CUORE E CILENTO RIFLESSIONI SU SOCIETA’, SANITA’ E CARDIOLOGIA NEL SUD DELLA CAMPANIA
Giovanni Gregorio U.O. Utic-Cardiologia Ospedale San Luca Vallo della Lucania Dipartimento Cardiovascolare ex ASL SA 3 ASL Salerno
L’aspetto dei paesi del Cilento è veramente curioso. Di rado si trova la popolazione accentrata in un sol gruppo di case; il più spesso un comune si compone di più villaggi e questi a loro volta di altre borgate più piccole… COSIMO DE GIORGI , 1881
Il Cilento si presenta come una vasta area a sud della provincia di Salerno con assetto territoriale disomogeneo, alla quale si adatta ancora molto bene la descrizione fattane dal medico viaggiatore Cosimo De Giorgi sul finire dell’800. Si tratta di un’area rurale nella quale per la assenza un centro urbano a grande concentrazione di popolazione, il tessuto geodemografico è costituito da una serie di piccoli centri abitati, spesso distanti tra di loro e con un sistema sociale condizionato da tempo da tale situazione. All’alba del XX secolo, questo quadro si inserisce in un paese con un sistema sanitario in via di organizzazione caratterizzato dalla povertà dei presidi e dalla limitata capacità di offerta sanitaria: l’assistenza era di solito affidata al medico generico con scarso ricorso alla medicina specialistica ed ospedaliera. In questa terra, in uno dei luoghi simboli, il santuario del Monte Gelbison, nel 1910 un prete, il canonico Don Luca Petraglia incomincia a pensare per la prima volta di costruire un ospedale per i poveri della area sud della provincia di Salerno. Per diffondere l’idea nel 1911 Don Luca fonda un giornale, Charitas, che reca sulla copertina un disegno di Salvatore De Mattia raffigurante, il samaritano che medica il pellegrino, ferito e lasciato morente dai predoni. Nella testata del giornale è testualmente riportato: ”periodico inteso a promuovere la fondazione di un ospedale. Il giornale viene spedito gratis. Si accetta, però, con viva riconoscenza qualsiasi offerta, sia per le spese di stampa, sia per l’ospedale erigendo”. Nell’editoriale di presentazione don Luca scrive: “Un’ardimentosa idea da anni mi riscalda il cuore e la mente. L’ho sempre vagheggiata come un sogno lontano, non ignaro punto degli ostacoli e delle amare delusioni che incontrerò sul cammino... Quest’idea è la fondazione di un ospedale in queste terre lucane in beneficio degli infermi poveri, per alleviarne in qualche modo le amarezze della vita. L’impresa, lo so, è ardua, ma non del tutto irrealizzabile, poiché per le largizioni di alcune persone generose, fin da ora dispongo di una somma considerevole. E poi fo fidanza anche sul vostro aiuto, lettori carissimi. Da voi spero che non solo vogliate interessarvi di accogliere delle offerte, siano anche minime, per l’erezione dell’ospedale, ma farvene propagatori con gli amici, coi conoscenti e colle persone che in un modo qualunque potessero avvantaggiare l’opera”. Tutto questo avveniva agli inizi di un secolo pronto a cogliere i frutti delle grandi scoperte della scienza e a rappresentare un autentica discontinuità rispetto alle epoche precedenti. Tutto questo avveniva con la spinta delle popolazioni del Cilento che grazie ad una poderosa raccolta di fondi, nonostante la povertà dilagante, consentono di iniziare i lavori per la costruzione dell’Ospedale. Il primo conflitto mondiale condiziona un rallentamento dei lavori. Ma il battagliero Don Luca non demorde e nel 1919 riafferma l’idea della necessità dell’importanza dell’opera: “L’ospedale ci vuole: lo reclama la civiltà, la giustizia, il cuore. Io lo sento e il cuore è profeta.” Gli ostacoli non sono finiti. Come sempre accade nelle cose umane la politica non favorisce l’opera e dopo un aspra battaglia con i responsabili del Fascio di Vallo, contrari all’ iniziativa, forse a tutela di interessi privati, si dà corso ai lavori e sul finire degli anni 30 viene completato il primo edificio che don Luca chiama “Il Samaritano”. Per dare nuovo impulso all’iniziativa, nel 1939 don Luca fonda un nuovo giornale, Il Samaritano, che prende il posto del Charitas. Ma il destino impedisce al suo fondatore di vedere l’opera compiuta. Solo