NURSING E SCOMPENSO CARDIACO

LA PERCEZIONE DEL RUOLO INFERMIERISTICO E DELLA QUALITÀ DI VITA NEI

PAZIENTE CON INSUFFICIENZA CARDIACA AVANZATA

 

Elisabetta Simonetti, Lucia Luciani*, Gian Piero Perna **,

Domenico Gabrielli ***

Università Politecnica delle Marche

* I U.O. di Medicina Casa di Cura Privata Villa dei Pini Civitanova Marche (Mc)

**   Direttore Struttura Complessa Cardiologia AOU Ospedali Riuniti Ancona

*** Direttore Struttura Complessa Cardiologia Ospedale Murri ZT11 Fermo

 

 

INTRODUZIONE

L’insufficienza cardiaca (I.C.) è una sindrome che, dal punto di vista epidemiologico, colpisce più frequentemente pazienti ultrasettantenni, con patologie multiple, spesso non autosufficienti.

L’andamento dei ricoveri per I.C. è in continua crescita nei più anziani e, attualmente, l‘I.C. è il motivo più frequente di ricovero nell’anziano e la patologia cardiovascolare più dispendiosa sul piano economico.1

L’insufficienza cardiaca non è solo causa di un’elevata mortalità ma anche di un’importante compromissione della qualità di vita. Rispetto a tutte le più importanti malattie croniche è quella associata alla maggiore compromissione della qualità di vita.

E’ noto infatti, che l’insufficienza cardiaca ha un impatto marcato sulla salute fisica ma anche sull’equilibrio psico-emotivo del paziente; pertanto un trattamento efficace per l’I.C. dovrebbe tendere a migliorare lo stato di salute in generale e di conseguenza la qualità di vita.2

All’interno dell’équipe multidisciplinare l’infermiere, con competenze specifiche per l’I.C., riveste un ruolo di estrema importanza nella cura del paziente, sia a livello ospedaliero che territoriale; l’attività assistenziale si proietta verso ambiti educativi-relazionali e gestionali-organizzativi, che  concorrono al soddisfacimento dei bisogni di questi pazienti con conseguente migliorarnento della qualità della vita.

In questa relazione vengono riportate le risultanzea di una indagine realizzata presso il Presidio Ospedaliero G.M. Lancisi dell’Azienda Ospedali Riuniti di Ancona, finalizzata a testare, in pazienti con insufficienza cardiaca avanzata, la percezione della qualità di vita e il loro gradimento nei confronti della figura infermieristica.

Si è ritenuto, infatti, che l’opinione di questi pazienti avrebbe potuto sicuramente offrire ai professionisti sanitari una opportunità per meglio comprendere le reali esigenze nonchè orientare e/o implementare nuovi programmi gestionali-organizzativi.

 

 

 

INSUFFICIENZA CARDIACA E QUALITA’ DELLA VITA

L’insufficienza cardiaca si presenta con uno spettro particolarmente ampio di gravità, sia per quanto  riguarda la prognosi che per la qualità di vita.

Nei pazienti in classe funzionale NYHA I-II la qualità di vita non è particolarmente compromessa ed è, quindi, soprattutto importante la prognosi. La terapia sarà finalizzata a rallentare o, possibilmente, arrestare la progressione della malattia ed a prevenire la morte improvvisa.

Viceversa, nei pazienti in classe funzionale più avanzata (classe NYHA III e, soprattutto, IV) è presente una grave limitazione funzionale con insorgenza di sintomi a riposo o per minimi sforzi ed impossibilità a svolgere le più comuni attività quotidiane. In questa fase il decorso clinico è, inoltre, gravato da sempre più frequenti ed imprevedibili peggioramenti, tali da causare la frequente

ospedalizzazione del paziente. La qualità di vita diventa, quindi, sempre più importante, fino al punto di doverla privilegiare rispetto alla prognosi nelle fasi avanzate della sindrome La qualità della vita dipende da una complessa interrelazione legata alla risposta cardiovascolare allo sforzo ed alle caratteristiche della muscolatura scheletrica, oltre che a fattori psichici. Questi restano certamente tra i più importanti determinanti della qualità di vita anche nei pazienti con IC.

