DOCUMENTAZIONE SANITARIA E RISCHIO CLINICO

 

Quinto Tozzi

Roma

 

            In questi ultimi anni si sente sempre più parlare di errori, malasanità, risk management, responsabilità, colpa e tanti altri concetti a questi legati.              La sensazione è che si tratti un po’ di una moda; una moda come lo era stata in  passato la qualità, la valutazione, l’aziendalizzazione, il management ed il governo clinico.         Caratteristica peculiare delle mode è che, nell’informazione trasmessa al grande pubblico di cittadini, pazienti ed operatori sanitari è sono spesso distorti alcuni concetti basilari o, forse peggio ancora, non viene fornito tutto il quadro di insieme.      La moda non è però solo un evento negativo ma ha il grande merito di far conoscere al grande pubblico di cittadini, pazienti ed operatori sanitari temi che oggettivamente hanno una rilevante importanza.

Tutto ciò potrebbe facilmente sembrare un dettaglio od una curiosità speculativa ma in realtà è fondamentale per la costruzione delle nostre idee, delle nostre opinioni e, conseguentemente, dei nostri comportamenti (oltre che della nostra libertà di pensiero).       E’ evidente infatti che informazioni distorte ed incomplete sono la causa delle molte idee inconsapevolmente non esatte che non raramente tutti noi in varia misura abbiamo su questi temi, apparentemente marginali, ma che incidono sul nostro lavoro e quindi anche sulla nostra vita molto più di quanto immaginiamo.

            Anche il rischio clinico è affetto da questa patologia informativa.     Moltissime sono infatti le idee ed i comportamenti sbagliati di cittadini e professionisti che aggravano i problemi ad accentuano le distanze; tutto ciò influisce in modo determinante sul clima che si respira negli ospedali e nel vissuto dell’errore da parte di tutti.

            Il modo di fare informazione che a volte hanno alcuni media (strillata, frettolosa, incompleta e soggettiva) è una delle cause profonde di questa situazione; ci si limita sovente a fermarsi sull’ultimo anello della catena dell’errore ignorando le cause profonde che ne sono la causa per poi dimenticare tutto a distanza di pochissimi giorni.                      I media tornano in ballo anche nella formazione di quell’idea inconsciamente diffusa nella gente che la medicina, a seguito delle grandi notizie di scoperte scientifiche che tutti i giorni inondano i media, sia di fatto ormai onnipotente o quasi.     Da qui al pensare, quando si è coinvolti emotivamente, che la morte sia sempre un evento dilazionabile e che se qualche cosa va storto debba essere colpa di qualcuno, il passo è molto breve.  

Cambiare questo stato di cose è molto difficile ma l’unica possibilità concreta di farlo è in mano agli operatori sanitari perché sono loro che stando a contatto quotidiano con i pazienti ed avendo mediamente un buon rapporto di fiducia possono mettere in atto una sorta di controinformazione e far capire esattamente la realtà delle cose.

            Anche molto medici ed infermieri hanno però delle idee sbagliate sul problema degli errori ed è quindi indispensabile per prima cosa chiarire alcuni concetti.

            Tantissimi credono che l’errore in medicina sia qualche cosa da nascondere ed esorcizzare nella speranza che non ci capiti e, se proprio deve capitare, che tocchi a qualcun altro oppure che la responsabilità sia sempre di qualcun altro.

            L’etiologia lontana e profonda di questo modo di vedere e vivere (male) alcune cose importanti del mondo che ci circonda sono multifattoriali e, in qualche modo ci riguardano tutte:

