PROCESSO ALLA resincronizzazione CARDIaca i fatti.
Pietro Belli U.O. Utic-Cardiologia Ospedale S.Giovanni Bosco Napoli
PREMESSA: Lo scompenso cardiaco (SC) ha un impatto altamente sfavorevole sulla sopravvivenza, sulla gestione clinica dei pazienti e sui costi per i servizi nazionali. Esso resta uno dei problemi di salute pubblica di maggiore rilevanza epidemiologica a causa di 3 fattori: 1°) l’invecchiamento crescente della popolazione; 2°) la riduzione della mortalità per cardiopatia ischemica causa eziologica principale della sindrome; 3°) il miglioramento della terapia della sindrome stessa. Per queste ragioni un numero sempre maggiore di anziani e sempre più compromessi (cardiaci e generali), sviluppa e cronicizza un quadro clinico di scompenso.
EPIDEMIOLOGIA: Lo SC è tra le prime cause di morte nei paesi occidentali e ha un’alta incidenza epidemiologica. La prevalenza è di 3-20 casi per 1000 soggetti, superando i 100 casi per 1000 dopo i 65 anni. L’incidenza annuale è di 1-5 nuovi casi per 1000, approssimativamente raddoppia per ogni decade dopo i 45 anni. Questi dati spiegano come lo SC è responsabile del 5-10% di tutte le ospedalizzazioni ed è la causa più frequente di ricovero oltre i 65 anni. In Italia sono stimati circa 65 000 ricoveri per anno. Il 30% circa dei pazienti scompensati è in classe NYHA III-IV presentando una compromissione funzionale di grado moderato-severo ed ha una prognosi infausta a breve termine: 24.8% mortalità x anno per i soggetti in classe NYHA III e del 36.7% per quelli in classe NYHA IV. In classe NYHA II la morte è prevalentemente (50-80%) di tipo improvviso ed è secondaria ad aritmie fatali. La classe NYHA IV risulterebbe correlata alla progressione della disfunzione ventricolare (70-95%) mentre la classe NYHA III risulta di tipo intermedio. Da ciò risulta che sono proprio i soggetti in classe NYHA III e IV che possono ricavare il massimo giovamento da un intervento terapeutico in grado di contrastare la disfunzione ventricolare sinistra e la sua evoluzione. L’ introduzione progressiva di farmaci con effetti modulatori di tipo neurormonale ( ACE-inibitori, betabloccanti, sartani e spironolattone) non ha annullata e nemmeno rallentata l’evoluzione della malattia e tanto meno ha aumentato la sopravvivenza restando la maggior parte dei pazienti scompensati fortemente sintomatica e con prognosi deludente. A parte la possibilità della perdita di efficacia della terapia dopo alcuni anni, l’effetto farmacologico dipende anche dalla capacità di tollerarne l’assunzione e di restare complianti alle prescrizioni nel lungo periodo. Il continuo interesse scientifico sui fattori clinici e strumentali capaci di influenzare il corso naturale dell’insufficienza cardiaca e lo sforzo nel trovare soluzioni alternative al trapianto d’organo hanno portato, negli ultimi 15 anni, all’individuazione degli effetti negativi della meccanica cardiaca secondaria ai ritardi di conduzione, indirizzando così la ricerca su mezzi e modalità tecniche capaci di intervenire e correggere tali anomalie.