Un intervento completo, finalizzato a migliorare il benessere del paziente, non dovrebbe, quindi poter prescindere da un miglioramento anche degli aspetti psichici della malattia.4

Si può affermare quindi, che la persona nella fase terminale della malattia ha bisogni sempre meno cardiologici e sempre più assistenziali, sociali, psicologici e spirituali.5

Diviene quindi comprensibile il recente aumento di interesse in questi anni relativo alla rilevazione della qualità di vita. Essa può essere definita come la capacità di sopperire ai propri bisogni in modo autonomo e indipendente. Il bisogno è il desiderio che spinge un uomo a procurarsi quanto ritiene

adatto a eliminare uno stato di insoddisfazione.

E’ pertanto importante avere una visione olistica della persona con insufficienza cardiaca in fase avanzata considerando non solo le problematiche fisiche, ma anche gli aspetti psicologici e socioculturali, quindi la persona nella sua interezza avendo come obiettivo l’equilibrio tra corpo, mente e spirito.6

La qualità di vita risulta composta da più variabili, interdipendenti tra loro, riconducibili a cinque domini:7

_ stato fisico

_ stato emotivo

_ rapporti sociali

_ stato economico

_ percezione dello stato di salute

 

MATERIALI E METODI

 

Scopo dell’indagine

L’indagine si è proposta l’obiettivo di valutare, in pazienti con insufficienza cardiaca avanzata:

- la percezione della qualità di vita,

- il gradimento relativo ad un intervento informativo/educativo da parte dell’infermiere.

 

Metodi

E’ stata condotta una approfondita ricerca della letteratura in merito all’argomento. Sono state consultate riviste nazionali e internazionali e prese in esame le Linee Guida Europee sullo Scompenso cardiaco acuto e cronico del 2008.

L’indagine è stata condotta su un campione complessivo di 40 pazienti con insufficienza cardiaca avanzata scelti all’interno dell’Unità Operativa di Cardiologia Heart Failure Unit (Unità Scompenso) e presso l’Ambulatorio per lo scompenso del Presidio Ospedaliero G.M. Lancisi di Ancona.

Lo studio ha incluso pazienti in Classe Funzionale NYHA III e IV, maschi e femmine e in buono stato cognitivo.

Dei 40 pazienti presi in esame, 22 erano in classe NYHA III (14 maschi e 8 femmine) e 18 in classe NYHA IV (10 maschi e 8 femmine).

Il consenso all’indagine è stato ottenuto mediante specifico modulo di consenso informato.

 

Strumenti per la rilevazione dei dati

Per la realizzazione dell’indagine è stato scelto uno studio di tipo qualitativo, effettuato mediante la somministrazione di due questionari: uno sul gradimento della figura infermieristica e uno sulla qualità di vita.

Il gradimento del ruolo infermieristico è stato valutato con apposito questionario composto da 10 item, che ha misurato l’apprezzamento di interventi informativi/educativi sulle attività assistenziali, sulla gestione della malattia e analizzato il ruolo infermieristico nell’area relazionale, comunicativa e nell’area delle problematiche psicologiche. I pazienti hanno espresso un giudizio per ogni item su 11 punti della scala Likert, da “fortemente in disaccordo” (0) a “fortemente d’accordo” (10).

Il grado di compromissione della qualità di vita dei pazienti è stato valutato utilizzando il questionario Minnesota Living with Heart Failure (MLHF), uno strumento composto da 21 item, volti ad individuare gli effetti dello scompenso cardiaco sulle attività quotidiane del paziente, sia dal punto di vista fisico, sia per quanto concerne l’aspetto socio-emotivo ed economico. Ai pazienti è stato richiesto di indicare, su una scala Likert a 6 livelli (da 0 a 5), l’intensità o la frequenza con la quale hanno sperimentato le sensazioni, le difficoltà o i disturbi descritti dai singoli item.