• La medicina non è una scienza esatta ma probabilistica: di questo doppiamo ricordarci sempre e ricordarlo anche e soprattutto ai nostri pazienti.     La certezza assoluta quindi, per definizione, non esiste e se esistesse non servirebbero più medici ed infermieri ma solo dei “tecnici” che applicano pedissequamente e senza ragionare procedure e protocolli.     Questo concetto deve essere sempre correttamente trasmesso ai pazienti; dovremmo essere noi stessi a correggere quei colleghi che per vari motivi danno certezze che non ci possono essere ed alimentano il mito di una medicina infallibile ed onnipotente causa a volte prima di aspettative non realizzate e conseguenti reazioni negative.         L’errore è una delle  conseguenze dell’incertezza della medicina.             L’errore non si può eliminare perché è insito in tutte le attività umane.     L’errore si può solo ridurre agendo sull’organizzazione e sui singoli operatori sanitari.          Nella gestione degli eventi dopo un errore ha ben altro significato (morale e medico legale) se è accaduto in una struttura che può dimostrare di aver messo in atto delle iniziative concrete per prevenirlo da un’altra struttura che non lo ha fatto affidandosi solo alla buona sorte.      La medicina e le organizzazioni sanitarie sono oggi è talmente complesse che il problema non è “se” l’errore accadrà ma “quando” accadrà.            La documentazione sanitaria è una delle attività che sempre viene chiamata in causa in caso di errore e dovrebbe essere quindi la prima su cui intervenire  (anche perché sono interventi ad elevata fattibilità ed a costi praticamente nulli; bisogna solo volerlo veramente).      Un altro concetto importante, e pericolosamente distorto dalla medicina difensiva che non difende in realtà nessuno, è che la nostra sicurezza di operatori sanitari passa solo ed esclusivamente attraverso e dopo la sicurezza dei nostri pazienti.
• Il mondo intorno a noi cambia inesorabilmente anche se non vorremmo e non ci fa piacere perché abbatte dolorosamente le nostre sicurezze e le nostre certezze.      Non accettare i cambiamenti (in ambito sanitario come nella vita) è forse il più grave, irrazionale ed inutile degli errori perché significa stare fermi quando tutto intorno a noi si muove.           L’unico modo di convivere e sopravvivere decentemente non è rifiutare a priori i cambiamenti perché non ci piacciono o perché non li capiamo (qualità, aziendalizzazione, management, rischio clinico, ecc.) ma conoscerli oggettivamente ed imparare gli strumenti per gestirli e, se serve, contrastarli se male applicati.        Non è più possibile che i sanitari accettino solo i cambiamenti tecnologici della medicina che ci fanno essere più bravi a curare le malattie ma non accettare tutto quello che oggi serve a gestire il sistema complesso che ne è alla base e lo rende possibile.
• Il cambiamento che però ha colto quasi tutti impreparati è stato il cambiamento dei pazienti o meglio del rapporto medico paziente (ma anche infermiere paziente).       La maggior parte di noi è stato formato quando era pienamente in atto il vecchio rapporto di tipo paternalistico in cui il paziente aveva un ruolo assolutamente passivo ed il medico era al centro di ogni decisione.       Il passaggio ad un rapporto di tipo paritario ha rotto un equilibrio millenario e, a volte, messo in crisi molti di noi perché spesso vissuto nel modo sbagliato come una sorta di limitazione alla autonomia e della figura professionale.       Oggi vige il concetto sacrosanto che nessuno, salvo casi eccezionali, può decidere per qualcun altro.      Di questo bisogna prendere atto e comportarsi di conseguenza.      Bisognerebbe ribaltare i termini del ragionamento: in precedenza decideva sempre il medico perché il paziente non era sufficientemente informato e di fatto non aveva diritti legali per cui delegava implicitamente ogni decisione al medico senza però avere un reale diritto di rivalsa se qualche cosa non andava bene.     Oggi il paziente ha diritto all’ultima parola ed il medico lo deve supportare in ogni modo in questa decisione.      Non accettare questo stato di cose non serve a nulla ed è molto pericoloso ed indifendibile dal punto di vista medico legale.         Il concetto nuovo è invece la condivisione delle scelte: il medico informa correttamente e consiglia ma chi decide è il paziente.      Tutto questo processo decisionale deve risultare chiaramente nella documentazione sanitaria altrimenti, in caso di contenzioso, anche se è stato correttamente fatto non esiste ai fini di prova.          Il medico quindi non è più solo di fronte alle scelte ma le condivide con il paziente.      Rifiutare una terapia, una procedura diagnostico terapeutica o il ricovero è un diritto ma deve essere accuratamente documentato in cartella.

            IL rischio clinico è la possibilità che un paziente subisca un danno involontario conseguente alle attività sanitarie e che provochi un peggioramento delle condizioni di salute, la morte o un prolungamento della degenza.

            Per essere in qualche modo controllato questo rischio deve essere gestito; questo è compito del risk management.  

            Circa la metà degli errori commessi in ambito sanitario derivano in modo più o meno diretto, da un problema di comunicazione.    

