Il cuore oggi e domani 2009

PROBLEMATICHE ATTUALI PER LA PATENTE DI GUIDA

NEL PORTATORE DI PACEMAKER E

DEFIBRILLATORE AUTOMATICO (ICD)

Maurizio Santomauro, Carlo Duilio, Livio Benedetto Tecchia,

*Carla Riganti, Paolo Di Mauro, Gennaro Iapicca, Pasquale Abete,

Giusto Gerundo, Carmine Liguori, Massimo Chiariello

Dipartimento Universitario di Medicina Clinica, Scienze Cardiovascolari e Immunologiche, Università degli studi Federico II, Napoli.

* AOU Federico II, Direzione Sanitaria, Napoli

Introduzione

L'automobile ha progressivamente acquisito un valore sociale crescente, fino a rappresentare oggi un mezzo indispensabile per la mobilità di persone e cose e

una prerogativa fondamentale della libertà individuale. Si calcola che una persona, non professionalmente coinvolta nei trasporti, trascorra alla guida dell'auto almeno 250 ore all'anno.1 Non autorizzare quindi la guida è una decisione che limita fortemente l'autonomia della persona. La legge deve tenere conto di questo fatto, confrontandolo con il rischio potenziale di provocare un incidente da parte del soggetto in causa.

Lo scopo del presente lavoro è offrire alle componenti mediche deputate alla concessione o al rinnovo del-l'idoneità alla guida dell'automobile alcuni elementi di

valutazione, condivisi a livello internazionale, che dovranno essere considerati al momento di emettere il giudizio di idoneità o meno.

La concessione dell´idoneità alla guida per i portatori di PM e ICD è un problema che sempre più frequentemente si pone all´attenzione dei medici ed in particolare degli specialisti cardiologi.

Il compito del cardiologo è quello di fornire un parere tenendo conto di:

-Rischi relativi al paziente, ai passeggeri trasportati ed agli altri utenti della strada

-Recupero psico-fisico di un paziente (il portatore di ICD) che presenta una qualità della vita spesso già alterata

PORTATORI DI PACEMAKER

Nei pazienti portatori di pacemaker (PM) permanente, la patologia bradiaritmica sottostante può considerarsi corretta stabilmente dopo l´impianto. Quindi la problematica dell´idoneità alla guida per questi pazienti si pone solo nei riguardi del corretto funzionamento dello stimolatore e dello stato di carica della batteria. La fase più delicata per questi pazienti è durante i primi giorni dall´impianto quando maggiore è la probabilità di dislocazione dei cateteri, oppure in cui si possono avere modificazioni della soglia di stimolazione. Il problema si pone specialmente per i soggetti cosiddetti "PM dipendenti", dove qualche cautela va mantenuta nella fase post impianto prima di rimandare il paziente alle normali abitudini di vita. Se ai controlli eseguiti presso il centro di cardiostimolazione non si evidenziano anomalie di funzionamento del dispositivo, il paziente stimolato può ritenersi a minimo rischio di eventi lipotimici. Problemi tecnici dovuti al cattivo funzionamento o ad esaurimento delle batterie sono con i moderni PM scomparsi. Sono pertanto da considerare eccezionali i pazienti che possono incorrere in problemi di idoneità alla guida dopo l´applicazione dell´elettrostimolatore. L'idoneità alla guida per questi pazienti dipende esclusivamente dal corretto funzionamento

dello stimolatore, dall'integrità degli elettrodi e dallo stato di carica della batteria. Le probabilità di avaria del pacemaker e/o degli elettrodi è valutabile attorno all'1% per anno, per cui il rischio di inabilità durante la guida per questo motivo è estremamente basso.3,4 Esiste una fase di maggior rischio rappresentata dai primi giorni dopo l'impianto, quando la possibilità di disclocazione degli elettrocateteri è più elevata.5 L'orientamento attuale di dimettere precocemente dall'ospedale il paziente, entro 12-24 ore dall'impianto, impone la raccomandazione di non guidare l'automobile fino

al primo controllo clinico strumentale che mediamente avviene dopo 8-10 giorni e coincide spesso con la rimozione dei punti di sutura. Questa precauzione risulta ancor più valida per i pazienti pacemaker-dipendenti nei quali la sopravvivenza