 

RISULTATI

 

Gradimento della figura infermieristica

Per esaminare l’intero questionario di gradimento della figura infermieristica, ogni item è stato valutato attraverso la media delle risposte formulate dai pazienti.

Inoltre, i vari item sono stati raggruppati nelle seguenti aree:

_ area degli interventi informativi/educativi, che indaga il gradimento di un intervento informativo/educativo da parte dell’infermiere in merito a terapia farmacologica, parametri vitali, autogestione del diuretico e autoanalisi di diuresi e peso corporeo, attività fisica, dieta e segni di aggravamento della malattia.

_ area della relazione, dove vengono considerati gli aspetti relativi all’importanza per il paziente  di essere seguito da un infermiere presso un centro dedicato e del rapporto con un infermiere nella terapia dello scompenso.

_ area della comunicazione, che indaga il ruolo giocato dagli infermieri dal punto di vista comunicativo e l’importanza di avere come interlocutore un solo operatore sanitario piuttosto che una équipe.

_ area delle problematiche psicologiche, dove si cerca di comprendere quale figura sia più gradita al paziente per conoscere le problematiche psicologiche come l’ansia, la depressione e la paura, che spesso accompagnano il paziente con insufficienza cardiaca. Possibili risposte erano, lo psicologo, il cardiologo, l’infermiere, il medico di medicina generale o nessuna delle figure precedenti.

I risultati relativi all’area degli interventi informativi/educativi hanno mostrato che ricevere da un infermiere informazioni e chiarimenti sulla terapia farmacologica, sugli orari di somministrazione e sulle modalità di controllo dei parametri vitali, risulta maggiormente importante per i pazienti in classe NYHA IV, con un livello medio di gradimento pari a 8,1 rispetto alla classe NYHA III  (punteggio di gradimento pari a 7,8). Nelle femmine di ambedue le classi funzionali si è riscontrato un punteggio maggiore rispetto ai maschi.

Ricevere da un infermiere informazioni e chiarimenti sulle modalità di autogestione del diuretico, di autoanalisi di diuresi e peso corporeo, sull’attività fisica, sulla dieta e sul riconoscimento dei segni di aggravamento della malattia, rappresenta attività con indici di gradimento inferiori rispetto agli item descritti al punto precedente. I pazienti in classe NYHA IV hanno ottenuto un livello medio di

gradimento pari a 6,9 (classe NYHA III pari a 6,6). Le femmine in classe NYHA IV hanno dato le risposte più positive, collocandosi ad un livello di punteggio pari a 7,5.

In generale, la media complessiva di gradimento ha mostrato che gli interventi informativi/educativi da parte di un infermiere risultano maggiormente graditi in pazienti in classe NYHA IV, in particolare le femmine.

Il gradimento della figura infermieristica relativo agli aspetti legati all’area della relazione è risultato maggiore nei pazienti in classe NYHA IV rispetto a quelli in classe NYHA III, con punteggi rispettivamente di 8,2 e 7,9. Ancora le femmine in classe NYHA IV hanno espresso un gradimento maggiore rispetto ai maschi, con livelli superiori ad 8.

La comunicazione tra infermiere e paziente è risultata fondamentale per tutti i pazienti, in particolare per quelli in classe NYHA III che hanno ottenuto un punteggio pari a 8,8 rispetto a quelli in classe NYHA IV con un punteggio pari a 8,5. I pazienti in classe NYHA III hanno preferito avere come interlocutore un solo operatore sanitario, mentre quelli in classe NYHA IV, in particolare le femmine, hanno preferito un’équipe dedicata e formata per la continuità assistenziale.

