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Il rischio tromboembolico nella Fibrillazione Atriale: dalla stratificazione del rischio alla terapia
Raffaele Rotunno, U-O- UTIC-Cardiologia Ospedale di Roccadaspide
La FA è un rilevante fattore di rischio indipendente di stroke ischemico; in ciascuna fascia di età, difatti, incrementa tale rischio di 4-5 volte ( 1); in media nei pazienti senza malattia valvolare e con FA l’incidenza di stroke ischemico è di circa 4.5% per anno ( 2); comunque, in quelli con età inferiore a 65 anni senza alcun altro fattore predittivo ( lone atrial fibrillation ) il rischio annuale di stroke è solo dell’1.0%. Lo stroke ischemico in corso di FA rappresenta di solito il risultato di un embolia cardiogena, che con maggior probabilità si realizza con l’avanzare dell’età ed in presenza di ipertensione arteriosa e diabete mellito ( 2). Gli investigatori dello studio SPAF ( 3 ) nel 1999 a seguito dell’analisi di regressione logistica multivariata di 2012 partecipanti ai trials clinici I-III rilevarono che cinque condizioni si correlavano in maniera significativa ed indipendente ad un maggior rischio di stroke: l’ età, il sesso femminile, una storia di ipertensione arteriosa, il riscontro di una pressione arteriosa sistolica > 160 mmHg ed un precedente ictus o TIA. Nei pazienti con malattia cardiaca coronarica la comparsa di FA incrementa di molto il rischio annuale di stroke che può raggiungere l’8,2% in quelli reduci da un infarto cardiaco ( 2 ); nondimeno, in presenza delle altre condizioni di rischio sia l’angina che l’infarto miocardico non si rivelano predittori indipendenti verosimilmente a causa dell’effetto confondente dei coesistenti fattori di rischio vascolari. Nel 10% -15% dei pazienti con tireotossicosi si sviluppa FA; la rilevanza dell’aritmia è maggiore negli individui ipertiroidei con più di 60 anni; l’incidenza di stroke non sembra essere sostanzialmente differente tra i pazienti con fibrillazione atriale da ipertiroidismo e quelli con fibrillazione atriale da altra causa ( 4 ). Condizioni predisponenti allo stroke sono state individuate nei pazienti con FA mediante esame ecocardiografico di là dagli aspetti clinici predittivi suddetti. La disfunzione ventricolare sistolica del ventricolo sn moderata o severa, rilevata mediante esame ecocardiografico transtoracico B-mode nei pazienti con FA, rappresenta un predittore di stroke: in pazienti con FA a basso rischio in relazione agli aspetti clinici la presenza di una malfunzione severa del ventricolo sn incrementa in modo drammatico il rischio di sviluppare uno stroke, che può raggiungere anche il 9.3% all’anno; al contrario, il diametro dell’atrio sn, misurato mediante esame ecocardiografico M-mode, non presenta potere predittivo verso lo stroke ( 5 ). Il rilievo negli individui con FA mediante ecocardiografia transesofagea di un trombo nell’appendice atriale sn o, comunque, di un pieno ecocontrasto in atrio sn comporta un aumento della probabilità di stroke persino di quattro volte; anche il riscontro TE in aorta di placche di aspetto complesso, ovvero con spessore superiore a 4 mm mobili od ulcerate, eleva la eventualità di eventi embolici . Nel corso dell’esame ecocardiografico transesofageo è senz’altro utile misurare la velocità di flusso nell’appendice atriale sn depressa e verificare se è < 20 cm/s ai fini di una più completa comprensione del destino del paziente con FA ( 6-7 ). Sono disponibili schemi di stratificazione del rischio tromboembolico che consentono di scomporre i pazienti con FAP ad alto rischio da quelli a basso rischio. Il panel dell’Atrial Fibrillation Investigators suddivide i pazienti con FA in pazienti con un rischio elevato di sviluppare uno stroke, pari al 4.3% - 8% all’anno, e pazienti a basso rischio, pari a circa 1.0% all’anno, individuando i primi attraverso le seguenti caratteristiche: età > 65 anni, storia di stroke o TIA, di ipertensione o diabete (2 ). Gli investigatori dello SPAF individuano, invece, tre gruppi : alto, moderato e basso rischio di stroke. I pazienti ad alto rischio, che hanno una probabilità di sviluppare uno stroke pari a 5.4%-9.5% all’anno, presentano una delle seguenti condizioni: una storia di ictus o TIA , sesso femminile con età > 75 anni, una storia di ipertensione od il rilievo di una PA sistolica > 160 mm Hg in presenza di una età > 75 anni. I pazienti con storia di ipertensione o diabete con una età < 75 anni hanno una probabilità di sviluppare un