Appropriatezza prescrittiva nella terapia con Statine: l’esperienza del Progetto A.P.E  

 

Roberto Viceconti, Dimitris Christodoulakis, Marianna Laurito ,

Filippo Gatto, Maria Serafino*, Giovanni Gregorio

U.O. Utic-Cardiologia Ospedale S. Luca

Dipartimento Cardiovascolare  ex ASL SA 3 ASL Salerno

* Area Coordinamento Medicina di base e G.M. Ex ASL SA 3 ASL Salerno

 

Il Progetto APE (Appropriatezza Prescrittiva nella Terapia con Statine) condotto dal Centro per Dislipidemie attivo presso la U.O. Utic-Cardiologia dell’Ospedale San Luca di Vallo della Lucania ha i seguenti obbiettivi:

a)                 la valutazione  del percorso diagnostico-terapeutico applicato al controllo della colesterolemia come fattore di rischio in soggetti  eleggibili alla terapia ipocolesteromizzante con statine

b)                 Nei soggetti eleggibili alla terapia con statine, effettuare  una valutazione complessiva del rischio cardiovascolare, implementare il trattamento della ipercolesterolemia coniugando misure farmacologiche, dietetiche e di stile di vita

c)                  ottimizzare la terapia  alle dosi ottimali  e valutare la aderenza dei pazienti alla terapia ed il raggiungimento degli obbiettivi terapeutici definiti dalle Linee Guida dell’NCEP-ATPIIe successivi aggiornamenti (LDL-C-100 mg/dl e LDL-C-70 mg/dl).

d)                 Valutare il rischio clinico connesso alla terapia  con statine

 La ricerca si compone di due fasi:

-                     una fase di arruolamento

-                     una fase di follow-up

 

MATERIALI  E METODI

Sono stati arruolati 200 soggetti di anni 61,4± 11,2 (173 maschi -86%- e 27 femmine -13,5%-). I soggetti partecipanti alla ricerca sono stati distinti per livello di istruzione, per tipologia di attività lavorativa, tipologia di ipercolesterolemia (familiare e non). La stratificazione per livello di rischio è ottenuto secondo criteri esposti nella tabella I. Sono stati registrati i parametri clinici, antropometrici, emodinamici, di laboratorio nonché la terapia al momento dell’arruolamento. La aderenza alla terapia è stata valutata utilizzando lo score di Moriski (Tabella II) e il tasso di  interruzione della terapia.

 

 

 

 

 

 

 

Tabella I

Stratificazione e valutazione del rischio

 

VALUTAZIONE DEL RISCHIO

 

O 1 alto rischio (presenza di cardiopatia ischemica (CAD) o equivalenti di rischio, cioè forme di malattia aterosclerotica clinica non coronarica, diabete, oppure presenza di 2 o più fattori di rischio maggiori (FR) * con rischio stimato di cardiopatia ischemica > 20% a 10 anni).

 

Inizio della terapia farmacologia  per livelli di LDL > 130mg/dl (opzionale per valori tra 100 e 130mg/dl),

 

O A target dell’LDL  <100mg/dl

O B  target di C-LDL <70mg/dl ( desiderabile nei pazienti a rischio molto alto)

 

O  rischio moderato ( presenza di 2 o più FR con rischio stimato di CAD fra 10 e 20% a 10 anni).

Inizio della terapia farmacologica  per valori di C-LDL > 130mg/dl dopo trattamento dietetico.

 

O A target  C- LDL 130 mg/dl e valori desiderabili di  C-LDL <100 mg/dl

 

O rischio basso presenza di 0-1 FR che nella maggioranza dei casi si accompagna ad una incidenza di CAD a 10 anni < 10%) Inizio della terapia farmacologica  per valori C-LDL > 160mg/dl dopo trattamento dietetico.

O  target LDL  <160mg/dl

 

*I  FR da valutare ai fini della stratificazione sono: fumo di sigaretta, pressione arteriosa >140/90 o trattamento antipertensivo in atto, basso colesterolo HDL(<40mg/dl), storia familiare di eventi coronarici prematuri (<55aa per parenti di I grado maschi e <65aa per femmine), età (>45aa per gli uomini e > 55aa per le donne); il colesterolo HDL >60mg/dl vale come fattore “negativo”, rimuovendo cosi’ un fattore di rischio dal conteggio totale.

