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L’IMA nella prima ora: trombolisi si, trombolisi no
G. Bellizzi, G. Bianchino, C. Dragonetti, P.Guarino, C. Lo Conte, G. Manganelli, V. Pellecchia, E.Ragno U.O.C. UTIC e Cardiologia - Ospedale Ariano Irpino (Av) ASL Avellino
La Sindrome Coronarica Acuta con elevazione del tratto ST (SCA STEMI), è vissuta negli ultimi anni sulla grande diatriba circa il miglior trattamento possibile, fra trombolisi farmacologica e angioplastica primaria (pPCI). Molti studi hanno chiaramente segnalato la maggiore efficacia in assoluto del trattamento meccanico. Questa superiorità è apparsa soprattutto evidente allorquando si agisca su pazienti oltre i 75 anni e quando il paziente giunga tardivamente in Ospedale, oltre ad esprimersi nella minore incidenza di eventi collaterali gravi (prima fra tutte l’emorragia intracranica) . In realtà, invece, tale differenza appare decisamente meno marcata quando ci si trovi di fronte alla fase iniziale della SCA. Il registro francese delle UTIC del 2000 (pubblicato nel 2004 su Circulation) ha dimostrato che i pazienti trattati molto tempestivamente con trombolisi hanno bassa mortalità sia in Ospedale, che ad un anno di distanza, inferiore a quella di pazienti trattati con pPCI e con la stessa trombo lisi ospedaliera
Lo stesso studio CAPTIM del 2003 offre dati abbastanza simili, considerando però la mortalità a trenta giorni
Molto interessante è anche la metanalisi di Keeley del 2002 che ha valutato equivalenti i dati di mortalità a un anno fra trombolisi e pPCI, quando la differenza fra “door to balloon” e “door to needle”non superi i 62 minuti, mentre, qualora tale differenza fosse superiore, i benefici sono maggiori con la trombolisi. Più recentemente gli stessi francesi hanno nuovamente esaminato lo stato delle proprie UTIC, attraverso lo studio fast-MI del 2008 (dati 2007), e i dati, che questa volta riguardano la mortalità a trenta giorni, non divergono sostanzialmente da quelli pubblicati in precedenza
Anche quando andiamo a valutare i dati relativi alle pPCI, scopriamo dallo studio del 2004 di De Luca che, in ogni caso, per ogni trenta minuti di ritardo nell’esecuzione della procedura di riperfusione meccanica, c’è un incremento del 7,5 % della mortalità a distanza di un anno. In sostanza tutti i dati confermano con chiarezza estrema quanto affermato, con molta enfasi, da Boersma nel 1996 : “Time is muscle”
E’ dunque soprattutto il fatto di intraprendere assolutamente una procedura di riperfusione e di effettuarla molto rapidamente , quella che fa la differenza piuttosto che il tipo di procedura scelta. In realtà abbiamo assistito nell’ultimo decennio a un viraggio dalle procedure farmacologiche a quelle meccaniche, senza che tuttavia si sia incrementato il numero di soggetti riperfusi, per cui oggi, circa due terzi dei soggetti con SCA non ricevono alcun trattamento riperfusivo. E questo è molto grave perché come si evidenzia nel recente Registro piemontese dell’IMA (2008) il principale predittore indipendente di mortalità è rappresentato proprio dall’assenza di trattamento riperfusivo. Ma ritorniamo alle fasi precoci dell’IMA. E non possiamo al riguardo non riferirci proprio alla fase preospedaliera. Essa è sicuramente il tempo più delicata, lungo il percorso della SCA. La raccolta di varie osservazioni in merito ha segnalato : a) che tra tutti pazienti deceduti prima di ottenere un ricovero ospedaliero, ben il 60 % muore per cause cardiovascolari; b) in Italia su 120.000 pz con SCA STEMI/anno, solo 90.000 giungono in vita in PS, mentre altri 30.000 muoiono prima di ricevere un soccorso adeguato. E se osserviamo, soprattutto negli ultimi anni, una certa consapevolezza dei pazienti circa la necessità di rivolgersi tempestivamente verso una struttura di emergenza , non è cambiato significativamente il tempo fra contatto del paziente col sanitario e inizio della procedura di riperfusione