e lo stato di benessere dipendono direttamente dal buon funzionamento dell'apparecchio. Meno limitativo è l'atteggiamento del medico in occasione della sostituzione del generatore, dove la ripresa della guida è condizionata esclusivamente dall'intervento chirurgico recente. Per quanto riguarda la verifica del corretto funzionamento

del sistema di stimolazione, la valutazione della soglia di stimolazione e dello stato di carica della batteria è compito del Centro di Cardiostimolazione che ha in controllo il paziente. Il medesimo Centro ha l'obbligo di predisporre il calendario dei controlli periodici sulla base dello stato clinico del paziente, della tipologia del sistema stimolante e dell'anzianità di esercizio del sistema stesso. Alcune problematiche possono emergere per i pazienti sottoposti a impianto di pacemaker per bradi-aritmie sintomatiche complicate da tachiaritmie sopra-ventricolari parossistiche o per sincope neuromediata

e/o ipersensibilità senocarotidea. Nel primo caso, la possibilità sufficientemente elevata6

che la tachiaritmia sopraventricolare possa indurre sincope o presincope durante la guida rappresenta un problema che deve essere indagato e valutato indipendentemente

dalla presenza del pacemaker. Nel secondo caso, la presenza di una componente

vasodepressiva può vanificare l'effetto del pacemaker e produrre ugualmente la sincope o la presincope. A completamento di quanto esposto, va riferito che la Società Europea di Cardiologia, l'American Heart Association e la North American Society of Pacing and

Electrophysiology hanno pubblicato una serie di raccomandazioni in merito7,8 che possono essere di aiuto alla Commissioni Mediche per esprimere un giudizio motivato,

vantaggioso per il paziente e sicuro per la società:

1. Nessuna limitazione per i pazienti non pacemakerdipendenti

trattati per bradiaritmie sintomatiche.

2. Inabilità assoluta alla guida di veicoli privati per una settimana dopo l'impianto e di quattro settimane se si tratta di veicoli commerciali, per i pazienti pacemaker-dipendenti trattati per bradiaritmie sintomatiche. Per questi pazienti è necessaria la dimostrazione del corretto funzionamento del sistema di stimolazione e di un margine di sicurezza

corrispondente a tre volte la soglia di stimolazione. Al punto 2 potrebbe essere aggiunta la preferenza per una stimolazione bipolare meno sensibile alle interferenze

esterne (elettromagnetiche e/o miopotenziali). La durata della concessione o del rinnovo, fatte salve le condizioni ai punti 1 e 2, non dovrebbe essere

condizionata dalla presenza dello stimolatore.

PORTATORI DI ICD

Il defibrillatore automatico impiantabile (ICD) è l´ unica terapia efficace per interrompere le aritmie ventricolari e prevenire la morte improvvisa. Nonostante la sua efficacia, è sempre molto difficile identificare il momento adatto per consentire al paziente di riprendere la guida di un´ autoveicolo. I pazienti portatori di ICD possono occasionalmente andare incontro a sintomi severi oppure collassi emodinamici prima dell´interruzione dell´aritmia. I sintomi precedenti all´intervento del defibrillatore sono legati alla tolleranza emodinamica dell´aritmia che a sua volta è legata alla frequenza e alla durata dell´aritmia stessa e alla preesistente funzione miocardia. E´ molto difficile poter fare una stima predittiva della ricorrenza dell´aritmia, della sua frequenza o del momento di insorgenza. In conclusione la scarica del defibrillatore può provocare disorientamento, timore e far "sobbalzare" il paziente, tutte condizioni che possono provocare la perdita di controllo dell´auto anche in mancanza dei sintomi dovuti all´aritmia.

Sintomi e Aritmie prima della terapia

La maggior parte dei rapporti sulla ricorrenza degli episodi di TV/FV nei pazienti portatori di ICD è basata prettamente sullo sviluppo di una sintomatologia prima dello shock elettrico. È , comunque, ben documentato che in genere i sintomi non sono un attendibile indicatore del tipo di aritmia che necessita un intervento dell´ICD, anche se una marcata sintomatologia è spesso associata a aritmie ventricolari sostenute. Invece è molto bassa l´incidenza della sincope prima dell´intervento dell´ICD. Kou e coll. hanno documentato una incidenza di meno del 10%. Molti pazienti con esperienze di aritmie ventricolari sostenute prima dello shock del defibrillatore hanno riscontrato pochi o nessun sintomo.La disponibilità di informazioni diagnostiche nella forma di intervalli RR e elettrocardiogrammi registrati può senza dubbio migliorare la capacità di identificare la frequenza di aritmie ventricolari ricorrenti in pazienti con ICD. L´informazione derivata dagli elettrocardiogrammi registrati suggerisce che in assenza di sintomi severi, approssimativamente il 25% degli episodi di aritmie trattati con la terapia del defibrillatore sono dovute a tachicardie sopraventricolari. Inoltre , approssimativamente il 40% dei pazienti con ICD hanno esperienze di scariche di ICD in assenza di sintomi severi per un ritmo di origine non ventricolare.