FISIOPATOLOGIA: La terapia di resincronizzazione cardiaca (Cardiac Resynchronization Terapy, CRT) viene proposta negli anni 90 volendo migliorare la meccanica cardiaca e conseguentemente ridurre la sintomatologia nei pazienti affetti da SC avanzato. Nel paziente con scompenso sistolico (bassa FE), la meccanica del ventricolo sinistro è depressa e scoordinata con aree di contrazione ritardate. L’aumento della durata di attivazione (dissincronia elettrica) è documentata dalla maggiore durata del QRS (abitualmente con immagine tipo BBS). Il razionale teorico della CRT sta nella possibilità che l’anticipazione dell’attivazione elettrica e quindi meccanica del ventricolo sinistro possa realizzare una contrazione più coordinata e più fisiologica e pertanto più efficiente. Questi presupposti, nel tempo, non si sono dimostrati sempre veri ma hanno comunque ottenuto risultati favorevoli suscitando grande interesse nella comunità scientifica e hanno spinto le aziende specializzate ad un impegno tecnologico sempre più avanzato tanto nella costruzione dei device e degli elettrocateteri del ventricolo sinistro quanto alla stessa diffusione della metodica. La dissincronia elettrica è la conseguenza di un danno miocardico (globale o distrettuale) che realizzerà una fibrosi interstiziale che gradualmente sostituirà il miocardio sano mentre la propagazione eterogenea dell’impulso elettrico determinerà conseguenze finali disastrose sulla contrattilità e un progressivo deterioramento del substrato. La CRT, più che la stimolazione anticipata della zona ritardata, deve, realizzare un’attivazione ventricolare più omogenea e coordinata tra le camere atriali e ventricolari (ritardo A-V), tra i due ventricoli (ritardo interventricolare) e nello stesso ventricolo sinistro (ritardo intraventricolare) . Tutti i grandi trial hanno dimostrato l’efficace nel ridurre la mortalità, l’ospedalizzazione per scompenso e la mortalità totale della CRT da sola e in associazione all’ICD (CRT-D). La CRT si è dimostrata efficace ed è applicabile nella maggioranza dei pazienti con successo all’impianto maggiore del 90% e con percentuale variabile dei responder tra il 70-80% dei pazienti impiantati e con incidenza di complicanze accettabili.
CANDIDATI a CRT Classe di raccomandazione I Pazienti con Scompenso cardiaco cronico sintomatici (NYH A III o IV), nonostante una terapia medica ottimale LVEF £ 35%, ritmo sinusale, dissincronia ventricolare (definita dalla durata del QRS ?120 ms) Classe di raccomandazione II Pazienti con Fibrillazione atriale, LVEF £ 35%, sintomatici (NYHA III o IV) nonostante una terapia medica ottimale, dissincronia ventricolare (definita dalla durata del QRS >120 ms) Classe di raccomandazione II Pazienti con Durata QRS ? 120 ms, LVEF £ 35%, sintomatici (NYHA III o IV) nonostante una terapia medica ottimale dissincronia ventricolare (accertata con metodica ECO) Classe di raccomandazione II Pazienti con Indicazioni alla stimolazione ventricolare e/o ad ICD profilattico, LVEF £ 35%, ritmo sinusale, sintomatici (NYHA II), dissincronia ventricolare (definita dalla durata del QRS >120 ms) Classe di raccomandazione II Pazienti con Stimolazione ventricolare destra, LVEF £ 35%, sintomatici (NYHA III-IV) nonostante una terapia medica ottimale, importante desincronizzazione ventricolare (upgrade) L’utilizzo dell’ICD, in aggiunta alla CRT (dispositivo CRT/D), deve basarsi sulle raccomandazioni alla terapia con ICD in termini di prevenzione primaria o secondaria della morte improvvisa