            La documentazione sanitaria è lo strumento più utilizzato per comunicare in modo ufficiale in ambito sanitario, è l’interfaccia con il mondo esterno ed è l’unico strumento che abbiamo per documentare cosa abbiamo fatto e come lo abbiamo fatto (cioè la qualità delle nostre attività professionali) .     Essa è quindi un frequente mezzo con cui vengono commessi alcuni errori ma è, per questo motivo, anche un efficace strumento per prevenirli.         Una corretta documentazione sanitaria è quindi un validissimo strumento per la gestione del rischio clinico.

Per documentazione sanitaria si intende comunemente la cosiddetta cartella clinica e, anche se ancora in alcuni ambiti non diffusissima, la cartella infermieristica e le schede di varia natura e funzione che sono utilizzate in ambito extra ospedaliero. 

In realtà non ci dovrebbe essere la distinzione tra cartella medica ed infermieristica ma si dovrebbe parlare di “cartella integrata” cioè un contenitore dove ogni professionista (anche fisioterapisti, biologi, farmacisti, tecnici di varie branche, ecc.) documenta ciò che è di sua competenza; la cartella infatti non è ne del medico ne dell’infermiere ma del paziente che delega implicitamente il personale sanitario a compilarla per suo conto.      Da ciò consegue che se un paziente durante il ricovero chiede di vedere tutta o parte della sua cartella, o un referto che lo riguarda e che andrà in cartella, è un suo pieno diritto che non può essere assolutamente negato.      Ovviamente è buona norma che in questi casi assista anche un sanitario onde poter spiegare gli aspetti che non comprende.

            Caratteristica mediamente comune della documentazione sanitaria è la sua frequente cattiva compilazione sia come completezza dei dati sia come possibilità di corretta interpretazione.        La causa principale è che i medici, mediamente, ritengono o pongono poca attenzione alla sua corretta compilazione; sempre mediamente gli infermieri sono molto più scrupolosi nel descrivere le loro attività e ciò che accade al paziente; questa discrepanza può creare, in alcune condizioni, anche dei seri problemi; già questa cosa dovrebbe essere un forte incentivo per i medici a scrivere sempre cosa si fa e perché si fa.

            Un aspetto quasi mai preso in considerazione in questi casi è che la documentazione sanitaria è l’unico elemento che ha valore legale per dimostrare che qualche atto clinico assistenziale è stato fatto o non è stato fatto.       Ai fini legali conta solo ed esclusivamente ciò che è stato scritto e null’altro; cioè ciò che è stato fatto ma non è scritto semplicemente non esiste.      Andrebbero quindi riportate tutte le attività svolte e quello programmate, le informazioni raccolte, le ipotesi diagnostico terapeutiche se particolarmente dubbie e la valutazione delle attività che sono state svolte (se cioè sono state efficaci oppure no).       Un elemento particolarmente importante ai fini del corretto passaggio delle informazioni e medico legale è far capire chiaramente a chi legge il ragionamento che è stato fatto per giungere alle decisioni ed alle azioni che sono state messe in atto ed eventualmente, in alcuni casi, anche i dubbi e le ipotesi alternative prese in considerazione (dimostrare cioè che è stato fatto un ragionamento e che in base a delle ipotesi e dei dati oggettivi sono state tratte delle conclusioni spesso in un ambito di probabilità e non di certezza assoluta).

            Essere estremamente “sintetici” ed essenziali da quasi sempre la sensazione di superficialità, frettolosità ed a volte anche incompetenza; non scrivere potrebbe anche essere interpretato come non voler far sapere qualche cosa di negativo.       

            La documentazione sanitaria di un ricovero in ospedale o in strutture sanitarie accreditate ha valore legale ed è un atto pubblico (i reati commessi per una sua non corretta compilazione sono descritti nella Figura N.: 1).          

La responsabilità generale della compilazione è del primario; la responsabilità specifica di chi materialmente la compila.        La responsabilità della conservazione è della capo sala finché è in reparto e della Direzione sanitaria quando è in archivio.       In caso di smarrimento, distruzione o danneggiamento della cartella clinica è responsabile civilmente l’amministrazione sanitaria e penalmente chi è materialmente responsabile del fatto.

