Processo all’angioplastica del tronco comune

 La difesa.

 

Carolina D’Anna, Domenico Sirico, Chiara De Biase, Teresa Strisciuglio e Federico Piscione.

Università degli Studi di Napoli “Federico II”.

Dipartimento di Medicina Clinica, Scienze Cardiovascolari ed Immunologiche.

email: piscione@unina.it

 

 

Il trattamento della malattia coronarica può servirsi sia della terapia medica sia della rivascolarizzazione la quale, a sua volta, si distingue in percutanea (PCI, percutaneous coronary intervention) e chirurgica mediante bypass aorto-coronarico (CABG, coronary artery bypass graft). Nel corso del tempo, entrambe le tecniche hanno avuto grande sviluppo al punto tale che è immancabilmente cresciuta la loro contrapposta competitività in campo terapeutico. In particolare, l’evoluzione della tecnica percutanea, con l’introduzione dello stent e successivamente dello stent medicato, che ha ridotto di gran lunga la restenosi, ha permesso di estendere l’impiego terapeutico della PCI a contesti di iniziale ed esclusiva competenza chirurgica, come, ad esempio, la malattia del tronco comune (TC). L’interessamento del TC si registra nel 3-5% dei pazienti che sono sottoposti ad angiografia coronaria e nel 10-30% dei pazienti sottoposti a CABG.

Fin dagli anni ’70-’80, il trattamento chirurgico è stato considerato il “gold standard” nella patologia coronarica multivasale e/o interessante il TC, grazie ai risultati di studi randomizzati che hanno dimostrato un aumento della sopravvivenza con la chirurgia rispetto alla sola terapia medica. L’intera questione su angioplastica e chirurgia del tronco comune, che rimane uno dei temi più controversi e dibattuti degli ultimi anni, si può brevemente compendiare nei seguenti punti:

·                    Eterogeneità della malattia del tronco comune. Sebbene i risultati sul TC vengano spesso presentati come omogenei, in realtà la patologia del TC racchiude un ampio spettro di alterazioni. Innanzitutto, i risultati ottenuti con la PCI dipendono molto dalla localizzazione della lesione. La malattia del TC può essere confinata soltanto all’ostio o al tratto intermedio e queste regioni sono facilmente aggredibili, ottenendo eccellenti risultati, mediante impianto di un unico stent. Un recente registro multicentrico che ha arruolato 147 pazienti, con malattia dell’ostio o del mid-shaft del TC, trattati con stent medicati (sirolimus- e paclitaxel-eluting stent), ha riportato ottimi risultati al follow-up clinico eseguito a più di due anni: 2.7% di mortalità cardiaca e solo il 4.7% di necessità di reintervento.(1) Questi risultati sono certamente comparabili a quelli della chirurgia. Differentemente, i pazienti con interessamento del tratto distale del TC, a livello della biforcazione tra il ramo discendente anteriore e circonflesso, rappresentano certamente la categoria più complessa da trattare. Tali lesioni di biforcazione richiedono spesso l’impianto di due stent, con risultati meno favorevoli nel lungo termine.  L’esperienza iniziale della Scripps Clinic ha incluso 50 pazienti, di cui il 94% con malattia prevalentemente del TC distale.(2) Nell’84% dei pazienti sono stati utilizzati due stent. I risultati a nove mesi di questo registro mostrano una mortalità cardiaca del 2%, ma un’incidenza di nuova rivascolarizzazione del 38%. È importante osservare, tuttavia, che il 98% dei pazienti è stato sottoposto a follow-up angiografico e pertanto non si può non tener conto del ruolo giocato dal “riflesso oculostenotico”, soprattutto in un contesto simile dove vi è un’aumentata compliance del paziente alla successiva rivalutazione angiografica. D’altra parte, l’incidenza di reintervento dovuto solo a segni clinico-strumentali è stata del 14%.  Anche nell'ambito del trattamento percutaneo del TC distale si sono verificati dei rilevanti miglioramenti, primo su tutti è l’utilizzo del “provisional stenting”, cioè l’utilizzo di un unico stent che va dal TC ad uno dei due rami coronarici (generalmente il discendente anteriore) e riservare l’impianto di un secondo stent nei casi di risultato subottimale. In un registro di 773 pazienti con interessamento del TC distale (3) è stato osservato che l’utilizzo del provisional stenting riduce significativamente la necessità di reintervento rispetto all’impianto di due stents. Ecco dunque che i dati di confronto tra PCI e CABG non possono essere analizzati senza tener conto della localizzazione della lesione e della tecnica di impianto utilizzata.