 

Tabella II

Morisky Medication Adherence Scale

 

 

La scala di Morisky

•          Si è mai dimenticato di assumere i farmaci?

•          È occasionalmente poco attento nell’assunzione dei farmaci?

•          Quando si sente meglio, a volte interrompe la terapia?

•          Quando si sente peggio, a volte interrompe la terapia?

 

Ogni risposta positiva ha un punteggio di 0 ed ogni risposta negativa
di 1.

I pazienti con punteggio di 0-2 sono considerati non-aderenti; quelli con punteggio di 3-4 sono considerati aderenti.

 

 

 

 

 

Tabella III

 Livello di istruzione  ed attività lavorativa (Valori percentuali) 

 

 

Istruzione

%

Attività Lavorativa

%

Analfabeta

1,5

Pensionato

33

S.Elementare

26,5

Dipendendente

34

S. Media Inferiore

17

L.Autonomo

28,5

S. Media Superiore

31,5

Casalinga

3

Laurea

23,5

Disoccupato

1,5

 

 

RISULTATI

La distribuzione per livello di istruzione e per tipologia di attività lavorativa è mostrata nella tabella III. Nella Tabella IV sono riportate le condizioni clinico anamnestiche  dei pazienti partecipanti alla ricerca..

159 soggetti (79,5%) erano affetti da ipercolesterolemia non familiare e 41 (20,5%) da ipercolesterolemia familiare, dei quali 23 (56%) non avevano avuto manifestazioni cliniche di eventi cardiovascolari maggiori (IMA, aterosclerosi coronarica, BAC, PTCA, angina) e 18 (44%) avevano già avuto un evento cardiovascolare maggiore.

I parametri antropometrici, emodinamici, clinico-anamnestici e di laboratorio e la terapia presente al momento dell’arruolamento sono riportati nella tabella V, VI e VII.

 Sulla base dei criteri indicati nella tabella I:

-                     175 soggetti  risultavano a rischio alto con target di colesterolo a ≤ 100 mg/dl. Di questi 82 (42%) non risultavano a target. Di questi soggetti, per le caratteristiche cliniche, era consigliato un target di colesterolo LDL ≤ 70 mg/dl in 159 soggetti (89,8%), 88 (55,3%) dei quali non erano a target.

-                     25 soggetti risultano a rischio moderato con target di colesterolo LDL di ≤ 130 mg/dl. Di questi 10 soggetti pari al 40% non avevano livelli di colesterolo LDL a target.

Complessivamente, considerando livelli target di colesterolo LDL di ≥ 100 mg/dl per l’alto rischio e di ≥ 130 mg/dl per il rischio moderato, 92 soggetti pari al 46% dei soggetti arruolati non aveva livelli di colesterolo LDL a target, tale scenario

sale a 105 (52,5%) se consideriamo livelli target di ≤ 70 mg/dl per i soggetti a rischio molto elevato.

 

 

Tabella  IV

Condizioni Clinico-Anamnestiche  ok

 

 

 

FAMILIARITA' CAD

71,5

CAD

12,5

FAMILIARITA' DIABETE

15

Infarto Miocardico

72,5

FAMILIARITA'  DISLIPIDEMIA

20,5

ANGINA PECTORIS

11,4

SEDENTARIETA'

45,5

BAC

11,5

FUMO

19

PTCA

54

SOVRAPPESO/OBESITA’

82,15

M.V. PERIFERICA

20

OBESITA’VISCERALE

51,8

VALVULOPATIA

13

DIABETE

12

FIBRILLAZIONE A.

5,5

IPERCOLESTEROLEMIA

100

SCOMPENSO C.