nel 1950, a tre anni dalla morte di Don Luca, l’Ospedale per i poveri San Luca di Vallo della Lucania viene eretto in Ente Morale con Decreto del 13 marzo 1950, n. 707, firmato dal presidente della Repubblica Luigi Einaudi. Il patrimonio viene valutato in venti milioni di lire. Con il medesimo atto viene approvato lo statuto, composto di 25 articoli, dove si legge che ”l’ospedale debba venire in aiuto degli ammalati poveri del Circondario di Vallo della Lucania, ossia dei Comuni appartenenti ai mandamenti di Vallo, Gioi, Laurino, Laurito, Torre Orsaia, Vibonati, Camerota, Pollica, Torchiara e Castellabate”. Con decreto dell’ 1 gennaio del 1957 il prefetto di Salerno, l’Ente Ospedale Civile San Luca di Vallo della Lucania viene classificato infermeria per ammalati acuti con una capacità ricettiva di 50 posti letto. Il 9 giugno del 1962 il medico provinciale di Salerno accoglie la richiesta e, con proprio decreto, classifica il San Luca Ospedale di 3° categoria. Un doppio passo in avanti si registra nel 1968 quando il San Luca viene prima classificato Ospedale Generale di Zona dal Medico Provinciale di Salerno e, successivamente, con decreto del presidente della Repubblica, Giuseppe Saragat, il 15 novembre, in virtù della Legge Mariotti, viene dichiarato Ente Ospedaliero. Con Legge Regionale n. 2 del 1994 l’ospedale San Luca è stato individuato quale Dipartimento di Emergenza e Accettazione di secondo livello e nel Piano di Riordino Ospedaliero della Regione Campania è classificato come Centro di Emergenza di III livello. La crescita e lo sviluppo del S.Luca si sono variamente intrecciati con i grandi mutamenti che trasformeranno radicalmente il mondo e la società italiana a partire dia primi anni del novecento. La industrializzazione, la comparsa dei primi elettrodomestici, il boom edilizio e delle nascite, trasformeranno radicalmente la realtà. Il secondo dopoguerra ha rappresentato, socialmente, culturalmente e scientificamnete una svolta epocale nello sviluppo. La transizione epidemiologica da un panorama dominato dalle malattie infettive ad uno, caratterizzato dalla patologia
Figura 1. Ricoveri (anni 1957 -2010) Ospedale San Luca Vallo della Lucania
degenerativa, cardiovascolare e neoplastica si accompagna alla transizione sociale, da una realtà contadina ad una industriale, e ad una transizione culturale, da una medicina con conoscenze limitate ad una dominata dalla tecnologia e dalla esplosione delle conoscenze. La emigrazione, il contatto con altri paesi, l’alfabetizzazione della popolazione, la industriliazzazione del paese danno il senso di questi mutamenti. La società italiana degli anni ’50 emerge fedelmente dalla ricerca compiuta nel 1954 da un gruppo di ricercatori del Ministero della Sanità a Rofrano, centro rurale della dorsale appenninica del Cilento dove Cresta e coll., sottoposero la popolazione ad una indagine sanitaria ed epidemiologica nell’intento di verificare di come le condizioni di vita, abitative, alimentari e lavorative potessero influenzare lo stato di salute di una popolazione. Il quadro che emerge da questa ricerca è quello di una popolazione caratterizzata per lo più da basso reddito, con grandi strati di essa non coperta da protezione sanitaria, da malati in giovane età con affezioni ad etiologia per lo più infettiva, da una tendenza a risolvere l’episodio di malattia in uno spazio ristretto con raro ricorso al medico in un mondo sanitario fatto da pochi medici, con limitate conoscenze, con scarso spazio per le specializzazioni, con una realtà ospedaliera povera e con un patrimonio culturale dominato dalla concezione deerministica della malattia in base al quale l’evento morboso è sempre riconducibile ad una causa – generalmente infettiva – identificabile e direttamente responsabile del danno per cui la eliminazione dell’agente patogeno determina la vittoria sulla malattia. In tale contesto la malattia era vissuta in termini fatalistici tra povertà della popolazione e lo scarso sviluppo dei servizi sanitari. Cosi M. Cresta riporta il racconto fatto dal padre della morte di un bambino ai principi del 900 a Rofrano “Mio figlio si ammalò e mori a