Predittori di ricorrenza di aritmia dopo impianto

L´attuale incidenza di ICD shocks varia alquanto da studio a studio ed è influenzata soprattutto dalla popolazione studiata che riceve l´ ICD. Comunque, l´ incidenza attuale di shock del defibrillatore negli ultimi 5 anni che sono stati ritenuti appropriati (documentati elettrocardiograficamente come VT o preceduti da sintomi severi) sono compresi tipicamente in un range tra il 60% e 70%. Fattori documentati come indipendentemente associati alla scarica dell´ ICD dopo l´ impianto includono la frazione di eiezione del ventricolo sinistro, l´inducibilità di TV rapide e polimorfe o fibrillazione, la terapia con amiodarone e l´ arresto cardiaco. I pazienti con depressa funzione ventricolare sinistra sembra che abbiano una attuale incidenza della prima scarica dell´ICD che è almeno due o tre volte più alta rispetto ai pazienti con normale funzione del ventricolo sinistro. Altri fattori che possono essere associati con la frequenza e il tempo di scarica dell´ ICD includono le patologie a carico delle arterie coronarie, i disturbi elettrici primari,i bypass delle arterie coronarie e la terapia con beta bloccanti.Fattori non associati con il tempo di scarica dell´ICD includono l´età del paziente e il sesso.

Dispositivi di terapia-seriale negli ICD: Implicazioni per la guida

L´utilizzo di dispositivi di terapie- seriali per il controllo delle aritmie ventricolari pericolose per la sopravvivenza ha esteso la possibilità di utilizzare il trattamento ICD per una minore gamma di frequenza di TV ed ha eliminato gli shock dati in assenza di sintomi per molti pazienti con aritmie ventricolari. L´efficacia della stimolazione antitachicardica è stata ben documentata nei pazienti con TV sostenuta e può inoltre essere utile per pazienti selezionati con un arresto cardiaco e TV sostenuta inducibile. Un aspetto negativo connesso all´uso di dispositivi di terapie- seriali è l´incrementato funzionamento dell´ICD nella frazione di pazienti con pochi o assenti sintomi legati agli episodi di TV. Questa terapia può ora essere usata anche in pazienti con più frequenti episodi di TV, che aumentano la possibilità che il paziente avvertirà un episodio che è accelerato e associato con disfunzione emodinamica. Una durata potenzialmente più lunga degli episodi di TV richiede il rilascio di terapie seriali efficaci e, nei pazienti con dispositivi di terapie-seriali vi possono essere possibili accelerazioni dell´aritmia in seguito alla stimolazione antitachicardica. Inoltre , TV con frequenza minore che si sovrappongono con tachicardie sopraventricolari possono potenzialmente scatenare TV emodinamicamente scarsamente tollerate. Così, sebbene le terapie seriali prevengono gli shock in molti pazienti che ricevono un ICD per TV, esse possono in realtà aumentare i rischi che si possono avere durante la guida in pazienti selezionati con dispositivi ICD.

Utilizzo di Farmaci Antiaritmici o Terapia Ablativa Aggiuntivi

L´utilizzo di terapie aggiuntive quali farmaci antiaritmici o terapia ablativa può risultare vantaggioso nel diminuire la frequenza di episodi di aritmia e di shock sintomatici dell´ICD. I farmaci antiaritmici possono prevenire gli episodi di TV, rallentare la frequenza della tachicardia e renderla più probabilmente tollerabile emodinamicamente e sensibile al sterminamento mediante stimolazione. Farmaci selezionati possono. ridurre l´energia richiesta per la defibrillazione e prevenire tachicardie sopraventricolari che possono scatenare inappropriate terapie dell´ICD. L´utilizzo di farmaci antiaritmici, comunque, deve essere affrontato con cautela. Effetti proaritmici possono risultare in una aumentata frequenza di aritmie che possono essere meno sensibile alla terapia con ICD e possono aumentare il fabbisogno di energia per la defibrillazione. Il rallentamento della frequenza di TV può esitare in una sovrapposizione col ritmo sopraventricolare durante sforzo o attività fisica.