·                    Lo stato dell’arte nel confronto tra PCI e CABG: lo studio SYNTAX. Lo studio SYNTAX (4) è uno studio prospettico, randomizzato, multicentrico, che ha comparato l’utilizzo di uno stent medicato (paclitaxel-eluting stent) con CABG, in pazienti con severa malattia coronarica, rappresentata dalla malattia trivasale e/o del TC.  Lo studio non ha provato la non-inferiorità della PCI sulla chirurgia nell’endpoint combinato a 12 mesi di morte per tutte le cause, stroke, infarto del miocardio e nuova rivascolarizzazione, verificatosi nel 17.8% del gruppo PCI e nel 12.4% del gruppo CABG. Anche qui appaiono necessarie alcune precisazioni. La differenza tra i due gruppi è dovuta solamente alla riduzione della necessita`di nuova rivascolarizzazione (5.9 vs 13.5%), mentre gli “hard” endpoint, cioè morte, infarto miocardico e stroke, non differiscono tra i due gruppi (7.6% nel gruppo PCI e 7.7% nel gruppo CABG). Inoltre, va sottolineata la più alta e significativa incidenza di stroke nel gruppo trattato chirurgicamente (2.2 vs 0.6%). Focalizzando l’attenzione sul sottogruppo del SYNTAX con patologia del TC possiamo sintetizzare come segue: per ogni 1000 pazienti trattati con PCI vi saranno 54 nuove rivascolarizzazioni in più rispetto al gruppo CABG, ma 24 stroke in meno. È anapodittico discutere l’impatto clinico e le ripercussioni sulla qualità della vita del paziente di una nuova angioplastica rispetto a uno stroke, tenendo conto che circa il 70% degli ictus è associato a disabilità permanente.

·                    Le complicanze “accessorie” della chirurgia. Oltre alle variabili osservate dagli studi di confronto, vi sono altre complicanze associate alla chirurgia che vengono sempre più estromesse dal confronto tra le due tecniche. Il declino neurocognitivo è un evento frequente, persistente nel tempo e che si verifica solo nei pazienti rivascolarizzati chirurgicamente. Inoltre, i pazienti sottoposti a bypass chirurgico subiscono più frequentemente aritmie severe e più spesso richiedono l’impianto un pacemaker permanente. Allo stesso modo, l’insufficienza renale, il tamponamento cardiaco, le infezioni, la deiscenza della ferita, i sanguinamenti con la necessità di trasfusione o re-interventi sono certamente più frequenti con la chirurgia. È inutile, infine, sottolineare la maggior durata del ricovero e la necessità di un’adeguata convalescenza con la chirurgia, mentre con l’intervento percutaneo la ripresa è quasi immediata.

 

In sintesi, i risultati finora ottenuti dai grandi trial clinici randomizzati dimostrano che, per quanto concerne il trattamento del TC, non ci sono differenze tra PCI e CABG per quanto riguarda la mortalità, mentre differenze statisticamente significative sono state riportate per gli eventi cerebrovascolari che sono aumentati con la chirurgia. Differentemente, la chirurgia è certamente vincente nei confronti dell’angioplastica per quanto riguarda la necessità di nuove rivascolarizzazioni, nonostante il gap esistente tra le due tecniche si sia fortemente ridotto con l’utilizzo degli stent medicati.

Il ruolo sempre crescente della PCI con stenting nel trattamento delle stenosi del TC è dimostrato nelle modifiche apportate alle linee guida internazionali. Nelle linee guida ACC/AHA/SCAI 2009, il trattamento percutaneo del tronco comune è dato in Classe III con un livello di raccomandazione C se il paziente è eleggibile per CABG, mentre in Classe IIb con livello di evidenza B per i pazienti non eleggibili per CABG o che presentano condizioni anatomiche che sono associate ad un basso rischio di complicanze peri-procedurali e condizioni cliniche che predicono un elevato rischio di complicanze chirurgiche.