sei anni perché gli uscirono i vermi perfino dal naso; noi non sapevamo cosa fare. Allora non c’erano medici. Lui diceva che gli faceva male la pancia e cosi gli davamo la camomilla”. Tutto ciò accadeva mentre incominciava a delinearsi la grande stagione della epidemiologia e della prevenzionecardiovascolare. E’ questa l’epoca in cui l’Italia povera e contadina guarda all’America come ad un modello da imitare e l’immaginario collettivo si identifica in Nando Mericoni, il mitico personaggio frutto della intuizione cinematografica di Vanzina e magistralmente interpretato da Alberto Sordi: l’americano a Roma sogna l’America, i suoi simboli, le sue abitudini di vita, il suo stile alimentare, i suoi modelli comportamentali. Quasi contemporaneamente un gruppo di americani, medici ed epidemiologi, stava dando vita al Seven Countries Study, la prima grande ricerca di prevenzione cardiovascolare. eseguita appunto in sette paesi (Stati Uniti, Finlandia, Paesi Bassi, Giappone, Serbia e Croazia e Italia). Dal Seven Countries Study, emerge che più fattori di rischio (colesterolo, fumo, alta pressione e alimentazione etc.) concorrono a determinare la malattia cardiovascolare . Per certi versi comportandosi come un Nando Mericoni alla rovescia, questi ricercatori restano affascinati dalle abitudini di vita ed alimentari italiane, a tal punto da trasferirsi in Italia, in un paesino del Cilento, Pioppi, nella pace di Minneelea, in un luogo a mezza strada tra Salerno, dove fiorì la Scuola Medica Salernitana, ed Elea , dove ebbe sede la Scuola Medica Eleatica. Jeremiah Stamler così ricorda il suo incontro con l’Italia e il Cilento : “Venni in Italia per la prima volta nel 1960 per partecipare a Milano ad un Congresso su Droga ed Ipercolesterolemia organizzato da Garattini e Paoletti. Nel Cilento venni qualche anno e fui catturato dalle Sirene di questi posti: mare, natura, amici, serenità. Il 6 giugno del 1966 fui invitato da Ancel Keys nella sua casa di Pioppi per celebrare gli 80 anni di Paul White , un grande della medicina. Mi innamorai di questa terra ….. Ho il ricordo di un paese che uscito dalla II guerra mondiale faceva passi da gigante per entrare a far parte dei grandi paesi del mondo. Quell’Italia era un paese nel quale le abitudini di lavoro, di vita e alimentari incominciavano a cambiare, avvicinandosi a quelle degli altri paesi occidentali. L’Italia degli anni 50 e 60 era un paese di gente che svolgeva lavori con notevole attività fisica, di gente che aveva ancora una dieta mediterranea e che presentava bassi livelli di rischio cardiovascolare.” Per quelle coincidenze che hanno talora segnato la storia degli uomini in quegli anni in un’ area remota d’ Italia, il Cilento, avveniva qualcosa di importante. Dagli anni 50 un’autentica rivoluzione investe, la società, la medicina e la cardiologia. Il grande sviluppo della tecnologia consegna alla fine del secolo una cardiologia nella quale la risposta alla patologia cardiovascolare da pochi e rudimentali strumenti si avvale di mezzi sempre più complessi e sofisticata. L’Unità Coronaria da luogo del monitoraggio elettrocardiografico diventa il pilastro della terapia di riperfusione e della terapia di ricanalizzazione. I traguardi raggiunti dalla cardiochirurgia, dalla cardiologia interventistica e della aritmologia interventistica permettono la diffuisone capillare di trattamenti che consentono a sempre un maggior numero di pazienti di essere trattati e recuperati alla vita attiva. Si fa sempre più starda il concetto della tempestività dell’intervento che va di apri passo con la educazione sanitaria della popolazione. “Il tempo è muscolo” diventa la sintesi della importanza che assume il trattamento precoce del paziente colpito da infarto miocardio acuto. E che tale traguardo non sia facilmente raggiungible è dimostrato dalla quota di pazienti cha alle soglie del terzo millennio continua ad arrivare in ritardo in Unità Cronarica. Si apre così il conflitto tra clinica e tecnologia. Come sottolinea Kary Mulin “E qui c’è dietro una storia importante. La storia di come dopo le guerre mondiali la nostra cultura , in tutto il mondo, abbia