L´ablazione trans-catetere può assicurare il controllo dell´aritmia senza rischi proaritmici. Studi preliminari in pazienti altamente selezionati hanno suggerito una possibile percentuale di successi come indicato dalla non indicibilità di TV e dal controllo a breve termine dell´aritmia in più del 75% dei pazienti con TV sostenuta che si erano sottoposti ad ablazione trans-catetere. Così, la terapia ablativa trans-catetere può far ben sperare in pazienti selezionati con patologia coronarica che hanno frequenti o incessanti episodi di TV prima o dopo una terapia ICD pianificata.

Disposizioni di legge

Italia

Art. 320 del Regolamento di esecuzione e di attuazione del Codice della strada:

Affezioni cardiovascolari

La patente di guida non deve essere rilasciata né confermata ai candidati o conducenti colpiti da un'affezione cardiovascolare ritenuta incompatibile con la sicurezza della guida. Nei casi dubbi. ovvero quando trattasi di affezioni cardiovascolari corrette da apposite protesi, il giudizio di idoneità verrà espresso dalla commissione medica locale che potrà avvalersi della consulenza di uno specialista appartenente alle strutture pubbliche. La commissione medica locale terrà nel debito conto i rischi o pericoli addizionali connessi con la guida di veicoli conducibili con le patenti delle categorie C, D, E. B.

Comunità Europea

In base alle raccomandazioni del European Working Group on Cardiac Pacing,si possono definire tre categorie:

 Classe I : pazienti con impianto profilattico che non hanno nessuna restrizione. La presenza di aritmie del tutto asintomatiche non impongono alcuna restrizione.

 Classe II : pazienti con restrizioni temporanee. Una sospensione temporanea va raccomandata per 6 mesi dopo un impianto. Se durante questo periodo non si osservano erogazioni di shock, il paziente va considerato a basso rischio e il permesso alla guida può essere concesso. Se, al contrario, si documenta la erogazione di shock, in qualunque condizione, con o senza sincope, il permesso di guida va revocato per altri 6 mesi di osservazione.

 Classe III : pazienti con sospensione permanente della patente.

Pazienti con patente di tipo commerciale oppure sintomatici per ricorrenza di sintomi correlati a TV/FV.

Conclusioni

I pazienti con tachicardie ventricolari (TV) ben tollerate hanno, come iniziale terapia, un programma antitachicardico implementato nel dispositivo impiantato che è in grado di interrompere l´evento aritmico che , in caso di recidiva e/o accelerazione, può essere interrotto mediante erogazione di shock endocardici.

Al contrario, i pazienti che hanno episodi di TV molto rapide e/o fibrillazione ventricolare e sincope, hanno sin dall´inizio, terapie con erogazione automatica di shock. L´erogazione di shock è molto precoce ma non tanto da evitare iniziali sintomi da ipoperfusione cerebrale come la sincope e la perdita di coscienza. I sintomi sono correlati anche alla gravità della malattia cardiaca sottostante, essendo le tachicardie idiopatiche meglio tollerate che non quelle in cuori con funzione sistolica già compromessa di base.

Pertanto è fondamentale stabilire nel singolo paziente non solo la gravità e la ricorrenza dell´aritmia, ma anche il rischio di sincope correlato all´aritmia stessa.