11,5

IPERTRIGLICERIDEMIA

22

ICTUS-TIA

4,5

IPERURUCEMIA

16,5

INS. RENALE

1

IPEROMOCISTEINEMIA

5,5

BPCO

3

IPERFIBRINOGENEMIA

5

GASTOPATIA

12

IPERTENSIONE ARTERIOSA

69

DISTIROIDISMO

2

SINDROME METABOLICA

54

ALLERGIA

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabella  V

 Parametri antropometrici ed emodinamici

 

 

PESO

81,4

+

15,1

ALTEZZA

168,7

+

7,9

B.M.I.

28,5

+

4,0

Circonferenza Addominale

102,6

+

11,3

PAS

132,8

+

17,9

PAD

81,7

+

9,7

F.C.

63,1

+

8,9

F.E.

55,6

+

11,2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabella VI

Parametri di laboratorio

 

 

G ROSSI

4.767,5

+

415,5

AC URICO

6,2

+

1,1

GL BIANCHI

6.720,7

+

2.406,4

PROT C

8,6

 +

20,5

PIASTRINE

211,5

+

57,0

FIBRINOGENO

244,0

+

69,2

CREATININA

0,9

+

0,2

COLESTEROLO TOT-

169,9

 +

38,7

GLICEMIA

111,1

 +

25,6

COLESTEROLO  HDL

41,1

+

14,6

GOT

23,9

+

8,6

COLESTEROLO  LDL

102,8

+

35,0

GPT

26,1

+

11,3

TRIGLICERIDEMIA

160,2

+

116,0

GAMMAGT

28,8

+

16,3

APO A

132,4

+

52,9

AMILASI

31,6

+

16,3

APO B

109,7

+

135,7

CK

112,9

+

83,8

Lp(a)

41,7

+

50,4

 

 

 

TABELLA VII

Terapia in atto al momento dell’arruolamento 

 

STATINA

PUFA

TAO

ANTIAGGREGANTI

BETABLOCCANTI

81

11

3

89

87

ANTIDIABETICI ORALI

INSULINA

ACEI

SARTANICI

CA-ANTAGONISTI

8,9

1,5

43

10

16

DIURETICO

NITRODERIVATI

GASTROPROTETTORI

ANTITIROIDEI

ANTIGOTTOSI

12

19

14

2

1

 

 FOLLOW-UP:

Sono stati eseguiti due follow-up a 262,8 ±122,3 giorni e a 628,9 ± 156,1 giorni dall’arruolamento.

Al primo follow-up sono stati presenti 170 pazienti (85% di pazienti arruolati) l’89,6% dei maschi e il 55,6% delle femmine. Nella tabella VIII è indicata la presenza al I follow-up una rapporto alla scolarità (maggiore nei laureati rispetto agli analfabeti e ai soggetti con minore scolarità) ed un rapporto alla attività lavorativa (maggiore nei disoccupati e nelle casalinghe rispetto alle altre categorie.

Come indicato nella tabella IX i soggetti presenti al I follow-up hanno un punteggio al moriski score maggiore (p=0.09) rispetto all’arruolamento ed un tasso di  interruzione minore rispetto all’arruolamento (p=0,02).

Rispetto ai valori registrati all’arruolamento i soggetti presenti al I follow-up (Tab. 2) hanno maggiori livelli di colesterolo HDL  (p=0,01), APO A1 (p= 0,02), omocisteina (p≤0,001) e fibrinogeno (p≤0,08) e minori livelli di colesterolo totale (p=n.s.), colesterolo LDL (p=0,009), trigliceridi (p=0,03), Lp (a) (p=n.s.), acido urico (p=0,08), PCR (p=n.s).

Dei 170 pazienti presenti al primo follow-up:

-                     145 (85,3%) hanno un rischio alto con target di colesterolo LDL di ≤ 100 mg/dl. Di questi, 52 (35,9%) presenta valori di colesterolo LDL non a target.

-                     139 (81,8%)dei 170 pazienti hanno caratteristiche cliniche per le quali è desiderabile un livello di colesterolo LDL ≤ 70 mg/dl, di questi 139, 91 (65,5%) non ha livelli di colesterolo LDL a target.

-                     19 (11,2%) hanno un rischio moderato con target di colesterolo ≤130 mg/dl, 3 di tali pazienti (15,8%) con livelli di colesterolo LDL a target.