cominciato ad accettare il concetto che la realtà non è quella che vediamo con i nostri occhi, ma qualcosa che può essere percepito solo dagli specialisti con macchinari speciali e lenti potenti.” Di pari passo va la presa di coscienza della importanza che la diffusione della patologia cardiovascolare ha nella società modena. Un quadro abbastanza preciso dei mutamenti intervenuti nell’ultimo scorcio di secolo nelle condizioni di salute della popolazione e nella diffusione del rischio e della patologia cardiovascolare emerge dai risultati della prima ricerca compiuta a Rofrano negli anni 50 e delle ricerche Un Cuore, Un Campanile e Loncile , realizzate nel Cilento tra gli anni 90 e 2000. Lo studio Un Cuore, Un Campanile svolto a Stio Cilento, ha definito la prevalenza dei fattori di rischio cardiovascolare in una area rurale del Cilento, mentre il progetto LONCILE, ha definito la prevalenza dei fattori di rischio cardiovascolare in una popolazione di longevi del Cilento. Tali ricerche Cilento hanno consentito una prima parziale e incompleta definizione del quadro epidemiologico cardiovascolare di questa area. R Lo studio LONCILE, in particolare, ha messo in evidenza come una parte importante della popolazione di longevi studiata soffra di malattie cardiovascolari e come rilevante sia il numero di soggetti in trattamento con farmaci attivi sull’ apparato cardiovascolare. Ciò nonostante gran parte della popolazione anziana partecipante alla ricerca ha una buona qualità di vita, continua ad avere un ruolo attivo e vive più a lungo di quanto non accada in altre aree. Il Cilento in effetti è la rappresentazione precisa del nuovo quadro demografico ed epidemiologico delle società occidentali nelle quali il progressivo invecchiamento della popolazione, i progressi della medicina, la transizione epidemiologica verso le patologie degenerative pone in primo piano le esigenze di nuovi soggetti, più anziani e più bisognevoli di attenzione da parte dei sistemi Sanitari, soggetti che sopravvissuti alle malattie rappresentano e rappresenteranno una parte cospicua della società .
Tabella I U.O. Utic-Cardiologia Ospedale San Luca Vallo della Lucania
Figura 2: Ospedale San Luca Vallo della Lucania. Ricoveri totali effettuati dalla U.O. Utic-Cardiologia anni 1998 -2010
Figura 3: Ospedale San Luca Vallo della Lucania. Attività di Cardiologia ed Aritmologia Interventistica 1998 -2010
Figura 4: Ospedale San Luca Vallo della Lucania. Attività di Cardiologia Interventistica 1998 -2010
Figura 5: Ospedale San Luca Vallo della Lucania. Attività di Angiografia ed Interventistica Periferica 1998 -2010
Figura 6: Ospedale San Luca Vallo della Lucania. Attività di Aritmologia Interventistica 1998 -2010
Figura 7: Ospedale San Luca Vallo della Lucania. Attività di Elettrostimolazione 1998 -2010
Il Cilento presenta un quadro epidemiologico tutto sommato sovrapponibile a quello di una moderna società occidentale ma in questa area le malattie degenerative, in modo particolare le malattie cardiovascolari, non influenzano la durata della vita ma sembrano accompagnarla. Certamente le spiegazioni a tale fenomeno sono molteplici e vanno in generale ricercate nelle interazioni con l’ambiente alle quali delle resto la moderna visione evoluzionistica della medicina fa risalire le spiegazioni delle origini e della variabilità delle malattie. L’affermazione di Paul White che “le malattie di cuore prima degli ottanta anni sono la conseguenza di un nostro errore, non il volere di Dio o della natura “ e la precisazione di Burchel secondo cui “ da un punto di vista strettamente biologico il limite di età suddetto (ottantenni) è troppo basso )” andrebbe riscritta nel senso di porsi la risposta all’interrogativo di come , quando e perché le malattie di cuore influiscono sulla durata della vita.Come argutamente ha scritto David T Kelly “Per la maggior parte di questo secolo il primo obiettivo della medicina è stato la riduzione della mortalità. Forse, mano a mano che ci avviamo al prossimo millennio dovremo concentrarci sulla prevenzione della invalidità e sul miglioramento della qualità di vita della nostra popolazione, senpre più