ictus pari all’1.9 e 3.6 % all’anno e sono definiti a rischio moderato (3-8) Sono ritenuti pazienti a basso rischio quelli che non hanno le condizioni predisponenti suddette; questi presentano una probabilità di sviluppare un evento tromboembolico minima, pari a 0.6% e 1.6% all’anno. Lo schema CHADS2 ( Congestive Heart Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke –doubled- risk scoring system) mette insieme integrandoli elementi dei due modelli precedenti di stratificazione del rischio di stroke, AFI e SPAF. Tale schema adotta uno score di rischio, nel quale 2 punti spettano alla storia di stroke o TIA ed un punto ciascuno all’età > 75 anni, ad una storia di ipertensione, di diabete mellito, o di scompenso cardiaco congestizio (9) . Quando il CHADS2 score è uguale o superiore a 2 punti si ritiene il paziente ad ad alto rischio di stroke; quando il CHADS2 score è uguale ad 1 punto il rischio di stroke viene considerato intermedio; un basso rischio, infine, fa riferimento ad un CHADS2 score pari a 0. Tra la fine degli anni 80 e gli inizi degli anni 90 cinque studi, l’AFASAK ( 10), lo SPAF I ( 11), il BAATAF ( 12 ), il CAFA ( 13) e lo SPINAF ( 14 ), hanno dimostrato la maggior efficacia del warfarin nei confronti dell’aspirina in presenza di FA sia cronica che intermittente: nei pazienti affidati a warfarin si rilevava una riduzione del rischio relativo del 68% ( 95% IC, 50 to 79% ). Quando l’aspirina veniva confrontata con placebo, comunque si rilevava una riduzione relativa del rischio di stroke del 21% ( 15). Di recente una metanalisi ha confermato nei pazienti con FA la maggiore efficacia del warfarin verso il placebo e gli agenti antiaggreganti anche nei confronti dell’embolismo sistemico ( 16 ) oltre che dello stroke ischemico. La maggior utilità degli antagonisti orali della vitamina K ed il vantaggio pur minore dell’aspirina hanno consigliato di adottare tali farmaci nei pazienti con FA, rispettando il principio che il beneficio assoluto atteso della terapia anticoagulante sopravanzi in modo significativo l’incremento del rischio emorragico e meriti l’impegno della scoagulazione. Occorre ricordare che un drammatico incremento nel rischio di emorragia cerebrale si rileva per INR> 4 , soprattutto in pazienti anziani > 75 anni o con precedente stroke ischemico (17-18) I pazienti con uno score uguale o superiore a 2 punti secondo la classificazione CHADS2 devono far uso a tempo indefinito di un antagonista della vitamina K orale mantenendo l’INR in un range tra 2.0 e 3.0; si tratta di pazienti con FA permanente, persistente ed anche parossistica, che hanno di già subito uno stroke ischemico oppure un TIA oppure una embolia sistemica ed ancora di pazienti che presentano due o più delle seguenti condizioni di rischio: età > 75 anni, ipertensione arteriosa sistemica, diabete, severa malfunzione del ventricolo sinistro o scompenso cardiaco. I pazienti con FA permanente, persistente ed anche parossistica e rischio cardioembolico intermedio, ovvero con uno score CHADS2 uguale ad 1, possono adottare quando non vi sia un alto rischio di sanguinamento e vi siano altresì le circostanze per un buon controllo della scoagulazione la terapia con un antagonista della vitamina K orale, mantenendo l’INR in un range tra 2.0 e 3.0; in assenza di tali condizioni si può far ricorso alla terapia antiaggregante con aspirina ad una dose tra 75 e 325 mg/die; si tratta di pazienti che vedono la FA accompagnata soltanto da una delle seguenti caratteristiche: età > 75 anni, ipertensione arteriosa, diabete mellito o, infine, disfunzione sistolica del ventricolo sinistro e/o scompenso cardiaco. I pazienti con FA, che non hanno raggiunto i 75 anni e non presentano alcuna delle condizioni di rischio sopraelencate così che il loro CHADS2 score è pari a zero, sono a rischio tromboembolico così modesto da poter utilizzare soltanto dell’aspirina anche se a tempo indefinito ( 19 ). Quando nel trial SPAF l’aspirina viene utilizzata alla dose di 325 mg / die, si rilevano i maggior vantaggi di tale farmaco ( 11 ). E’ opinione, comunque, condivisa oggi che l’utilizzo più saggio dell’aspirina, che bilanci efficacia e sicurezza, sia rappresentato da una bassa dose tra 75 e 100 mg/ die. Il ricorso a tempo indefinito all’aspirina non è vantaggioso nei casi di FA parossistica, esordita a seguito di un evento intercorrente e quindi reversibile come ad esempio una broncopolmonite acuta ( 19 ).
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