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LA GESTIONE FARMACOLOGICA DEL PAZIENTE CON FIBRILLAZIONE ATRIALE
Gerolamo Sibilio, Luigi Cavuto U.O. Utic Cardiologia P.O. S. Maria delle Grazie- Pozzuoli ASL Na2 Nord
Epidemiologia La fibrillazione atriale (FA) rappresenta l' aritmia più comune nella pratica clinica. La sua prevalenza aumenta con l' età:dal 3,8% nei pazienti con età maggiore di 60 anni, fino a circa il 9% nei pazienti ultraottantenni. Nel 2050 la FA sarà presente nel 2% della popolazione generale ed in proporzione maggiore in quella anziana. La FA è spesso associata a patologie cardiovascolari:tale coesistenza determina una prognosi peggiore.
Terapia antiaritmica Gli obiettivi del trattamento farmacologico della FA sono rappresentati dalla riduzione del rischio tromboembolico (oggetto di un' altra relazione) e dal controllo della sintomatologia clinica. La riduzione dei sintomi si ottiene con il controllo della frequenza ventricolare e/o con il ripristino ed il mantenimento del ritmo sinusale. Non sembra al momento esserci una chiara superiorità tra le due differenti strategie terapeutiche (controllo della frequenza versus controllo del ritmo). La strategia globale di trattamento deve essere differenziata per ogni paziente (“tailored therapy”), tenendo conto della sintomatologia determinata dallo scarso controllo della frequenza cardiaca, dalla perdita della sincronia AV o della contrazione atriale, e tenendo conto dei sintomi secondari agli effetti collaterali dei farmaci (rischio proaritmico). Le strategie farmacologiche per la cardioversione della FA sono raccomandate dalle linee-guida dell' AHA/ACC/ESC del 2006 (Guidelines for the Management of Patient with Atrial Fibrillation).Tra gli agenti farmacologici di “provata efficacia”per il trattamento della FA, fino a 7 giorni dalla sua comparsa, sono raccomandati (Classe I; Livello di Evidenza A) la dofetilide (orale), l' ibutilide (e.v.),il propafenone (orale ed e.v.),la flecainide (orale ed e.v.). L' amiodarone (orale ed e.v.) ha una Classe di raccomandazione IIa con un livello di Evidenza A. Se la FA è di durata > 7 giorni, i farmaci consigliati per cardioversione farmacologica sono:la dofetilide (Classe I; Livello di Evidenza A); l' ibutilide e l' amiodarone ( Classe IIa; Livello di Evidenza A).Tutti gli altri antiaritmici non sono raccomandati (Classe IIb e III). Per quanto concerne il trattamento farmacologico, mirato al controllo della frequenza cardiaca dei pazienti con FA, senza evidenza di via accessoria, in un setting acuto, sono consigliati:beta bloccanti, quali l' esmololo,il propranololo ed il metoprololo (Classe I; Livello di Evidenza C) e calcioantagonisti, quali verapamil e diltiazem (Classe I; Livello di Evidenza B). Se è presente una via accessoria è utilizzabile l' amiodarone (Classe IIa; Livello di Evidenza C). Il controllo della frequenza cardiaca dei pazienti con scompenso cardiaco, senza via accessoria, deve essere effettuato con digossina (Classe I; Livello di Evidenza B) o con amiodarone (Classe Iia;Livello di Evidenza C). In un setting non acuto il trattamento farmacologico a lungo termine, per ridurre la frequenza cardiaca, deve essere effettuato con beta bloccanti e calcio antagonisti; mentre nei pazienti con scompenso cardiaco, senza via accessoria,va utilizzata solo la digitale (l' amiodarone ha una Classe di raccomandazione IIb con un Livello di Evidenza C).
Terapia non antiaritmica La FA determina di per se' modifiche strutturali ed elettrofisiologiche degli atri, che determinano l' innesco ed il perpetuarsi della FA (“Atrial fibrillation begets atrial fibrillation”). Alcuni farmaci (ACE-I; ARBs; statine; Omega3; spirolonattone; pirfenidone) hanno dimostrato efficacia antiaritmica, in modelli animali, riducendo la fibrosi atriale. Pertanto è stata proposto, da alcuni autori, l' utilizzo di tali farmaci come ”upstream therapy” per prevenire il rimodellamento strutturale ed elettrico dell' atrio. L' analisi retrospettiva di molti studi controllati (SOLVD,TRACE,LIFE VALHEFT,VALUE,LIFE,MADRID) ha evidenziato una riduzione degli episodi di FA nei pazienti in trattamento con ACE-I ed ARBs. Tuttavia il GISSI AF -uno studio multicentrico, prospettico e randomizzato,disegnato per valutare l' effetto del valsartan sulla prevenzione della ricorrenza di FA- non ha confermato le suddette evidenze. Nel GISSI AF non si è riscontrata alcuna differenza, nell' endpoint primario (tempo alla prima recidiva di FA), tra il trattamento farmacologico con valsartan e quello con placebo; né vi era alcuna differenza tra le ospedalizzazioni cardiovascolari e quelle per tutte le cause (endpoint secondari) nei due bracci esaminati.
Proiezioni future I nuovi farmaci antiaritmici, oggetto di studio, si possono dividere in: 1) Agenti che “rallentano la ripolarizzazione dell' atrio” (Vernakalant;Xend0101); 2) Agenti che sono analoghi modificati di tradizionali antiaritmici (Dronedarone;celivarone;ATI- 2042); 3) Agenti che agiscono con meccanismo non tradizionale (antagonismo degli stretch receptors; blocco dello scambio Na-Ca; inibizione del canale lento del Na; modulazione delle gap junnctions ). Nelle prospettive future, un ruolo importante sarà affidato alla terapia genica.
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