LA RIPERFUSIONE “PRIMARIA”
Roberto Violini UO Cardiologia Interventistica. Azienda Ospedaliera S.Camillo - Forlanini Roma
La riperfusione e’ diventata il trattamento primario dell’infarto miocardico acuto dopo lo studio GISSI1, che dimostro’ i vantaggi in termini di mortalita’ della riapertura precoce del vaso culprit. L’applicazione estensiva della trombolisi ne ha ben presto messo in evidenza i vantaggi, ma anche i limiti, cioe’ il 20% di fallimento soprattutto se somministrata tardivamente. Successivamente dopo il 1993 si e’ rilanciato il trattamento riperfusivo con PCI primaria che gia’ dall’inizio degli anni ’80 Hartzler 2 aveva presentato. Lungo e’ stato il dibattito sui vantaggi della riperfusione meccanica rispetto a quella farmacologica e solo alla fine dgli anni ’90 si e’ confermata la superiorita’ della PCI primaria (PCIp) sulla trombolisi (TR) 3-6, anche se la terapia farmacologica conserva per diversi motivi ampi spazi di applicazione 5. Prima di tutto il principale determinante del successo e’ la precocita’ dell’intervento nelle prime ore dall’insorgenza dei sintomi, per cui se non e’ immediatamente disponibile la PCIp, la TR rimane il trattamento di prima scelta 7-8 .Dopo la pubblicazione di alcuni trial 9 e poi delle linee guida ESC del 2005 10, si e’ affermato il concetto che la TR piu’ che un singolo trattamento farmacologico e’ l’elemento iniziale di una piu’ ampia strategia: pertanto essa deve essere seguita da una PCI rescue in caso di insuccesso o da una coronarografia precoce (entro 24-48 h) in caso di successo, così da ottenere una rapida stratificazione prognostica, ma soprattutto la prevenzione del reinfarto e dell’angina postinfartuale, che costituiscono il tallone d’Achille della TR 11. Poiche’ l’efficacia della TR diminuisce man mano che aumenta la distanza del trattamento dall’insorgenza dei sintomi, la PCIp si dimostra piu’ efficace dopo le 6 ore, per cui piu’ è tardiva la presentazione in Ospedale, più e’ vantaggiosa la riperfusione meccanica 12-13. Ovviamente nei pazienti ad alto rischio o con controindicazione alla trombolisi, la PCIp determina un vantaggio in termini di mortalita’ 3-6. Non e’ ancora chiaro il ruolo degli stent a rilascio di farmaco: essi sono sicuramente efficaci, come dimostrato da vari trial randomizzati 14-15, e verosimilmente sicuri, come riportato da varie metanalisi 16-17, ma la necessita’ del trattamento a lunghissimo termine con due antiaggreganti 20 in malati trattati in urgenza, in cui possono non essere evidenziati immediatamente fattori di rischio emorragico, ne limitano l’applicazione su vasta scala. Una rilevante efficacia ha dimostrato negli studi la trombolisi preospedaliera che, nelle prime 3 ore dall’insorgenza dei sintomi, permette di ottenere risultati sovrapponibili alla PCIp 7, ma finora essa non ha trovato ampia applicazione nel mondo clinico reale, dove comunque resta elevata (circa 20%) la percentuale di malati che non ricevono nessun trattamento riperfusivo . Un’importante valutazione va fatta sulla mancata riperfusione che avviene sia con la TR che, seppur piu’ raramente, con la PCIp, in cui il no-reflow resta un problema dalla non chiara fisiopatologia e quindi dall’incerto trattamento19. In conclusione, nel corso dell’IMA e’ importante garantire un trattamento riperfusivo precoce (entro 120’ dalla presentazione in ospedale) al maggior numero di pazienti, preferendo la PCIp, nei pazienti a maggior rischio, con shock cardiogeno, con controindicazione alla trombolisi o che si presentino dopo la 6 ora 20.
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