PROBLEMATICHE ANCORA NON RISOLTE E DIBATTUTE: 1Adeguamento alle attuali indicazioni alla CRT allo stato dell’arte. Importanza della dissincronia La finalità della CRT è di eliminare la dissincronia elettromeccanica e conseguentemente, come è stato confermato dai numerosi studi clinici, la riduzione della classe NYHA, dello SC e il miglioramento delle capacità funzionali. Nella maggioranza dei casi, si ha un contemporaneo miglioramento dei parametri ecocardiografici (reverse remodeling del ventricolo sinistro). Pertanto, è ovvio dedurre che la CRT sia efficace nei soli pazienti che presentano una significativa dissincronia elettromeccanica. Come identificare la dissincronia? a) la dissincronia meccanica non è strettamente correlata alla durata del QRS (che ha bassa predittività nell’identificazione dei responders); b) è dimostrato che la presenza di dissincronia presente prima dell’intervento e la sua scomparsa dopo l’impianto (CRT) è predittore positivo tanto dell’esito clinico quanto del reverse remodeling. Le linee guida identificano nella durata del QRS >= 120 msec il marcatore di dissincronia elettromeccanica ma diversi studi hanno identificato come migliore predittore il grado di dissincronia intraventricolare con metodo ecocardiografico. Il QRS identifica una prevalente dissincronia interventricolare mentre la intraventricolare non è correlabile alla durata del QRS. Il 30-40% dei pazienti scompensati con QRS > 120 msec non ha dissincronia intraventricolare (dato che coincide con la mancata risposta alla CRT) mentre la dissincronia intraventricolare sinistra (ecografica) è presente nel 27% dei pazienti scompensati ma con QRS stretto (< 120 msec) e quindi candidabili alla CRT. Da tutto questo si potrebbe affermare che è la dissincronia intraventricolare il vero selezionatore (Tissue Doppler imaging e Tissue Synchronization imaging). Ad oggi, non si ha ancora un ampio consenso delle metodiche ecografiche di identificazione della dissincronia e si è alla ricerca di altre determinanti che potrebbero influenzare positivamente la risposta alla CRT: fattori clinici, parametri strumentali e laboratoristici, sito e modalità di pacing. Considerazioni sui determinanti della risposta alla CRT Parametri clinici sono la classe NYHA, la qualità di vita e il test cammino. Il limite (dati Miracle) è dato da un importante effetto placebo che tende a superare l’entità della risposta. Indicatori più utili alla identificazione di una prognosi migliore dal trattamento CRT, è la registrazione di eventi cardiovascolari come la mortalità e la frequenza delle ospedalizzazioni per cause cardiache: SC, necessità di trapianto cuore e assistenza meccanica al ventricolo sinistro. Utile predittore prognostico è la variazione a breve-medio termine del volume telesistolico (VTS): > 10% che identifica un Reverse Remodeling (variazione biologica dovuta alla terapia e surrogato degli end point legati agli eventi cardiovascolari). L’uso combinato degli eventi clinici e del reverse remodeling superano l’effetto placebo degli indicatori basati solo sui sintomi. Durata follow-up: la valutazione postimpianto almeno per 6-12 mesi. La risposta positiva registrata in acuto può essere perduta nel cronico. Età e sesso: il Companion e il Care-HF hanno dimostrato gli stessi benefici tanto nei giovani quanto negli anziani mentre risultati controversi si registrano tra maschi e donne. In definitiva, l’età non pregiudica la risposta alla CRT ma non è chiaro al momento il ruolo del sesso nel condizionare la risposta. Terapia medica e Gravità dello SC:Analizzando i dati della letteratura si registrano differenze sul ruolo della gravità clinica dello SC nel condizionare la risposta alla CRT. Riserva contrattile ventricolare globale. Determinante favorevole è una adeguata riserva contrattile globale del ventricolo sinistro. La CRT non è una terapia inotropa positiva (aumenta la forza di contrazione) ma la sua applicazione presuppone che il ventricolo sinistro possa rispondere positivamente con aumento della forza di contrazione solo se si riattiva il processo di resincronizzazione. Ciò viene ricercato attraverso eco-stress: Eco-dobutamina a basse dosi: Se l’aumento della FE è > 7,5% si ipotizza una risposta positiva alla CRT. Questo è particolarmente utile in un soggetto con FE preimpianto molto bassa. A ciò può essere aggiunta la ricerca della riserva contrattile regionale nella sede di maggior ritardo elettromeccanico. Eziologia dello scompenso I soggetti con SC secondario ad ischemia sono meno responder alla CRT di quelli ad eziologia non ischemica e la perdita del rimodellamento osservato nel lungo periodo sia, almeno in parte, causata da episodi ripetuti di ischemia regionale che comporta una