Le condizioni angiografiche e cliniche che influenzano la scelta della PCI con stenting sono:

-                                 lesioni ostiali o intermedie;

-                                 lesioni distali anatomicamente sottoponibili a stenting con funzione ventricolare intatta;

-                                 stenosi isolata del TC;

-                                 condizioni di instabilità emodinamica con necessità di una rivascolarizzazione urgente : infarto acuto del miocardio, shock cardiogeno determinato dalla stenosi del TC o procedura di salvataggio;

-                                 serie comorbilità: compromissione dello stato generale di salute, insufficienza renale, età avanzata, ridotta aspettativa di vita, precedente bypass chirurgico, anatomia coronarica inadatta alla rivascolarizzazione chirurgica;

-                                 rifiuto del paziente della chirurgia.

Le condizioni che invece richiedono il trattamento chirurgico sono:

-                                 anatomia coronarica inadatta per lo stenting : calcificazione severa, tortuosità severa, occlusioni totali in altre coronarie maggiori (≥ 2), lesioni coronariche lunghe, multiple e diffuse, restenosi intrastent complessa inadatta per ripetere la procedura percutanea;

-                                 funzione ventricolare seriamente compromessa;

-                                 estesa patologia vascolare periferica inadatta per il posizionamento di un catetere guida o una pompa intra-aortica;

-                                 controindicazioni alla terapia antipiastrinica (aspirina, eparina e tienopiridine)

Va infine ricordato che il miglior approccio al paziente con patologia del TC dovrebbe basarsi su un team esperto costituito da cardiologi interventisti e cardiochirurghi, che dovrebbe concertare insieme il trattamento più corretto, dal momento che, al giorno d’oggi, la rivascolarizzazione chirurgica e percutanea offrono entrambe importanti opportunità. Lo scenario futuro dovrebbe riservare alla PCI un ruolo di primissimo piano, grazie alle prospettive offerte non solo dal miglioramento della farmacologia cardiovascolare (si veda l’utilizzo periprocedurale delle statine ad alto dosaggio, i nuovi e più potenti farmaci antipiastrinici come il prasugrel), ma anche dalle innovazioni tecnologiche, come l’introduzione degli stent medicati di seconda generazione nei confronti dei quali vi sono numerose aspettative in termini di sicurezza ed efficacia.

 

Bibliografia.

 

1.                  Chieffo A, Park SJ, Valgimigli M, Kim YH, Daemen J, Sheiban I, Truffa A, Montorfano M, Airoldi F, Sangiorgi G, Carlino M, Michev I, Lee CW, Hong MK, Park SW, Moretti C, Bonizzoni E, Rogacka R, Serruys PW, Colombo A. Favorable long-term outcome after drug-eluting stent implantation in nonbifurcation lesions that involve unprotected left main coronary artery: a multicenter registry. Circulation. 2007 Jul 10;116(2):158-62.

 

2.                  Price MJ, Cristea E, Sawhney N, Kao JA, Moses JW, Leon MB, Costa RA, Lansky AJ, Teirstein PS. Serial angiographic follow-up of sirolimus-eluting stents for unprotected left main coronary artery revascularization. J Am Coll Cardiol. 2006 Feb 21;47(4):871-7.

 

 

3.                  Palmerini T, Marzocchi A, Tamburino C, Sheiban I, Margheri M, Vecchi G, Sangiorgi G, Santarelli A, Bartorelli A, Briguori C, Vignali L, Di Pede F, Ramondo A, Inglese L, De Carlo M, Falsini G, Benassi A, Palmieri C, Filippone V, Sangiorgi D, Barlocco F, De Servi S. Impact of bifurcation technique on 2-year clinical outcomes in 773 patients with distal unprotected left main coronary artery stenosis treated with drug-eluting stents. Circ Cardiovasc Interv. 2008 Dec;1(3):185-92.

 

4.                  Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, Ståhle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW; SYNTAX Investigators. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009 Mar 5;360(10):961-72.