 

            Scopi principali della documentazione sanitaria sono:

• identificare il paziente

• facilitare la cura dei pazienti

• documentare le attività cliniche ed assistenziali

• valutazione delle attività sanitarie

• trasmissione di informazioni tra gli operatori sanitari

• attività statistica

• attività amministrativa

• attività scientifica

• formazione

• attività medico legale

• favorire la continuità assistenziale

 

            Una delle funzioni principali della cartella clinica è registrare con precisione e rendere facilmente reperibili ed comprensibili le informazioni.     Particolarmente importanti questi due concetti; la reperibilità delle informazioni cliniche principali è molto importante nel caso delle urgenze / emergenze quando chi non conosce bene il paziente (ad esempio un medico di guardia o di un altro reparto) deva sapersi immediatamente orientare; le informazioni inoltre debbono essere chiare e, possibilmente, non lasciare spazio ad interpretazioni personali.     Le interpretazioni (che possono essere molteplici e diverse) sono infatti un frequente elemento che conduce a considerazioni sbagliate e quindi ad errori perché, soprattutto in ambito sanitario, ognuno interpreta un’informazione in base alla sua conoscenza, competenza, esperienza.                     La rapidità di acceso alle informazioni e la chiarezza sono due rilevanti elementi di sicurezza e di qualòità.

 

 

 

 

Figura 1: tipi di reati che possono essere commessi nella cattiva compilazione della documentazione sanitaria.

 

            Criteri di qualità della documentazione sanitaria:

·         Chiarezza

·         Completezza

·         Tracciabilità

·         Tempestività

·         Accuratezza

·         Permanenza

·         Confidenzialità

·         Concisione

·         Veridicità

·         Ordinamento cronologico

·         Pertinenza

 

Vengono di seguito riportati alcuni tra i molti suggerimenti che potrebbero essere utili nella stesura della documentazione sanitaria.

• Scrivere sempre in ogni pagina della cartella nome e cognome del paziente (lo scambio di fogli è molto più facile e pericoloso di quanto si possa credere)
• Usare inchiostro possibilmente nero e mai la matita o l’evidenziatore (non si vede alle fotocopie)
• Descrivere appena possibile e con precisione il problema che ha portato al ricovero o intercorso nella degenza identificato e le azioni che sono state compiute e, se il caso, anche il ragionamento che le ha supportate.    Evitare di tralasciare informazioni per aggiungerle successivamente (aggiungere informazioni o quant’altro successivamente senza specificare che è postumo è un reato).     La descrizione dei fatti deve essere fatta appena possibile compatibilmente con l’urgenza dell’assistenza.
• Scrivere tutto ciò che viene fatto al paziente e le sue reazioni; ricordare sempre che ciò che non è scritto in cartella ai fini legali non esiste; riportare sempre le reazioni positive o negative ad un trattamento cioè la sua efficacia.    Il concetto è che se non è scritto nulla non è accaduto nulla (una terapia ad esempio non è stata efficace).   
• In caso di errore di scrittura o se si vuole cambiare cosa che è stato già scritto si devono correggere gli errori tracciando una riga sopra l’errore e controfirmare; la cancellazione e la copertura con l’inchiostro o con il “bianchetto” non è accettabile (vale il concetto che si deve poter leggere ciò che si vuole cancellare).     E’ molto meno grave ammettere di aver fatto un errore di scrittura che cercare di nasconderlo.
• Ogni volta che si scrive qualche cosa deve essere sempre riportata data e ora (ciò è particolarmente importante ai fini medico legali ma è spesso ampiamente sottovalutato); ciò vale anche per le consulenze nel nostro reparto od in altri reparti.
• Usare con accortezza abbreviazioni e simboli perché possono essere facile fonte di errate interpretazioni; utilizzare solo simboli ed abbreviazioni  concordate con tutti i membri dell’équipe e conosciuti al’esterno (uno specialista di altra branca potrebbe non conoscere alcune sigle tipiche della cardiologia).
• Scrivere in modo leggibile (chi non riesce a farlo deve almeno scrivere in stampatello o al computer).     La cattiva scrittura è una delle maggiori cause di errori di terapia o di interpretazione di un referto o di una consulenza.
• Scrivere solo quello che è stato fatto ed osservato personalmente e non scrivere mai per un'altra persona (pericolosissimo dal punto di vista medico legale e della responsabilità).     La responsabilità è soggettiva e scrivendo per altri si condivide anche la responsabilità di tutto.
• Non aggiungere informazioni dimenticate utilizzando spazi ristretti (nel caso fosse necessario aggiungere qualche cosa mettere data e ora e scrivere “integrazione successiva” ed eventualmente il motivo del ritardo).
• Il rifiuto da parte del paziente di medicinali o farmaci è legittimo ma va riportato mettendone in evidenza i motivi (se necessario anche virgolettare ciò che riferisce il paziente; in alcuni casi è utile avere anche un testimone).
• Ogni atto è sottoscritto dal medico e dall’infermiere (è un gesto fondamentale di assunzione di responsabilità che altrimenti sarebbe cumulata su tutto il personale presente); può essere sufficiente anche la sigla.     Questo aspetto incontra all’inizio spesso delle resistenze ma il problema cade quando gli operatori sanitari capiscono che la firma non serve a incolpare qualcuno ma a tutelare tutti).
• La documentazione riferisce i fatti e non la loro interpretazione che deve essere chiaramente identificabile come tale; se il paziente riferisce i sintomi e sensazioni, questi vanno riportati fra virgolette per significare che si tratta di parole del paziente.     E’ possibile anche scrivere l’interpretazione ma deve essere distinto e comprensibile.      Interpretare un sintomo significa molto spesso fare diagnosi con tutto ciò che questo comporta.
• Chi legge la documentazione clinica non deve cercare di interpretare il ragionamento degli altri.      Molti errori derivano dalla cattiva interpretazione di informazioni e da informazioni parziali.      Tipico e sbagliato il credere che gli altri facciano il nostro stesso ragionamento.
• Le informazioni vanno sempre aggiornate; (non aggiornare un’informazione significa che le condizioni del paziente non sono cambiate o che non è stato visto).     Si torna sempre al concetto che ai fini della documentazione esiste solo ciò che è scritto.