Per le problematiche psicologiche i risultati hanno evidenziato che il 72% dei pazienti in classe NYHA III preferiscono il cardiologo, mentre la percentuale si è ridotta fino al 50% nei pazienti in classe NYHA IV. Il 28% dei pazienti in classe NYHA IV sceglie lo psicologo, il doppio dei pazienti rispetto alla classe NYHA III. Il medico di medicina generale ottiene quasi la stessa percentuale in ambedue le classi NYHA (5,5%). Tuttavia nessuno dei pazienti in classe NYHA III sceglie l’infermiere, mentre nei pazienti in classe NYHA IV l’infermiere raggiunge il 5%, ed in particolare si attesta un 12,5% per le femmine.

 

Percezione della qualità di vita

Per analizzare il questionario sulla qualità di vita è stato preso a riferimento lo Studio SCOOP II. (Studio SCOOP II  - Scompenso nell’Ospedalizzazione Pubblica) Azienda Ospedaliera S.Maria della Misericordia di Udine -)

Il punteggio complessivo relativo alla qualità di vita è stato ottenuto sommando tutte le risposte ed è compreso in un range tra 0 e 105: più elevato è il punteggio, maggiore è la compromissione della qualità di vita.

Lo strumento ha permesso di analizzare, in particolare, due dimensioni della qualità di vita del paziente: la dimensione fisica (composta dagli item 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12 e 13) con un range da 0 a 40 e quella psico-emotiva (composta dagli item 17, 18, 19, 20 e 21) con un range da 0 a 25.

Sia per il punteggio complessivo che per le due dimensioni considerate è stata fatta la media dei punteggi distinguendo per classe NYHA e sesso.

La qualità di vita complessiva è risultata più compromessa nei pazienti in classe NYHA IV rispetto a quelli in classe NYHA III, rispettivamente con una media complessiva dei punteggi di 56,5 e 47,6.

Tuttavia non vi è stata sostanziale differenza tra maschi e femmine.

La dimensione fisica ha indagato l’impatto sui pazienti dei più frequenti sintomi fisici  dell’insufficienza cardiaca, quali: la mancanza di respiro, la stanchezza, la debolezza e l’affaticamento; sono stati inoltre considerati gli aspetti relativi al modo in cui la situazione fisica dei pazienti si riflette sulle attività quotidiane e sui rapporti con gli amici e familiari. I risultati hanno mostrato come la dimensione fisica incida più sulla qualità di vita dei pazienti in classe NYHA IV rispetto alla classe NYHA III, con punteggi rispettivamente di 25,33 e di 18,79. Una lieve differenza si è riscontrata tra maschi e femmine in classe NYHA IV, con risultati pari a 26,3 e 24,37.

Gli aspetti che caratterizzano lo stato psicologico ed emotivo, invece, sono stati la preoccupazione, la difficoltà nel concentrarsi e ricordare le cose, la depressione, la sensazione di essere un peso per i propri familiari o amici e la sensazione di avere perso il controllo della propria vita. Dai risultati è  emerso che la dimensione psico-emotiva influenza più la qualità di vita delle femmine di ambedue le classi NYHA rispetto ai maschi.

 

DISCUSSIONE

Per la valutazione del gradimento della figura infermieristica, l’appartenenza ad una classe funzionale e al genere hanno differenziato le risposte: i pazienti in classe NYHA IV, in particolare le femmine, hanno riferito un maggior gradimento della figura infermieristica, sia dal punto di vista informativo/educativo che relazionale. Dal punto di vista comunicativo, l’infermiere è risultato molto gradito sia ai pazienti in classe NYHA IV che III; in modo particolare, i pazienti in classe NYHA III, hanno preferito avere come interlocutore un solo operatore sanitario, mentre quelli in classe NYHA IV, in particolare le femmine, un’équipe dedicata e formata per la continuità dell’assistenza.

Per le problematiche psicologiche, il cardiologo, rispetto al medico di medicina generale, si è confermato essere la figura di riferimento in ambedue le classi NYHA. Lo psicologo inoltre ha ottenuto più punteggi rispetto al medico di medicina generale, mentre solo le femmine in classe NYHA IV scelgono l’infermiere.

I dati sulla qualità di vita descrivono in generale un quadro di percezione peggiore nella classe NYHA IV. Perciò il grado di severità della patologia ha un impatto sulla qualità di vita dei pazienti.