perdita progressiva di miocardio vitale. Così nei CMD postischemici prima dell’impianto dovrebbero essere identificati se possibili responders attraverso la valutazione della presenza di ischemia miocardica residua, delle cicatrici postinfartuali e della vitalità. Tale valutazione dovrebbe utilizzare o l’ecostress e/o le metodiche nucleari mentre il test da sforzo è poco utile poiché non è eseguibile nei soggetti con alterazioni della conduzione (BBS). Se un test è positivo per ischemia residua bisognerebbe valutare la possibilità della rivascolarizzazione (PTCA o Bypass) prima di dell’impianto del pacemaker e nel caso di una rivascolarizzazione impossibile la realizzazione della CRT non è sostenuta da evidenze. Cicatrici infartuali Il risultato finale della lesione ischemica è la formazione del tessuto cicatriziale (subendocardico o transmurale) che condiziona non solo l’evoluzione della cardiopatia ma anche la risposta alla CRT. Il danno miocardico residuo viene valutato da: 1°) ECG pre- impianto, dove la necrosi anteriore comporta un outcome sfavorevole; 2°) Risonanza magnetica (RMN). Un ampia cicatrice che residua da un infarto transmurale predice l’insuccesso della CRT anche in presenza di disincronia ventricolare e ciò indipendentemente dalla sede (settale o postero-laterale). 3°) Miocardioscintigrafia SPECT con Tl E’ utilizzato un punteggio globale di perfusione (SPS) con risultati contrastanti. 4°) Ecocardiografia Non vi sono studi sulla capacità della ecocardiografia di predire il risultato dei pazienti sottoposti a CRT quantificando il tessuto cicatriziale. La valutazione del tessuto cicatriziale andrebbe fatta con l’ecocardiografia ogni qual volta il paziente non può essere studiato con RMN o con metodiche nucleari prima dell’impianto. Le aree cicatriziali transmurali sono riconoscibili per la contemporanea presenza di asinergia (acinesia o discinesia), di assottigliamento diastolico (spessore parietale <= 5mm) e di iperrifrangenza parietale con incapacità di distinguere il miocardio dall’endocardio e dall’epicardio. 5°) Vitalità miocardica Informazioni complementari a quelle morfologiche possono essere ottenuti dagli studi di vitalità con l’ecocontrastografia miocardica: se sono presenti 11/17 segmenti vitali del V.Sx è probabile il successo della CRT a 6 mesi dall’impianto del pacemaker. Considerazioni sulla eziologia ischemica: La CMPD postischemica riconosce, ai fini del trattamento con CRT, una identità particolare e pertanto i pazienti che ne sono affetti devono essere sottoposti ad una valutazione strumentale finalizzata alla identificazione di sottogruppi con maggior probabilità di risposta favorevole. Bisogna, quindi, escludere la presenza di ischemia miocardica residua e nello stesso tempo caratterizzare l’estensione del tessuto cicatriziale transmurale e/o di quello vitale. La persistenza della ischemia residua con ampie cicatrici infartuali e la scarsa vitalità miocardica pregiudicano la risposta alla CRT anche in presenza di dissincronia ventricolare in quanto facilitano l’evoluzione della malattia verso un rimodellamento negativo con peggioramento della disfunzione ventricolare ed il verificarsi di nuovi eventi cardiovascolari. 2) Possibile espansione delle attuali indicazioni alla CRT. a) Paziente in classe NYHA II Vi sono evidenze che suggeriscono come la CRT possa prevenire o rallentare la progressione dello scompenso in pazienti lievemente sintomatici, b) Scompensat i in fibrillazione atriale cronica 1/3 dei pazienti scompensati è in fibrillazione atriale permanente. Problemi specifici sono: 1°) mancata sincronizzazione A-V; 2°) risposta ventricolare media elevata; 3°) uno studio randomizzato ha dimostrato che i pazienti con fibrillazione atriale permanente e in alta classe NYHA sottoposti ad ablazione del nodo A-V la CRT realizzava una migliore risposta emodinamica rispetto alla stimolazione convenzionale. Così nei pazienti con fibrillazione atriale, blocco A-V completo e ridotta EF% la CRT sarebbe preferibile al pacing del ventricolo destro. c) CRT e stimolazione del ventricolo destro iLa stimolazione apicale destra