 

            Un concetto da mettere chiaramente in evidenza e ricordare è che agire sulla documentazione sanitaria è una delle azioni più efficaci di prevenzione degli errori; è anche una delle più facili da attuare perché, dopo una immancabile resistenza iniziale, gli operatori sanitari capiscono che è una iniziativa che porta anche a loro grandi vantaggi.

            Il costo è inoltre praticamente nullo.

In genere è solo una questione di volerlo veramente fare.

Continuare ad utilizzare una documentazione sanitaria di altri tempi è un rischio elevatissimo ed oggi del tutto inutile.

 

            Viene di seguito riportata una “Griglia di valutazione e di autovalutazione della documentazione sanitaria” che può essere applicata ad una qualsiasi cartella clinica od a quella del nostro reparto.

            La griglia è strutturata con requisiti di qualità tratti ed elaborati dalla letteratura e  sostanzialmente descrive come dovrebbe essere una buona documentazione sanitaria (è quindi implicitamente anche una guida alla corretta progettazione di una nuova cartella clinica).

Il concetto è che ognuno è liberissimo di farsi la cartella come meglio crede (anche se ci sono già dei modelli molto chiari e semplici) ma è necessario che contengano alcuni e ben precisi requisiti di qualità e sicurezza.  

La compilazione della griglia consente anche di mettere in evidenza gli aspetti in cui sono necessari degli interventi di miglioramento.      Ripetendo l’autovalutazione nel tempo è inoltre possibile monitorare e quantizzare i propri progressi.

            L’inserimento di uno score numerico del livello di adesione ai singoli requisiti consente di avere una valutazione di tipo semiquantitativo.        Alcuni requisiti sono stati classificati per la loro importanza come indispensabili.

Essendo la rappresentazione grafica del reparto diversa da quella dell’UTIC è opportuno fare due valutazioni distinte.

 

 

 

 

Cartella Clinica   UTIC : 0         CARDIOLOGIA: 0

 

 

 

 

Suggerimenti per la valutazione:

·          La valutazione va effettuata su un campione rappresentativo e casuale di cartelle già chiuse (Es.: tutte le cartelle dei pazienti dimessi della prima e terza settimana dei tre mesi precedenti).

·          Una volta individuati i punti di maggiore criticità questi vanno discussi (in modo costruttivo e non ispettivo / accusatorio per individuarne le cause) con tutto il personale sanitario.    

·          Lo spirito e l’obiettivo non deve essere quello di individuare i “colpevoli” ma individuare i punti critici dove è possibile che avvenga con maggior facilità un errore che potrebbe coinvolgere alcuni componenti della UO.

·          In base ai risultati dell’autovalutazione andrebbero quindi individuati e condivisi i punti più critici (individuando, nella fase iniziale, quelli con la maggiore fattibilità e probabilità di riuscita) su cui mettere in atto delle azioni programmate di miglioramento.

