ESPERIENZE DI COUNSELING

NELLO SCOMPENSO CARDIACO

 

Angela Beatrice Scardovi

UOC Cardiologia Ospedale S. Spirito- Roma

 

Lo scompenso cardiaco e’ una patologia cronica che comporta una percentuale di riospedalizzazioni dopo il ricovero per instabilizazione che supera il 40% nei sei mesi dopo la dimissione. Questo fenomeno provoca  un importante assorbimento di risorse e un deterioramento della qualita’ della vita del paziente e dei suoi familiari.Oltre la meta’ dei ricoveri  ripetuti sono dovuti a mancata aderenza alla terapia e a scarso autocontrollo da  parte del paziente stesso di alcuni semplici parametri ( peso corporeo, introito di liquidi, misure dietetiche ) . Una delle ragioni principali e’ la mancata  realizzazione , durante e dopo la fase di ricovero , di un adeguato programma di educazione sanitaria da parte del personale medico e paramedico.

Studi pubblicati negli ultimi anni hanno suggerito che un percorso comprendente un approccio multidisciplinare  mirato anche a modificare lo stile di vita e a migliorare l’aderenza alla terapia puo’  ridurre il tasso di riospedalizzazioni di oltre il 50% . I dati relativi  agli studi pubblicati sull’argomento hanno dimostrato che un supporto educazionale fornito al paziente e condotto da operatori esperti riesce a migliorare  la compliance alla terapia e in ultima analisi a migliorare la prognosi.

Le linee guida per lo scompenso cardiaco focalizzano la loro attenzione sul trattamento farmacologico  ma, benche’ sottolineino l’importanza dell’autocontrollo da parte del paziente di certi aspetti della malattia e del ruolo del supporto educazionale, non forniscono indicazioni precise circa il tipo  di counseling da adottare. Vari studi hanno dimostrato i benefici ottenibili tramite programmi di educazione sanitaria condotti da personale specializzato iniziati gia’ durante la fase di ricovero e proseguiti con modalita’ diverse durante la fase cronica del follow-  up ambulatoriale.

Esistono diversi  approcci per affrontare  la prevenzione delle recidive. Spesso il medico, in particolare in ambulatorio,  adotta un comportamento sbagliato  spaventando  il paziente sul rischio di ricadute (la “ spada di Damocle “), colpevolizzandolo  se non riesce a smettere di fumare  o a modificare lo stile di vita e sgridandolo se non riesce modificare le abitudini alimentari.

Allora  cosa possiamo fare per migliorare l’aderenza alla terapia e favorire e mantenere le modifiche dello stile di vita dopo un episodio di scompenso acuto?

E’ dimostrato che quando la terapia comportamentale o cognitivo-comportamentale viene associata a programmi dietetici, insieme all’esercizio fisico, aiuta ulteriormente a perdere peso e a mantenere nel tempo i risultati . Altro aspetto di fondamentale importanza e’ il riconoscimento sistematico di fattori di rischio psicosociali quali depressione, ostilità e stress cronico, che si è rivelato fondamentale in quanto tali fattori sono in grado di condizionare il rischio di eventi in maniera indipendente dall’effetto del trattamento.

Una possibile strategia alternativa e’ rappresentata dal  colloquio motivazionale breve  che e’ un metodo di lavoro centrato sulla persona, orientato  per accrescere le motivazioni personali al cambiamento attraverso l’esplorazione e la risoluzione delle ambivalenze comportamentali e deve essere condotto   adattandosi alla capacità/ possibilità della persona e al suo linguaggio .

 Secondo l’impostazione di Rollnick  il colloquio di stile motivazionale in ambito sanitario si svolge secondo tre fasi: 1) stabilire un buon rapporto – individuare l’area problematica; 2) valutare la motivazione al cambiamento in quell’area; 3  ) intervenire, tenendo conto del profilo motivazionale del paziente.

Comunque , al di la’ dell’intervento da parte dello psicologo , il cardiologo e , soprattutto l’infermiere specializzato nell’assistenza al paziente con scompenso cardiaco, hanno un ruolo decisivo nella gestione del counseling i cui obiettivi sono d’ informare il paziente sulla  natura della malattia, sul rapporto tra terapia farmacologia, stile di vita  e andamento della patologia , sul riconoscimento precoce dei segni e dei sintomi d’instabilizzazione e sul come e dove ottenere adeguata assistenza. Come dimostrato il counseling ha un impatto diverso sulla prognosi se iniziato durante il periodo di ricovero quando il paziente e’ piu’ fragile ma anche piu’ ricettivo nei riguardi delle indicazioni che gli vengono fornite. In una recente pubblicazione di Gheorghiade,  riguardante lo scompenso cardiaco acuto,  viene  sottolineata l’importanza,  per mantenere la stabilita’ clinica durante la fase cronica di malattia, di coinvolgere nella gestione del problema non solo il paziente ma anche i suoi familiari gia’ al momento della dimissione fornendo istruzioni dettagliate e chiare  riguardanti il controllo del peso corporeo , la puntualita’ e la precisione nell’assumere la terapia , i recapiti telefonici del centro di riferimento e gli appuntamenti relativi alla fase di  follow-up ambulatoriale.