determina, come è stato dimostrato, un effetto negativo sulla meccanica cardiaca con dissincronia (almeno elettrica) ed è ovvio che i pazienti con SC portatori di pacemaker sono potenziali candidati alla CRT. iiLa stimolazione biventricolare è da proporre in alternativa a quella apicale destra in pazienti con indicazione alla stimolazione ventricolare antibradicardica almeno in presenza di compromissione significativa della EF% all’impianto. iiiPazienti in terapia medica non ottimale ivNei pazienti in III-IV classe NYHA che non tollerano gli alti dosaggi della terapia dello scompenso per bradicardia e/o ipotensione 3CRT sempre con ICD? Risultati della CRT con o senza D sulla sopravvivenza. aStudi multicentrici: Il Companion e il Care-Hf hanno dimostrato la riduzione della mortalità totale. bStudi di metanalisi: I°) Rivero-Ayezza: La CRT riduce significativamente la mortalità totale rispetto alla terapia medica e nei pazienti trattati con CRT la MCI rappresenta ancora 1/3 di tutte le morti. II°) McAlister e al: La CRT riduce la M.C. Totale rispetto alla terapia medica a seguito prevalentemente della riduzione della morte per S.C. mentre la CRT-D non determina una significativa maggiore riduzione della mortalità rispetto alla CRT nonostante la frequenza della MCI nei pazienti trattati con CRT-D sia più bassa rispetto a quella nei trattati con sola CRT la sopravvivenza non cambia. a Studi osservazionali: Registro Milos: i sottogruppi sottoposti a CRT e CRT-D sono gravati da un tasso di eventi (morte, trapianto cardiaco, assistenza ventricolare) non differenti significativamente e anche se il sottogruppo CRT-D presenta un incidenza di MCI più basso rispetto a quello con sola CRT la sopravvivenza rimane sostanzialmente sovrapponibile. Considerazioni: I risultati degli studi citati dimostrano che la CRT-D riduce maggiormente la MCI rispetto alla CRT e che i due tipi di terapia (CRT/CRT-D) si equivalgono nella popolazione generale con SC grave e che la CRT-D (potenziale maggiore efficacia) viene annullata nel medio periodo a causa di un aumento della M.C. per scompenso. La CRT-D sembra più favorevole (anche se in misura modesta e non significativa) nei pazienti in classe NYHA III con riduzione della MCI: 2% x anno anche nel periodo medio senza però annullarla completamente (MCI ancora presente nel 2-3% per anno). Effetti della terapia di resincronizzazione cardiaca sui meccanismi eziopatogenetici delle aritmie. Diversi meccanismi tutti collegabili al “rimodellamento inverso” possono essere alla base dell’azione positiva della CRT sull’effetto elettrofisiologico: 1Correzione dei ritardi della conduzione intraventricolare con riduzione dei micro e macrorientri, 2La riduzione dello stretch cellulare con riduzione dell’attività trigger; 3Riduzione dell’attivazione adrenergica. In passato si è ipotizzato che i soggetti con maggior probabilità di trarre vantaggio dalla CRT potessero essere quelli affetti da CMPD non ischemica o quelli in cui si osservava la maggiore riduzione della durata del QRS o quelli con maggior dissincronia ventricolare: tutte queste ipotesi , però, non sono state confermate. Stratificazione prognostica del rischio aritmico. aFrazione di eiezione: E’ un potentissimo predittore di MC e di Morte Totale ma non è un buono predittore di eventi aritmici gravi o di MCI (poco sensibile e poco specifico): la MCI colpisce il 19-30% dei pazienti con FEVS < 30%, il 22-25% dei pazienti con FEVS tra 30 e50% e circa il 50% FEVS > 50%. Il rapporto MCI/M SC è circa 2:3 nei pazienti con FEVS tra 15 e 25% e tra 25 e 35%. aAritmie ventricolari spontanee e inducibili: Una recente metanalisi ha dimostrato che la presenza di TV non sostenuta (>= 3b consecutivi) è correlata significativamente e indipendentemente alla MCI con un valore predittivo negativo variabile tra l’89% e il 97%. Nessun valore prognostico può essere attribuito alla TVS inducibile sia nei pazienti con cardiopatia ischemica e FEVS < 30% che in quelli con CMPD non ischemica: aAnomalie elettrocardiografiche: L’aumento della durata del QRS o del QT con positività dei potenziali tardivi ventricolari