E a questo punto la domanda diventa assolutamente scontata: nei tempi ottimali di 1, max 2 ore è più facile effettuare una trombolisi farmacologica o una pPCI ? La risposta ci viene da alcune osservazioni italiane e internazionali: in Veneto solo il 30 % dei pazienti trasferiti per SCA STEMI ha usufruito di una pPCI nei tempi canonici di 90’ ( e resta il dubbio che si sia inteso il tempo realmente speso come quello necessario ad arrivare all’Emodinamica e non al gonfi aggio del pallone); in Piemonte il dato è ancora più disarmante : nessun paziente. Ecco allora spiegata la riscoperta della trombolisi, soprattutto nel suo utilizzo preospedaliero. In Francia, sempre il fast-MI ha evidenziato:
Anche in Italia la pratica di eseguire trombolisi sul luogo dell’evento, assume una dimensione crescente e i dati fin qui raccolti sono estremamente significativi in merito. Al riguardo un’esperienza piuttosto ampia è quella di S.Severo pubblicata nel 2008
Anche nella nostra realtà dell’ ex ASL Av/1, un territorio enorme per superficie, da 4 anni abbiamo iniziato, in collaborazione con il 118 l’esperienza del trattamento trombolitico precoce preospedaliero, grazie alla disponibilità di un sistema di tele cardiologia con trasmissione dell’ECG alla nostra UTIC. I dati raccolti negli anni 2007/2008 sono i seguenti:
Ma l’esecuzione della trombolisi può limitare il successivo ricorso ad una PCI a breve scadenza ? Lo studio TRANSFER – AMI ha valutato proprio questo aspetto, separando i pazienti trombo lisati in due gruppi , quello che esegue comunque una PCI entro sei ore dalla trombolisi e quello che la esegue rapidamente solo in caso di fallimento della trombolisi ovvero dopo 24 ore. I due gruppi presentavano mortalità ospedaliera identica (3,6 contro 3,7 %) e solo per l’endpoint combinato (morte, reinfarto, ischemia refrattaria, scompenso e shock) i risultati sono più favorevoli per la pPCI immediata a prescindere ( 10,6 5 contro 16,6 %). In ogni caso non sono emersi particolari problemi che controindichino il ricorso successivo alla PCI. Siamo comunque in attesa di uno studio, lo STREAM, su scala europea molto vasta, che risponderà con maggiore chiarezza a tali interrogativi (i dati sono attesi per il 2010) Da qui comunque appaiono certamente razionali le indicazioni delle linee guida ESC STEMI che affermano come: - per i pazienti che arrivino entro tre ore dall’esordio dei sintomi, all’osservazione, la pPCI è da preferire alla trombolisi solo se la differenza fra “door to balloon “ e “door to needle” è inferiore ai 60’. - Se tale differenza superi il mite di 60’ la pPCI va preferita solo in caso di shock, grave scompenso cardiocircolatorio o controindicazione alla trombolisi.
CONCLUSIONI La risposta alla domanda iniziale (IMA nella prima ora: trombolisi sì o no ?) riteniamo debba essere positiva. Soprattutto la trombolisi sta acquisendo un ruolo importante all’interno di un sistema integrato ospedale-territorio, che coinvolga il 118 e faccia uso della strumentazione di tele cardiologia, onde procedere nei casi possibili alla riperfusione farmacologica direttamente sul luogo dell’evento. Il vantaggio, oltre a quello della riduzione del “ritardo evitabile” è anche quello di essere eseguibile da personale senza particolari esperienze e con costi abbastanza contenuti.La trombolisi precoce altresì non esclude la possibilità di un ricorso successivo alla PCI.
BIBLIOGRAFIA
Boersma E, Maas ACP, Deckers JW, et al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996;348:771
De Luca et al: “Time delay to treatment…”……Circul. 2004; 109: 1223- 1225
Nallamothu et al. “ Time to treatment……” .N Engl J Med 2007; 357 : 1631-8
Danchin et al: « fast MI »….European Heart Journal 2008 29(23):2835-2842
Cantor et al…” TRANSFER – AMI “ - AHJ 2008; 155 (1) pp 19-25
Piancone M et al : “La trombolisi preospedaliera nel trattamento dell’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST…….- G.Ital.Card.9 (11). Bellizzi G. et al: Prehospital fibrinolysis: from the experience of Alta Irpinia to Campania region's network]- G.Ital di Cardiol. 2008 Jan 9 (1): 27
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