Un Holter di troppo….

 

Michele Santoro, Valentino Ducceschi, Giovanni Gregorio

U.O. Utic-Cardiologia Ospedale San Luca Vallo della Lucania ASL Salerno

 

 

 La signora M. R., di anni 82,  viene ricoverata nella nostra UTIC per blocco atrioventricolare completo. Asintomatica per stenocardia e dispnea a riposo. Pressione arteriosa 130/85. Sensorio integro. La figlia riferisce che, qualche giorno prima del ricovero, ha manifestato febbre senza mai superare 38° C. Elettrocardiogramma eseguito in Pronto Soccorso: ritmo sinusale a frequenza di 85/m’, blocco atrioventricolare 3:1, un battito ventricolare prematuro, blocco di branca destra, emiblocco anteriore sinistro, Q-T 0.640 msec, Q-Tc 0.51 sec (Sindrome del QT lungo > 0.44 sec), segni di ipertrofia ventricolare sinistra. ECG in UTIC: ritmo sinusale a frequenza di 80/m’, BAV 2:1, un battito di scappamento giunzionale e uno ventricolare, blocco di branca destra, emiblocco anteriore sinistro, Q-T 0.640 msec, Q-Tc 0.51 sec, segni di ipertrofia ventricolare sinistra.

Si riesce a ricostruire la seguente storia: la paziente si era recata a visita cardiologica (presso struttura ambulatoriale pubblica) 3 giorni prima del ricovero, riferendo che da circa 1 settimana accusando astenia e dispnea per sforzi abituali, negli ultimi 6 mesi 2 sincopi.

Si riporta trascrizione della prestazione specialistica: cardiopatia ischemico-ipertensiva, ipertensione arteriosa in attuale fallimento terapeutico: PA 200/70 mmHg, BAV II° 2:1 sintomatico per lipotimia e faticabilità. Sospetta angina da sforzo. Pz. attualmente asintomatica in buon compenso emodinamico.

ECG: ritmo sinusale bradicardico, Fc 30b/m’, BAV II° 2:1, EAS, BBD incompleto, ischemia cronica inferiore e anteriore, ipertrofia VS.

Aumenti Tiklid a 1 cp x 2/die (colaz-cena).

Sostituisca Pravastatina con Atorvastatina 20 mg 1 cp dopo cena

Torasemide 10mg 1 cp die ore 8, aumenti Norvasc a 10 mg 1 cp die ore 17

Aggiunga : Nitroglicerina T10  1 cerotto ore 8-20. Contestualmente a tale prescrizione ne veniva effettuata un’altra dove si consigliava ricovero urgente per impianto di PM definitivo ed eventuale coronarografia.

Pensandoci bene, perché non consigliare alla paziente di eseguire un ECG dinamico (Holter) “per vedere se si sblocca” (riferito dalla figlia della paziente). Fu così che il giorno successivo è stato applicato il registratore e rimosso dopo 24 ore. Il referto: ritmo sinusale altamente instabile con BAV di grado variabile da II° 2:1, 3:1 fino a BAV completo con ritmo idioventricolare. La frequenza media è stata 35. La frequenza cardiaca minima è stata 24 alle ore 19:08. La frequenza cardiaca massima è stata 79 alle ore 12:11. Le pause superiori a 2.5 secondi sono state 5. Battiti Ventricolari 1007, con 10 run V (probabili episodi di FV) e 23 coppie V. Totale minuti episodi ST 365. The maximum absolute ST change was – 2.1 and alle 15.38. (trascrizione fedele).

La figlia riferiva che, verso le ore 14.50, mentre era in corso la registrazione, la paziente ha avuto una improvvisa perdita di coscienza, con perdita del tono posturale, durata meno di un minuto (sincope). Prendendo visione della registrazione ECGD (H) si rileva alle ore 14.53.01 innesco di torsione di punta interrottasi spontaneamente dopo 30”.

Giunta in UTIC, si procedeva a monitorizzazione ECGrafica dalla quale si rilevava torsione di punta di breve durata iterativa. Pertanto, si procedeva immediatamente ad elettrostimolazione cardiaca temporanea a fr di 110/m’(PMK temporaneo) ed infusione di solfato di magnesio e potassio, ottenendo la soppressione dell’aritmia ventricolare. Ecocardiogramma: nulla di significativo.

Al secondo giorno di degenza ricomparsa della febbre e deterioramento della funzione respiratoria, che rendeva necessaria il trasferimento della paziente in rianimazione per assistenza respiratoria meccanica. Il referto TC torace: non rilevato pnx bilateralmente, sottile imbibizione delle scissure pleuriche, discreta circoscritta area di atelettasia nel territorio dei rami segmentari bronchiali in postero basale del polmone dx e meno evidente anche nel territorio polmonare controlaterale. Dopo circa 36 ore, rientrava in UTIC in respiro spontaneo e costante saturazione di ossigeno > 90% con somministrazione di O2 mediante sondino nasale. Febbrile. A PMK spento BAV totale con ritmo idioventricolare a fr di 16/m’. Continuando antibioticoterapia di associazione specifica per Gram positivi e negativi, al (5° giorno di degenza), si eseguiva impianto di pacemaker definitivo DDDR e rimozione dell’elettrocatetere per stimolazione cardiaca temporanea. La sequenza dei rilievi di potassiemia dal primo al  quinto giorno di degenza è stata la seguente: 4.2 meq/l,  3.8 meq/l, 3.5 meq/l, 3.3 meq/l, 3.1 meq/l (nonostante infusione di potassio e solfato di magnesio). Costantemente normali i valori di sodio, cloro, lieve ipermagnesiemia durante infusione con magnesio. Durante la degenza si rileva graduale anemizzazione, senza evidenza di sanguinamenti manifesti od occulti (all’ingresso GR 3.770.000, Hb 12 g/dl, Hct 36%, calo massimo GR 2.270.000, Hb 6.7 g/dl, Hct 20.5). La paziente rifiutava emotrasfusioni per motivi religiosi. Dopo 30 giorni di degenza la paziente è stata dimessa apiretica, in ottimo equilibrio di circolo, normale l’emocromo e il quadro elettrolitico. ECG: ritmo sinusale a fr di 76/m’ con pacing ventricolare sequenziale. Al primo controllo ambulatoriale del pacemaker: asintomatica per stenocardia, dispnea, palpitazioni, cardiopalmo e sincope, ottimo lo stato generale, costantemente apiretica, ECG sovrapponibile a quello registrato alla dimissione.