non risultano predittori indipendenti di aumentato rischio di MCI mentre la presenza di T-wave alternans e di anomalie della variabilità dell’intervallo R-R sembrano più utili alla stratificazione del rischio. La T-wave alternans “non negativa” identifica un sottogruppo ad alto rischio di MCI per TV/FV (4 volte maggiore) mentre la “negatività” seleziona un sottogruppo a basso rischio con un potere predittivo negativo (95%-98%). La variabilità dell’intervallo R-R con positività del test specie associata a BEV seleziona un sottogruppo a differente rischio di MCI. L’assenza di anomalia dell’intervallo R-R si accompagna ad un rischio variabile tra 1% e il 2,3% per anno mentre una sua presenza lo colloca tra il 5% e 8% aMarcatori bioumorali: Valori elevati del BNP (peptide natriuretico) tipo B, indipendentemente dalla causa eziologica dello scompenso, identifica un sottogruppo a maggiore rischio di MCI o TV/FV. aIschemia: Ha un ruolo di primaria importanza nel determinismo della FV/TV sostenuta indipendentemente dalla presenza o meno di cardiopatia ischemica verosimilmente essa resta il primum movens della MCI in poco meno della metà dei casi. Considerazioni Per quanto appena detto il processo di stratificazione del rischio di MCI non deve essere abbandonato ma deve essere utilizzato in casi selezionati e deve avvenire in tempi sequenziali: 1°) ricerca di ischemia inducibile e spontanea (es: C.I. ; alto rischio, CMPD basso rischio); 2°) test specifici o combinazioni di test che identificano sottogruppi a basso rischio di MCI (< 2,5%-3% per anno, potere predittivo > 95%) o a basso rischio di morte totale (< 3%-4% per anno). Questi pazienti (a basso rischio) potrebbero giovarsi della sola CRT per due ragioni: aNei sottogruppi con rischio di morte totale < 3%-4% anno è obiettivamente difficile dimostrare una riduzione della frequenza della MCI che incide al massimo per una metà delle morti totali; bNei pazienti con rischio di MCI < 2,5%-3% è altrettanto difficile dimostrare una riduzione significativa di tale evento dal momento che la MCI si manifesta ancora in una piccola % dei casi nonostante l’uso della CRT-D. 1Critiche alle linee guida Due osservazioni: 1) la mancata inclusione dei criteri di dissincronia meccanica nella selezione dei candidati alla CRT e 2) la popolazione reale con SC è molto differente da quella arruolata dai grandi Trials. Il successo finale della CRT dipende anche da altri fattori come il sito di stimolazione, la distanza tra i punti di stimolazione ventricolo destro-ventricolo sinistro, dalle comorbilità e altro. Importanza del sito di stimolazione Il sito di stimolazione sinistro deve identificare il segmento ventricolare di maggior ritardo elettromeccanico con massima distanza possibile dal punto di stimolazione destro, documentando la presenza di riserva contrattile all’interno di tale segmento e sempre che sia possibile la stimolazione di questo segmento per via transvenosa. Identificazione del sito più ritardato La sede di maggior ritardo elettromeccanico deve essere ricercata in ogni singolo paziente: nel 55-58% è la parete postero-laterale mentre l’inferiore varia a seconda delle casistiche ecografiche dal 16 al 45%. Essa varia anche in base alla eziologia che ha determinato lo scompenso: nello studio di Sogaard, nonostante tutti i pazienti fossero portatori di blocco di branca sinistra, il maggior ritardo era prevalentemente della regione postero-laterale nelle forme idiopatiche mentre in quelle postischemiche interessavano soprattutto la regione settale e inferiore. Secondo Gasparini gli effetti della CRT sono indipendenti dal sito di stimolazione così anche per Yeime ed altri. Secondo alcuni ricercatori la concordanza fra sito di stimolazione e quello con maggior ritardo elettromeccanico va identificato con tecniche ultrasoniche e ciò comporta la migliore risposta alla CRT: 1) variazione immediata, a medio e lungo termine dei volumi e della FE, 2) inversione del rimodellamento ventricolare dopo 6-10 mesi. Pertanto la realizzazione di tale concordanza deve essere un obiettivo da perseguire per un miglior risultato della CRT.