anziana.” E ciò assume particolare rilievo se si tiene conto delle condizioni geodemografiche del Cilento. Dalla sua inaugurazione, attraverso un lento, partecipato e faticoso percorso l’Ospedale San Luca si è andato sempre più affermando come il riferimento sanitario del Sud della Provincia di Salerno. Nel 1957 l’Ospedale S. Luca di Vallo della Lucania effettuava 504 ricoveri Iniziava così l’attività di un presidio che avrebbe significato negli anni a venire un sicuro riferimento assistenziale per il Sud della provincia Salerno. Sono questi gli anni che danno inizio ai grandi mutamenti che trasformeranno radicalmente il mondo e la società italiana. All’interno di tale percorso la Cardiolgia ha avuto e continua ad avere un ruolo di primo piano. Quest’anno ricorrono i dieci anni di attività di cardiologia ed aritmologia interventistica della U.O. Utic-Cardiologia dell’Ospedale San Luca diVallo della Lucania, il cui percorso è riassunto nella Tabella I e le cui attività sono riassunte nelle Figure 2, 3, 4, 5, 6, 7. Dal 1998 ad oggi la U.O. di Utic-Cardiologia dell’Ospedale San Luca ha compiuto un percorso in salita ed irto di difficoltà riuscendo in questi anni a sviluppare una offerta completa di prestazioni cardiologiche, nonostante la drastica e colpevole carenza di personale medico registratasi negli ultimi tempi (Figura 8), rispondendo in piendo al criterio della propria mission consistente nella diagnosi e la cura del paziente cardiopatico acuto, privilegiando quale momento fondamentale della sua attività l’appropriatezza clinica nonché la diffusione della educazione alla salute dei cittadini. Parimenti si è andato sviluppando la presa di coscienza di interventi di tipo organizzativo che partendo dalla ottimizzazione degli assetti della U.O., consolidati nel conseguimento della certificazione ISO 9001 e nel coinvolgimentoculturale delle altre U.O. di Utic e Cardiologia presenti nell’ambito della ASL SA 3.
Figura 8: Ospedale San Luca Vallo della Lucania. Dotazione di Personale Medico della U.O. Utic-Cardiologia anni 1998 -2010
Tabella II Principali atività del Dipartimento Cardiovascolare della ASL SA 3
A tale riguardo un passo fondamentale è stato fatto con la istituzione del Dipartimento di Cardiologia dell’Ospedale San Luca prima e dal Dipartimento Cardiovascolare della ASL SA 3 poi (Tabella II). Il Dipartimento Cardiovascolare ha rappresentato un momento di fondamentale importanza nella vita delle cardiologie e delle UTIC della ASL SA 3 consentendo la implementazione di percorsi assistenziali condivisi. Sin dal 2004 il Dipartimento Cardiovascolare proponeva un programma per la implementazione della Rete Integrata di Assistenza Cardiologica, delibera rimasta purtoppo nei cassetti della burocrazia sanitaria. Dal 2007 al 2009 tutte le U.O. di Utic-Cardiologia del Dipartimento Cardiovascolare hanno partecipato al Registro R.O.S.A. , registro osservazionale nel quale sono stati arruolati tutti i pazienti ricoverati per S.C.A. . evidenziando chiaramente quale sia il peso delle carenze organizzative nell’approccio alla patologia cadiovasclare acuta. Il Sistema Sanitario Italiano, in generale, e quello Campano, in particolare, hanno attraversato, nell’ultimo scorcio del secolo scorso, una autentica rivoluzione culturale, dovuta alla transizione da una condizione centrata sui bisogni sanitari ad una situazione dominata dalla esasperata proliferazione legislativa, dalla contestuale e costante non osservanza delle leggi, dalla introduzione di strutture di tipo aziendalistico in sanità governate con una logica di colonizzazione clientelare, dalla comparsa di manager della sanità nella maggior parte dei casi improvvisati, da una strategica marginalizzazzione dei medici e delle altre professionalità sanitarie, dal reclutamento della Dirigenza fondata più sulle tessere di partito che sulle competenze, dalla sistematica e colpevole ignoranza degli obbiettivi di salute della popolazione. La mancanza di una seria programmazione ha di fatto determinato il progressivo invecchiamento della classe medica impedendo di fatto un ricambio generazionale. Come argutamente notava, sin dal 1993 Di