In sintesi 55 (32,4%) soggetti non presentano livelli di colesterolo LDL a target. Tale numero salgono a 97 (57,1%) se si considerano i soggetti con livelli di colesterolo LDL desiderabile minore di 70 mg/dl.

Al 2° follow-up  sono stati presenti 80 soggetti (40% rispetto ai pazienti arruolati), il 46,2% dei maschi, e nessuna delle femmine arruolate. Come indicato nella tabella VIII il tasso di presenza è maggiore nei soggetti con maggiore scolarità, nei

 

 

 

 

 

TABELLA  VIII Tassi di Presenza e all’arruolamento  e al Follow-up

 

 

 

Arruolamento

 

1° Follow-up

 

2°Follow-up

 

P

 

Tutti

200

170

80

 

Tasso di Presenza

100 %

85 %

40 %

0,000

Età

61,4 + 11,2

62,0 + 10,7

61,5 + 9,8

n.s.

Maschi

86,5  %

91,2 %

100 %

0,002

Femmine

13,5 %

8,8 %

0 %

0,002

Analfabeta

1,5 %

0 %

0 %

n.s.

S. Elementare

26,5 %

25,9 %

10 %

0,008

S. Media Inferiore

17 %

16,5 %

20 %

n.s.

S. Media Superiore

31,5 %

31,8 %

30 %

n.s.

Laurea

23,5 %

25,9 %

40 %

0,01

Pensionato

33 %

33,5 %

30 %

n.s.

Dipendente

34 %

34,7 %

40 %

n.s.

L. Autonomo

28,5 %

30 %

30 %

n.s.

Casalinga

3 %

1,8 %

0 %

n.s.

Disoccupato

1,5 %

0 %

0 %

n.s.

 

soggetti in attività lavorativa e nei pensionati mentre è zero nei disoccupati e nelle casalinghe.

Come indicato nella tabella X i soggetti presenti al II follow-up hanno, rispetto all’arruolamento, un punteggio allo score di moriski maggiore (p=n.s.) ed un tasso di interruzione, uguale a allo 0 %.

 

 

TABELLA  IX

Variazioni dello Score di Moriski  e del Tasso di Interruzione  tra arruolamento e primo  Follow-up nei 170 pazienti presenti al 1° Follow-up

 

Parametro

Arruolamento

1° Follow-up

P

Score di Moriski

2,9 + 1,2

3,2 + 0,9

0,09

Tasso di Interruzione

17,3 %

8,3 %

0,02

 

Tabella X

Variazioni di alcuni parametri ematochimici  tra arruolamento, e primo    Follow-up nei 170 pazienti presenti al 1° Follow-up

 

 

Parametro

 

 

Arruolamento

 

Follow-up 1

 

P

Glicemia

112,3 + 26,2

107,5 + 18,1

n.s.

Colesterolo totale

165,4 + 35,4

159,6 + 34,2

n.s.

Colesterolo HDL

41,3 +14,5

45,3 + 15,1

0,01

Colesterolo LDL

101,2 + 34,2

92,0 + 31,3

0,009

Trigliceridi

146,8 +76,4

131,9 + 54,5

0,03

APO A 1

139,7 + 41,4

150,0 + 21,5

0,02

APO B 100

80,2 + 41,4

87,3 + 59,4

n.s.

APO B 100/APO A1

0,7 + 0,9

0,6 + 0,4

n.s.

Lp(a)

40,4 + 49

36,3 + 40,7

n.s.

Omocisteina

12,8 + 2,7

16,6 + 7,6

0,000

Ac. Urico

6,1 + 1

5,9 + 1,2

0,08

Fibrinogeno

244,2 + 73,2

268,4 + 70,5

0,002

PCR

6,6 + 12,8

5,3 + 7

n.s.

 

 

 

 

 

 

Tabella  XI

Variazioni dello Score di Moriski  e del Tasso di Interruzione  tra arruolamento e secondo    Follow-up negli 80 soggetti presenti al 2° Follow-up

Parametro

Arruolamento

2° Follow-up

P

Score di Moriski

3,2 + 0,8

3,4 + 0,5

n.s.