·          E’ necessario scrivere e rendere pubblico il progetto di miglioramento che deve contenere almeno i seguenti punti essenziali: il gruppo di lavoro, il coordinatore, gli obiettivi che ci si propone, le fasi del progetto, i tempi di attuazione delle varie fasi, chi fa cosa, gli indicatori e le modalità di valutazione e verifica di quello che si dovrà fare e dei risultati.

·          Cambiare il modello di documentazione sanitaria è in genere a costo molto basso o quasi nullo (nella fase iniziale sperimentale solo fotocopie).

·          In genere è necessario coinvolgere anche la Direzione Sanitaria.

·          Utile anche il coinvolgimento eventuale della UO Qualità o, se presente, del Risk Manager.       Se il Progetto è ufficialmente aziendale ha maggiori probabilità di riuscita.  

·          La condivisione deve essere la maggiore possibile cercando di coinvolgere anche i più resistenti al cambiamento.

·          Fondamentale la volontà esplicita ed il supporto reale del primario ce dei responsabili delle strutture e dei coordinatori infermieristici che dovranno vigilare sull’attuazione del nuovo modello.

·          Resistenze ed obiezioni sono, come in tutti i cambiamenti, all’inizio fisiologici (in particolare apporre la firma o sigla ad ogni atto riportato in cartella); tali resistenze in genere cadono quando si diffonde la cultura della sicurezza e che il tutto è in funzione di proteggere e non di accusare qualcuno.

·          Per la loro importanza 38 requisiti sono considerati indispensabili per la qualità e la sicurezza e dovrebbero essere quindi i primi che in caso di assenza dovrebbero essere raggiunti.

·          Punteggio / Score: anche se i vari criteri non sono al momento stati pesati è possibile, per avere comunque anche delle indicazioni semiquantitative, attribuendo il punteggio di 1 al SI (requisito raggiunto almeno al 90%), 0,5 al presenza parziale del criterio (requisito raggiunto tra il 90 ed 20%) e 0 al NO (requisito raggiunto meno del 20%).      Ovviamente la presenza completa e parziale dei criteri deve essere oggettivamente documentata. 

·          Si attribuisce un peso pari al punteggio (1 – 0,5 – 0) per i requisiti non obbligatori ed un peso doppio (X 2) ai requisiti obbligatori.         Il peso minimo, sommando tutti i pesi dei requisiti indispensabili è  52 x 2 = 104 .

 

 

 

 

 

 

