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Quando e perché l’occlusione PERCUTANEA dell’auricola sinistra
Gennaro Santoro “Diagnostica ed interventistica CV” – Dipartimento del Cuore e dei Vasi – AOU- CareggiFirenze
Lo stroke è la terza causa di morte dopo le malattie cardiache ed il cancro, ed è la prima causa di inabilità. Secondo l’organizzazione mondiale della sanità nel 2001 circa 20 milioni di persone hanno avuto uno stroke e per questo 5 milioni sono deceduti. Il 20% degli stroke embolici sono di origine cardiaca e nel 50% dei casi ciò è dovuto a fibrillazione atriale (FA) non valvolare. Nei pazienti con FA la mortalità per stroke è più elevata che nei pazienti in ritmo sinusale (33% vs 20%) ed anche la morbilità intesa come disabilità è più elevata e di grado maggiore. Si definiscono pazienti ( in FA non valvolare) ad alto rischio per stroke quelli con età > di 75 anni,quelli con precedente stroke o embolia sistemica, pazienti con storia di ipertensione, pazienti con scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sinistra, oppure pazienti in cui sono presenti almeno due delle seguenti caratteristiche cliniche: diabete, coronaropatia con FE conservata , età compresa fra i 65 e i 75 anni. Il rischio di stroke è simile fra i pazienti con FA stabile e quelli con FA intermittente. Il trattamento di scelta nei pazienti ad alto rischio è la terapia con anticoagulanti orali (ACO). Ma nella pratica clinica solo il 45-55% dei pazienti ad alto rischio fanno trattamento adeguato e particolarmente nelle fasce di età superiore agli 80 anni. Ciò sembra essere dovuto alla difficile gestione della terapia ACO, alla ristretta finestra terapeutica di tale farmaco ed al rifiuto del paziente ad eseguire tale trattamento. Inoltre circa il 30% dei pazienti con più di 75 anni hanno controindicazione al trattamento ACO. Lo stroke ischemico o emorragico nei pazienti in terapia ACO è legato a valori di INR fuori range terapeutico specialmente nei pazienti anziani. È inoltre noto che il rischio emorragico correlato alla terapia ACO cresce con l’età, il numero dei farmaci che il paziente assume e spesso nell’ultraottante il rischio cardioembolico elevato si associa a rischio emorragico elevato. Sappiamo da studi ecocardiografici, autoptici, e chirurgici che nei pazienti con FA non valvolare la localizzazione della trombosi intracardiaca è nel 90% dei casi a livello dell’auricola sinistra, ed inoltre la chiusura completa o la rimozione dell’appendice auricolare riduce la frequenza di stroke nei pazienti sottoposti a sostituzione valvolare o MAZE. Ciò premesso la chiusura percutanea dell’auricola sinistra può essere proposta ai pazienti con FA ed alto rischio di stroke : quando esista controindicazione all’ACO, o il paziente abbia avuto sanguinamenti maggiori correlati alla terapia ACO, o che sia difficile o impossibile mantenere in range terapeutico il paziente, o che quest’ultimo non sia compliante. La chiusura percutanea dell’auricola si esegue impiantando per via transettale a livello dell’appendice auricolare un device occlusore dotato di uncini di aggancio in modo da ottenere una completa embolizzazione della camera cardiaca. Nel Registro PLAATO l’occlusione dell’auricola sinistra nei pazienti con alto rischio di sanguinamento o controindicazione alla terapia ACO e con Chads score medio di 3 si ottenne una riduzione del rischio calcolato del 72%. Recentemente sono stati resi noti i risultati del trial randomizzato PROTECT-AF (pazienti in FA stabili randomizzati a terapia ACO versus chiusura percutanea dell’auricola sinistra) che ha mostrato non inferiorità del device nel prevenire lo stroke ischemico e una minor incidenza di stroke emorragico (end point of efficacy). Esistono attualmente in commercio per uso clinico due tipi di devices (Watchman e ACP) con caratteristiche molto differenti ed attualmente in Italia viene commercializzato solo l’ACP. L’intervento si esegue per via percutanea con cateterismo transattale e sotto guida radiologica e ecocardiografica, richiede esperienza nel trattamento delle cardiopatie strutturale e necessita di una curva di apprendimento di almeno 25 impianti. Si può ipotizzare che tale procedura si possa diffondere anche rapidamente vista la numerosità dei pazienti che non vengono trattate con terapia ACO per controindicazione o scarsa compliante alla terapia o l’alto rischio di sanguinamenti correlato all’ACO. Quali pazienti trattare?
» Cerebrovascular or other Hemorrhagic tendency, » Active ulceration, » Overt bleeding of gastrointestinal, genitourinary or respiratory tracts, » Severe hypertension, » Severe kidney or liver insufficiency, » Allergy to anticoagulation therapy, » Dementia, Alcoholism, Psychiatric disorders (e.g. schizophrenia), » High risk of falling, » Poor compliance, Inability to achieve or maintain a therapeutic INR, » Inability to continue with anticoagulation therapy due to drug or food interaction
4. Non valvular AF and DES 5. Post percutaneous Ablazion 6. Post percutaneous mitral commissurotomy
Bibliografia
1. Classification of subtipe of acute ischemic stroke: definitions for use in a multicenter trial. Stroke,1993; 24; 35-41. 2. Epidemiology of ischemic stroke subtipes according to TOAST criteriaIncience,reccurrence and log term survival in ischemic stroke subtipes: a population based study; P L Kolominsky-rabas,M Weber,Ogefeller,Bneunderfer,Pheuscmann. Stroke, december 2001.
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