa dei suoi disturbi.

La sintomatologia persisteva e l’angoscia pure, pertanto, C.G. con la propria automobile si recava presso il Pronto Soccorso, dove giungeva verso le ore 15.40. Veniva subito eseguito ECG che evidenziava onda   di lesione in sede anterolaterale. Il paziente veniva immediatamente ricoverato in UTIC, nel frattempo si allertava il personale di Emodinamica per procedere ad un percorso invasivo d’urgenza. All’ eco cuore era evidente ipocinesia dell’ apice in toto e dei restanti segmenti della parete anteriore, laterale e SIV anteriore (FE 40-45%).  Alle ore 16.50 si procedeva a coronarografia, che evidenziava la coronaria Discendente Anteriore occlusa nel tratto prossimale, a seguire riapertura del vaso ed angioplastica con apposizione di stent medicato a rilascio di Everolimus, ottenendo un ottimo risultato angiografico finale in assenza di stenosi residua.

Alle ore 17.45 il paziente rientrava in UTIC asintomatico. ECG post procedura con ST quasi all’isoelettrica in tutte le derivazioni precedentemente interessate e RIVA. La Tn HS al tempo 0 era 64 ng/L (V.N. fino a 50), alla sesta ore il picco di 13.933 ng/L. Il decorso è stato scevro da complicanze.

All’ ecocuore di controllo residuava ipocinesia apicale e dei segmenti medi del SIV anteriore e della parete anteriore (FE del 48%). In quinta giornata il paziente veniva dimesso.

Questo caso evidenzia come  la conoscenza dei sintomi dell’attacco cardiaco e la loro corretta valutazione da parte  del personale sanitario sia un fattore importante nel soccorso al paziente con sospetto I.M.A.

Solo la capacità di valutazione del paziente e la consapevolezza della gravità della sua condizione ha  consentito  che la terapia di ricanalizzazione avvenisse  in  tempi accettabili.

RIFERIMENTI  bibliografiCI

M. Santoro, F. D’Agosto , A. Aloia,   F.Gatto, L. Petraglia, R.Viceconti,  D. Christodoulakis M. Laurito, P. Lombardo,   E.Gnarra, G.Gallo, G.Gregorio. Odissea Coronaarica La Ricerca cardiologica in Campania ANMCO 2012