N°	REQUISITI di qualità e sicurezza	presente				NOTE
		SI    >90%	In parte     89 -19%	NO   <20%	INDISPENSABILI
		1	0,5	0
1	L’ora ed il motivo del ricovero sono  indicati   ? (eventualmente anche come diagnosi provvisoria)
2	E’ presente l’Anamnesi Patologica Remota (APR) ?
3	E’ facilmente leggibile l’APR ?
4	E’ datata e siglata o firmata l’APR ?					La sigla deve poter ricondurre all’operatore sanitario
5	L’APR è compilata al momento del ricovero ?
6	Sono esplicitamente segnalate le eventuali allergie all’ingresso ed in ogni pagina del foglio di terapia ?
7	E’ facilmente leggibile l’AP Prossima (APP) ?
8	E’ datata e siglata o firmata l’APP ?
9	L’APP è compilata al momento del ricovero ?
10	E’ presente l’Esame Obiettivo (EO) ?
11	E’ facilmente leggibile l’EO ?
12	L’EO comprende tutti gli organi con particolare riguardo all’apparato cardiovascolare ?
13	E’ datato e siglato o firmato l’EO ?
14	L’EO è compilato al momento del ricovero ?
15	Il Diario Medico (DM) è presente ?
16	Il DM ha annotazioni tutti i giorni ?
17	Se NO: N° giorni con annotazioni / N° di tutti i giorni di ricovero ?					E’ un indicatore che serve a quantizzare lo scarto dallo standard che dovrebbe essere: 1  cioè tutti i giorni
18	Il DM le annotazioni sono datate e siglate o firmate dal  medico ?
19	Il DM è facilmente leggibile ?
20	Nel DM è riportata la terapia di base ?
21	La Grafica (G) è giornaliera ?					Consigliata per UTIC
22	La G  è bigiornaliera ?
	La G è plurigiornaliera ?
23	La G è solo medica ?
24	La G  è integrata (medica ed infermieristica) ?					Preferibile
25	La G  è facilmente leggibile ?
26	Nella G  sono riportati i parametri vitali almeno tre volte al giorno per l’UTIC ?
27	Nella G  sono riportati i parametri vitali almeno una volte al giorno per il reparto ?
28	Nella G sono riportati le principali alterazioni degli esami di laboratorio ?
29	Nella G sono riportate le velocità di infusione dei farmaci ?
30	E’ presente la Scheda Unica di Terapia (SUT) ?
31	La Terapia (T) di base è scritta solo in Grafica  o solo in DM ?					Equivalente a SUT
32	La T  di base è trascritta anche nella documentazione infermieristica ?					Da evitare e optare per la SUT o meglio ancora deve essere scritta solo in G o in DM
33	La T di base è siglata  o firmata dal medico ?
34	La T estemporanea è riportata in G o DM o SUT con data e ora e motivo della somministrazione e siglata o firmata dal medico ?
35	La T estemporanea è riportata in G o DM e siglata o firmata dal medico ?
36	La T di base ed estemporanea è facilmente leggibile ?
37	L’ora e le variazioni della velocità di infusione dei farmaci sono sempre  riportate in G e/o DM  o nella SUT ?
38	La richiesta di esami diagnostici e consulenze è riportata i G / DM con data e ora con sigla o firma del medico che la richiede ?
39	L’esecuzione degli esami diagnostici e consulenze è riportata in G / DM con data e ora ?
40	La data della disponibilità del referto è riportata in G / DM o in altra documentazione sanitaria ?
41	Vi è documentazione che gli esami di laboratorio e diagnostici sono rapidamente visionati (entro 30 min. In UTIC ed entro due ore in reparto) dal medico ?					Sigla, firma del medico. Copiatura o visto degli esami più rilevanti in G, DM o altra documentazione
42	Il Consenso Informato (CI) è sempre presente in tutti i casi in cui necessità  ?					Anche per le trasfusioni ed esami HIV
43	Il CI è firmato oltre che dal paziente anche dal medico ?
44	Il CI riporta la data e ora di compilazione ?
45	Nel Referto Operatorio (RO) o della procedura è identificabile il primo operatore ?
46	Nel RO o della procedura è identificabile il secondo operatore e l’infermiere che assiste ?
47	Nel Referto Operatorio (RO) o della procedura è presente la data e l’ora di inizio e termine dell’intervento / procedura ?
48	E’ presente la Lettera di Dimissione (LD) ?
49	Nella LD è presente la data di compilazione ?
50	Nella LD è identificabile il nome del medico compilatore ?
51	Nella LD è presente una descrizione sintetica ma esaustiva del decorso clinico, degli esami eseguiti e delle indicazioni comportamentali e terapeutiche ?
52	Nella LD è presente il primo appuntamento per il controllo post dimissione ?
53	E’ presente la LD infermieristica ?
54	Le correzioni eseguite sulla Cartella Clinica (CC)  sono firmate da chi corregge ?
55	Le correzioni della CC  consentono di interpretare ciò che è stato corretto ?
56	E’ presente la Cartella Infermieristica (CInf) ?
57	E’ presente la Scheda Infermieristica (SI) ?					La SI è una parte della CInf
58	Se presente la CInf è ancora in uso il libro / quaderno  della consegna infermieristica ?					Dovrebbe essere eliminato
59	L’infermiere firma o sigla la somministrazione della Terapia (T) nella G o DM o SUT ?
60	L’infermiere firma o sigla la somministrazione della T nella documentazione infermieristica (CI, SI od altro)?					Equivalente al requisito precedente
61	La T in G, DM o SUT è sempre scritta a penna ?
62	La Scheda di T è scritta a matita ?					Da non fare mai
63	E’ possibile risalire sempre alla T somministrata nei giorni precedenti ?
64	E’ possibile risalire sempre a chi ha somministrato la T nei giorni precedenti ?
65	E’ possibile risalire sempre a chi ha prescritto la T nei giorni precedenti ?
66	Nella CInf / SI sono riportate annotazioni in tutte le giornate di degenza ?
67	Nella CInf / SI le annotazioni sono firmate o siglate ?
68	Alcune terapie sono gestite autonomamente dagli infermieri utilizzando specifici protocolli e schemi terapeutici ?
69	La SDO è stata compilata al momento della dimissione ?
70	La SDO è stata compilata entro una settimana dalla dimissione ?
71	La SDO è stata compilata entro un mese dalla dimissione ?