Tasso di Interruzione

3,1 %

0 %

0,06

 

 

 

 

 

Tabella  XII

Variazioni di alcuni parametri ematochimici  tra arruolamento secondo Follow-up negli 80 soggetti presenti al 2° Follow-up

 

 

 

Parametro

 

 

Arruolamento

 

Follow-up 2

 

P

Glicemia

106,3 + 10,8

109,8 + 23,7

0,000

Colesterolo totale

164,9 + 25,1

143,3 + 27,6

0,000

Colesterolo HDL

41,0 +14,9

44,4 +  13,8

n.s.

Colesterolo LDL

107,9 + 22,3

77,1 +  23,1

0,000

Trigliceridi

136,8 +39,0

160,1 + 120,2

n.s.

APO A 1

138,0 + 34,8

158,7 + 17,5

0,000

APO B 100

75,7 + 8,7

77,7 + 51,7

n.s.

APO B 100/APO A1

0,6 + 0,2

0,5 + 0,3

0,01

Lp(a)

35,8 + 57,9

33,1 + 40,8

n.s.

Omocisteina

13,3 + 3,5

14,2 + 10,0

n.s.

Ac. Urico

6,1 + 0,6

5,8 + 1,0

n.s.

Fibrinogeno

231,1 + 41,5

252,7 + 21,9

0,000

P.C.R.

3,7 + 3,4

2,1 + 1,7

0,000

     

 

Rispetto ai valori registrati all’arruolamento i pazienti presenti al 2° follow-up presentano minori livelli di colesterolo totale (p≤0,001), colesterolo LDL (p≤0,001), PCR (p≤0,001) e maggiori livelli di colesterolo HDL (p=n.s.), APO A1 (p≤0,001), fibrinogeno (p≤0,001).

Degli 80 pazienti presenti al secondo follow-up:

-                     72 (90%) hanno un rischio alto (liveli target di colesterolo LDL≤100 mg/dl) 7 (9,7%) di questi non hanno livelli di colesterolo LDL a target. 63 (78,7%) di 72 pazienti al secondo follow-up hanno condizioni cliniche per le quali è desiderabile  un livello di colesterolo LDL ≤ 70 mg/dl. 31 (49,2%) di questi pazienti non sono a target.

-                     8 pazienti (10%) hanno un rischio moderato (livelli target di colesterolo LDL ≤130 mg/dl) e tutti sono a target.

Complessivamente 8 pazienti (10%) non sono a target, il numero sale a 31 (38,7%) se si considerano i soggetti con livelli di colesterolo LDL desiderabile a ≤ 70 mg/dl.

 

Conclusioni

Dai dati esposti si evince che esiste un mancato raggiungimento del target terapeutico in un’elevata quota di pazienti, in particolar modo tra quelli a rischio elevato e che non vi è un  monitoraggio valido  dell’efficacia del trattamento ipocolesterolemizzante. Inoltre una quota importante di pazienti si sottrae al Follow-up e che  coloro che  sono più assidui ai controlli di follow-up sono anche quelli che hanno una migliore aderenza alla terapia.

 

BIBLIOGRAFIA

 

Giovanni Gregorio Filippo Gatto Francesco Giancotti Maria Serafino Giuseppe Di Fluri: Il progetto A.P.E. Appropriatezza Prescrittiva nella Terapia Con Statine .Il Cuore Oggi e Domani 2007 Paestum 4-5 Ottobre Atti: 42-46

 

Giuseppe Bottiglieri, Filippo Gatto, Francesca Innelli, Anna Cuda, Giovanni Gregorio Appropriatezza Prescrittiva nella Terapia Con Statine: dati preliminari  dal  progetto A.P.E. Il Cuore Oggi e Domani 2008 Paestum 9-10 Ottobre Atti: 303-305

 

Giuseppe Bottiglieri, Maria Rosaria Cillo, Filippo Gatto,  Giovanni Gregorio Progetto A.P.E. Appropriatezza Prescrittiva nella Terapia Con Statine . Il Cuore Oggi e Domani 2008 Paestum 9-10 Ottobre Atti: 303-305 Azienda Sanitaria Locale Salerno 3 2009.