Riserva contrattile
regionale. Valutazione del sistema venoso E’ noto che la posizione dell’elettrocatetere del ventricolo sinistro è subordinato all’anatomia del sistema venoso cardiaco ed il suo studio viene fatto o mediante venografia durante impianto o con tomografia computerizzata multistrato ad alta risoluzione (tecnica non invasiva). Potrebbe essere utilizzata anche la RMN evitando così l’esposizione a radiazioni ionizzanti. Se il ritardo elettromeccanico è in una regione tributaria di una vena considerata non adatta alla incannulazione bisognerebbe optare per un posizionamento epicardico (chirurgico) dell’elettrocatetere. Comorbilità E’ facile supporre che le gravi comorbilità possono determinare risultati peggiori indipendentemente dal grado di disincronia all’impianto: I.R.: risultato più sfavorevole; già peggiore nello SC con insufficienza renale. Diabete mellito: non sono emerse differenze significative tra diabetici e non sia in termini clinici quanto economici e di risultato. Ipertensione polmonare: una pressione sistolica arteriosa polmonare reimpianto >= 50 mmHg si associa ad un risultato peggiore della CRT. BPCO: non è risultato un fattore prognostico negativo. Sindrome dell’apnea notturna: la presenza di pnea notturna (tipo Cheyne- Stones) associato allo SC non controindica l’impianto ma anzi, è una condizione patologica potenzialmente trattabile con CRT. PROBLEMI ETICI Dai dati della letteratura si può concludere che: il vantaggio di una terapia rispetto ad un'altra deve essere valutato sia in termini di riduzione della mortalità e sia in un prolungamento della vita. Il raffronto CRT-D > CRT ha un vantaggio molto piccolo (allungamento della vita di 33 g nell’arco di 3 anni secondo i dati previsionali e di solo 8 giorni secondo i dati della pratica clinica). Bisogna, comunque, tener presente che a 2 anni la perdita del vantaggio della CRT-D sulla CRT è sostanzialmente dovuto nei pazienti in classe NYHA IV. Se il NTT (numero di pazienti da trattare per salvare una vita) è un punto di riferimento anche questo ha un valore poco soddisfacente (a 2 anni: valore riferito alla popolazione globale 33 nel sottogruppo NYHA III). Così deve far pensare ad una indicazione allargata della CRT-D le problematiche aggiuntive: il numero doppio dei decubiti di tasca, una frequenza alta di malfunzioni dei circuiti e dei cateteri e gli shock inappropriati. PROBLEMI ECONOMICI Le analisi costo efficacia non devono condizionare le decisioni terapeutiche ma è anche vero che possono rappresentare un valido aiuto per definire meglio i modi con cui “preservare il valore delle risorse economiche investite e un mezzo per promuovere una corretta allocazione delle risorse” (Neumann ed al) CONCLUSIONI e PROBLEMI ANCORA IRRISOLTI: I°) La CRT è in grado di allungare la sopravvivenza anche in seguito ad una importante riduzione dell’incidenza di TV/FV II°) Esistono sottogruppi di pazienti che non ricevono un ragionevole vantaggio dell’aggiunta della funzione del CD III°) Esistono indicatori clinici e strumentali utili per selezionare i pazienti a diverso rischio di MCI IV°) La CRT-D con indicazione molto estesa è potenziale causa di un numero rilevanti di problemi etici e sociali. Pertanto, anche alla luce dei dati del REVERSE e MADIT-CRT, si può concludere che l’aggiunta del defibrillatore alla CRT dovrebbe essere generalmente favorita escludendo quei pazienti che, dopo essere stati adeguatamente informati , coscientemente rifiutano la terapia con CRT-D. Infine saranno gli studi futuri che dovranno chiarire: ACome identificare i non responders tra quelli attualmente candidati alla CRT e BChi, tra i pazienti con SC, attualmente senza indicazioni confermate a CRT, potrà giovarsi di tale approccio terapeutico. BIBLIOGRAFIA
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