Queste indicazioni sono scaturite dalle evidenze scientifiche relative a vari studi.

Krumholtz ha dimostrato , tramite un trial nel quale 88 pazienti con scompenso cardiaco venivano randomizzati a seguire un tipo di follow – up tradizionale oppure un percorso che comprendeva un supporto educazionale intenso e ben strutturato, che il gruppo dei soggetti che avevano ricevuto il programma educazionale  presentava un tasso di  riospedalizzazione inferiore del 39%  ad un anno rispetto agli altri con significativa riduzione anche  della spesa sanitaria.

Koelling ha randomizzato 223 pazienti,  in fase di dimissione dopo uno episodio di scompenso cardiaco acuto,  a ricevere un tipo di trattamento convenzionale oppure a essere sottoposti a un colloquio individuale di educazione sanitaria di un ‘ ora con un infermiere specializzato. Quest’ultimo programma prevedeva  poi  un contatto telefonico tra l’ infermiere e il paziente a 30, 90 e 180 giorni dalla dimissione finalizzato a rafforzare le indicazioni gia’ date durante il ricovero. Anche questo tipo di gestione pagava con una riduzione significativa  del tasso di riospedalizzazione e dei costi .

Sull’ onda dell’interesse suscitato dagli studi citati, da circa due anni presso la divisione di cardiologia  dell’Ospedale S. Spirito e’ iniziato un programma di counseling basato su una strategia infermieristica che prevede l’inizio dell’ educazione  del paziente e dei familiari sul problema

 “ scompenso cardiaco “  gia’ durante la fase di ricovero. Il programma e’ composto da tre fasi.

La fase 1 riguarda l’ addestramento del  personale infermieristico da parte del medico e

dell’infermiere dedicato tramite lezioni e dispense.

La fase 2, operativa,  e’ rappresentata dall’incontro tra l’  infermiere formato con il paziente e , possibilmente con i suoi familiari, durante la degenza quando  la fase critica e’ stata superata  

( generalmente durante il periodo di ricovero in terapia sub- intensiva ). Durante l’incontro l’infermiere distribuisce gli opuscoli informativi relativamente allo scompenso cardiaco e alla correzione dei comuni fattori di rischio spiegando cosa e’ lo scompenso cardiaco, quali sono i sintomi, le complicanze e le modalita’ per prevenire le instabilizzazioni e rallentare la progressione della malattia, educando il paziente  relativamente al problema dell’autogestione della terapia diuretica  (concetto di  “ flessibilita’ del diuretico “ ).

La terza  fase  prevede un  incontro con il paziente  il pomeriggio prima  o il giorno stesso della dimissione nel corso del quale si  legge insieme  la lettera di dimissione, si  forniscono suggerimenti in grado di migliorare la compliance alla terapia prescritta, e s’ illustra il calendario degli appuntamenti per il follow - up ambulatoriale , comunicando i  contatti telefonici del  personale di riferimento.

Per concludere possiamo affermare che  il  counseling è un processo relazionale che coinvolge un operatore e una persona che sente il bisogno di essere aiutata a esplorare il proprio problema di salute , a comprenderlo meglio e risolverlo in modo efficace, a prendere una decisione o ad accettare una nuova situazione. L'intervento si fonda sull'ascolto e il supporto ed è caratterizzato dall'utilizzo, da parte dell'operatore, di qualità personali, di conoscenze specifiche, nonchè di abilità e strategie comunicative e relazionali finalizzate all'attivazione e alla riorganizzazione delle risorse personali dell'individuo al fine di rendere possibili scelte e cambiamenti in situazioni percepite come difficili dalla persona stessa. Il counseling nell’ ambito dello scompenso cardiaco  trova numerose applicazioni: nell'accoglienza dei pazienti, nell'ascolto attivo  dei loro bisogni e preoccupazioni, nella loro educazione a comportamenti tesi a preservare  la stabilita’ clinica, nell'aiutare una persona ad accettare e mantenere uno stile di vita sano, nel supporto durante il  percorso di malattia  per convincere ad accettare la situazione e  il  trattamento sanitario, nel sostegno ai familiari . Vari sono  i professionisti della salute che debbono contribuire a questo programma: il  medico di famiglia, il cardiologo , il geriatra, lo psicologo, il fisioterapista, i

familiari ma soprattutto l’infermiere che, se adeguatamente formato e coinvolto,   puo’ ottenere ottimi risultati gia’ durante la fase di ricovero poiche’ e’ lui che  per primo si prende cura dell’assistenza fisica del paziente, ne riceve le confidenze e i timori e appare come una figura piu’ familiare rispetto al medico stesso.

 

BIBLIOGRAFIA

 

            4) Krumholhollz HM  et al Randomized Trial of an Education and Support

                 Intervention to Prevent Readmission of Patients With Heart Failure .  

                 J Am Coll Cardiol 2002;39:83–9.

              5)Koelling TM et al Discharge Education Improves Clinical Outcomes in