La differenza tra maschi e femmine la si può apprezzare solo in relazione alle singole dimensioni.

La classe NYHA IV influisce negativamente sulla percezione della dimensione fisica: i maschi in questa classe hanno riferito una maggior modificazione della funzionalità fisica.

La dimensione psico-emotiva ha inciso maggiormente sulla qualità di vita delle femmine di ambedue le classi NYHA.

 

CONCLUSIONI

L’Insufficienza cardiaca avanzata è un problema socio-economico rilevante e gli aspetti legati alla gestione di tale paziente rappresentano un esplodente problema assistenziale.

I risultati emersi dall’indagine effettuata lasciano spazio a diverse considerazioni. Nella classe NYHA IV si riscontra un maggior gradimento della figura infermieristica ed una peggiore

percezione della qualità di vita. Sembra esserci così una correlazione tra qualità di vita e gradimento del ruolo infermieristico; più il paziente sta male e più l’infermiere diventa una figura di riferimento. Le femmine in classe NYHA IV sono maggiormente legate alla figura infermieristica e mostrano anche uno stato psico-emotivo più alterato dalla malattia rispetto ai maschi.

Probabilmente questi due aspetti sono legati; instaurando un rapporto di fiducia con l’infermiere, considerandolo quasi un amico a cui poter confidare preoccupazioni e problemi, le femmine in classe NYHA IV trovano un sostegno emotivo per affrontare la malattia.

I pazienti più compromessi preferiscono essere curati in ospedale piuttosto che a domicilio, si sentono più al sicuro; infatti il medico di medicina generale, contrariamente a quello che dovrebbe essere, non è il “care giver” preferito dai pazienti con scompenso, al contrario del cardiologo; lo  psicologo appare infine essere una figura emergente nell’assistenza del paziente con insufficienza cardiaca.

In conclusione va comunque evidenziato che i limiti dello studio sono dati dal fatto che, stante l’esiguità del campione preso in esame, non si è ritenuto di procedere ad indagine statistica, dando solo una interpretazione di tipo qualitativa che ovviamente presenta evidenti limiti; i dati di questa indagine potranno comunque essere utilizzati per ulteriori approfondimenti successivi, vista l’importanza dell’argomento.

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

1 Pulignano G, Scherillo M, Del Sindaco D, Giulivi A, Giovannini E. Qualità delle cure e modelli di assistenza per i pazienti anziani con scompenso cardiaco. Ital Heart J 2004; 5 (Suppl 10): 75S

 

2 Albanese MC, Bulfoni A, Rossi P, Gregori D, Badano LP, Gremese E, et al. Lo studio SCOOP II (Scompenso nell’Ospedalizzazione Pubblica): proposta di un modello. Ital Heart J 2001; Suppl Vol 2: 390

 

3 Metra M, Nodali S, Dei Cas L. Insufficienza cardiaca: la terapia deve privilegiare la prognosi o la qualità di vita? L’opinione …a favore della prognosi. Ital Heart J 2002; 3 (Suppl 6): 47S

 

4 Metra M, Nodali S, Dei Cas L. Insufficienza cardiaca: la terapia deve privilegiare la prognosi o la qualità di vita? L’opinione …a favore della prognosi. Ital Heart J 2002; 3 (Suppl 6): 49S

 

5 Opasich C, Majani G. L’assistenza al paziente anziano con scompenso cardiaco terminale: quanto c’è di cardiologico? e quanto di psicologico? Ital Heart J 2004; 5 (Suppl 10): 87S-92S

 

6 Del Sindaco D, Zuccalà G, Pulignano G, Cocchi A. La valutazione multidimensionale dell’anziano con scompenso cardiaco. Ital Heart J 2004; 5 (suppl 10): 26S-36S

 

7 Francesconi A. La presa in carico dei problemi psicologici del paziente con scompenso cardiaco cronico avanzato. A.I.O.L. 2008