Michele, “ La politica ha prestato alla sanità i suoi uomini, il simbolismo della sua parola – nella versione più fatua, quella caratterizzata da logorrea e vacuità – e, purtroppo ,il più importante dei suoi vizi:il clientelismo.” Di fatto si è realizzata, nella stragrande maggioranza dei casi, una situazione nella quale gli aspetti politici ed economici prevalgono nettamente su quelli professionali e sanitari. La stessa malattia, approssimazione e dilettantismo, ha finito per contagiare Sanità e Politica . La cronaca recente e passata ha mostrato come di fronte a fatti di grande gravità a pagare è sempre il terminale più debole, di solito medici ed operatori sanitari, mentre proconsoli (Direttori generali), consoli (Assessori Regionali), governatori (Presidenti di Regione), Vicerè (Ministri) e monarca (Premier) continuano a rimanere al loro posto. Il risultato di tale situazione è sotto gli occhi di tutti: è il costante, cinico e teorizzato saccheggio della cosa pubblica. Come acutamente ha sottolineato Francesco Greco: “Nella prima repubblica c’erano i pirati, nella seconda ci sono i corsari. Qual è la differenza? I Corsari hanno la patente di corsa: se tu fai un servizio per la regina il Bottino te lo puoi tenere. Insomma quello che oggi conta è lo scambio politico…Il Manager fa un favore ai partiti, ma ha la facoltà di tenere il bottino, salvo piccole royalty.” E la Sanità è stato il campo senz’altro, salvo poche eccezioni, più ampiamente solcato. Questo contesto rende conto della progressiva disassuefazione e della pericolosa perdita di entusiasmo e di attaccamento al lavoro da parte di medici e di operatori sanitari sempre più ignorati nelle scelte di governo della sanità. In molti ospedali il clima che si respira è simile a quello tipico dei paesi dell’Est, prima della caduta del muro di Berlino, sintetizzata in questa testimonianza di un operaio di Berlino, riportata da Charles Handy “Per noi il lavoro era un luogo dove andare, non qualcosa da fare. Non sempre eravamo nella condizione di lavorare al meglio, perché capitava che mancassero i pezzi o gli attrezzi necessari. In ogni caso, i clienti erano abituati ad aspettare e noi eravamo pagati comunque, che lavorassimo o no”. In quanti ospedali la carenza di personale, le deficienze strutturali, la obsolescenza delle attrezzature, la incapacità dei manager, la assenza di programmazione e di visione strategica fa si che le risposte ai bisogni del paziente siano approssimate ed inappropriate, affidate come sono alla buona volontà ed alla passione di medici ed infermieri. La presenza di professionisti ed operatori motivati è la chiave di qualsiasi progresso in Sanità perché come è stato giustamente sottolineato “Potete comprare il tempo di un uomo; potete comprare la sua presenza in un determinato luogo; potete persino comperare un certo numero di prestazioni lavorative, da svolgere ad un ritmo prestabilito. Non potete però comperare l’entusiasmo. Non potete comperare l’iniziativa né la fedeltà, e neppure la devozione del cuore, della mente e dell’anima dell’uomo. Perché sono cose che vi dovete guadagnare.” E raramente i responsabili del governo della Sanità si mettono in tale condizione e quando ciò accade acquista il valore di un autentico miracolo. Le vicende della cronaca recente hanno evidenziato che anche in presenza di grandi disastri sanitari la responsabilità non è mai di chi ha guidato il sistema ma di chi in quel sistema è stato costretto ad operare la cui colpa più grande è stata, nella maggioranza dei casi, quella di aver con passione ed entusiasmo cercato di dare una risposta ai problemi del paziente, tenendo presente che – come afferma di J.W.Goethe - nel momento in cui ci si impegna, anche la provvidenza si mette in moto. Del resto la buona sanità nasce dalla formula: S = R x I x G x P x C Dove S sta per Salute o Buona Sanità, R per rappresentanza politica, I per istituzioni, G per governo, P per professionisti, C per cittadini. Trattandosi di un prodotto basta che uno dei fattori abbia segno negativo perché il risultato della formula sia dello stesso segno.
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