Per i pazienti che guidano dopo l´impianto di un ICD, i farmaci o la terapia ablativa possono essere presi in considerazione per prevenire frequenti recidive. Episodi di tachicardia sopraventricolare possono essere aggressivamente trattati mediante appropriate programmazioni e farmaci o mediante terapia ablativa. L´affidabilità della programmazione della terapia del defibrillatore e/o di terapie preventive o curative dovrebbero essere valutate non solo nel laboratorio di elettrofisiologia prima della dimissione dall´ospedale ma anche durante un ben definito periodo di follow-up clinico (Tabella 1). Questo periodo di follo-up terrà conto di fattori quali la presenza e la frequenza di aritmie clinicamente evidenti, la funzione ventricolare sinistra, l´utilizzo di farmaci e/o terapie ablative aggiuntivi e le risposte osservate al momento dello studio elettrofisiologico. Riguardo alla durata del periodo di osservazione ed ai criteri per la riammissione alla guida vi sono parerei discordanti: Larsen ed altri suggeriscono che i pazienti senza episodi di aritmia per una durata di 6 mesi cadano in gruppo di rischio sufficientemente basso da permettere la ripresa della guida.Alcuni autori propongono una sospensione di 12 mesi. Se durante questo periodo gli episodi aritmici non destabilizzano il paziente, questi può essere considerato a basso rischio e può essergli concesso il permesso alla guida per un anno. Al contrario, i pazienti con sincope correlata alle aritmie ventricolari e con shock frequenti vanno considerati non idonei alla guida. In conclusione, non è l´impianto dell´ICD che condiziona l´abilità alla guida, al contrario, sono le condizioni cliniche che determinano il profilo del rischio.

OBBLIGO DELLE CINTURE DI SICUREZZA

Premesso che è stato pubblicato sulla Gazzetta ufficiale n. 87 del 13 aprile 2006 il decreto legislativo n. 150 del 13 marzo 2006 con il quale viene data attuazione alla

direttiva europea 2003/20/CE. L´obbligo delle cinture di sicurezza scatta anche per alcune categorie di veicoli e di utenti finora escluse: autisti di taxi e auto a noleggio all´interno dei centri abitati, i conducenti di autocarri di peso superiore a 3,5 t e i passeggeri, i conducenti di autobus di peso superiore a 5 t e i passeggeri. Più in generale si può affermare che ogni volta che si occupa un posto su un veicolo dotato di cinture di sicurezza, diventa obbligatorio per tutti - conducente e passeggeri - farne uso.

Il decreto che modifica alcuni articoli del Codice della strada, in particolare l'art. 172

(Uso delle cinture di sicurezza e dei sistemi di ritenuta per bambini), introduce nuovi obblighi e modalità per il trasporto dei bambini in auto.

E' stato rivisto anche l´elenco dei soggetti esenti dall'obbligo delle cinture di sicurezza, tra questi rimangono:

1. gli appartenenti alle forze di polizia e ai corpi di polizia municipale e

provinciale in servizio di emergenza;

2. i conducenti e gli addetti dei veicoli del servizio antincendio e sanitario in

caso di intervento di emergenza; gli appartenenti alle forze armate nell'espletamento di attività istituzionali nelle situazioni di emergenza;

3. i passeggeri dei veicoli M2 ed M3 autorizzati al trasporto di passeggeri in

piedi ed adibiti al trasporto locale e che circolano in zona urbana;

4. le persone che, sulla base di certificazioni sanitarie, risultano affette da

patologie particolari o presentano condizioni fisiche che costituiscono

controindicazione specifica all'uso dei dispositivi di ritenuta.;

5. le donne in stato di gravidanza sulla base della certificazione rilasciata dal

ginecologo curante che comprovi condizioni di rischio particolari conseguenti

all'uso delle cinture di sicurezza.

I pazienti portatori di pacemaker e defibrillatori (ICD) in alcune circostanze possono rientrare nella categoria n 3 prevista dalla nuova Tabella del 2006. Va precisato pero' che non tutte le persone con un pacemaker o un defibrillatore hanno la necessità dell'esonero. Infatti solo in casi specifici, nei quali la tasca del dispositivo si viene a trovare proprio sotto la cintura di sicurezza ( pettorale sinistra, sottoclavicolare) e si dovesse trattare di soggetti molto magri e con estroflessione del dispositivo, l'utilizzo della cintura potrebbe portare come conseguenza dolore e decubito del dispositivo. Pertanto in questi casi, valutati di volta in volta dal Centro di Cardiostimolazione, è possibile richiedere un certificato medico che ne attesti la oggettiva necessità di esonero. In questi casi andrà esibito alle Forze dell'Ordine sia il Cartellino Europeo che dimostra l'effettivo intervento subito con tutti i dati del paziente, sia il certificato medico che ne esonera l'uso. Ovviamente l'esoneo non è valido se lo stesso paziente si trova nell'autoveicolo in qualità di soggetto trasportato e pertanto non suscettibile di particolari traumi sulla tasca di alloggiamento del dispositivo poiche' si viene normalmente a trovare con le cinture di sicurezza posizionate controlateralmente al dispositivo.

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